Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009

1. Sledování nežádoucích událostíČAS 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK

2. Nežádoucí událost • Dříve označované „mimořádná událost“ • Dle terminologie WHO „adverse event“ • 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém • Většina pochybení je preventabilních • Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) • Nutnost zaměřit se na zlepšení systému

3. Národní systém hlášení NU • Centrální anonymizovaná databáze NU • Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO • Cíle projektu • Benchmarking (jednotná klasifikace WHO) • Vydávání nezávazných doporučení pro praxi • Pro účastníky zcela zdarma

4. benchmarking Varianta zapojení 1 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automatickypřes internet

5. benchmarking Varianta zapojení 2 Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro zdravotnické zařízení v datovém centru 3.LF UK osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automaticky přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet

6. Zapojená zdravotnická zařízení • Nemocnice Valašské Meziříčí • Vsetínská nemocnice • Nemocnice Svitavy • Dům ošetřovatelské péče - Home Care • Nemocnice Jihlava • Karvinská hornická nemocnice a.s. • Nemocnice Břeclav • Nemocnice Pelhřimov • Nemocnice Třebotov • Nemocnice Třebíč • Nemocnice Strakonice • Vojenská nemocnice Brno • Hamzova léčebna Luže - Košumberk • Nemocnice Blansko • Nemocnice Havlíčkův Brod • Ústav pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí • Nemocnice Semily

7. Událostí příštích měsíců • Nová verze • Zjednodušení hlášení • Přidané funkce • Agenda dekubitů a nosokomiálních infekcí • Seminář pro účastníky projektu 17.12. • Metodický návod pro evidenci a analýzu nežádoucích událostí • Benchmarking za 4.Q 2009

8. Události příštích let • Zaměření na prioritní typy NU • Medikační pochybení • NÚ spojené s výkonem (záměna strany/pacienta) • Nosokomiální infekce • Mezinárodní srovnávání (např.Slovinsko) • Vydávání nezávazných doporučení pro bezpečnou praxi

9. Zjištěné prioritní NÚ v následné péči (studie 2007)

10. Druhy hlášených NU

11. NU bylo možné zabránit Nevyplněno

12. Financování projektu • Provoz aplikace předplacen na 3 roky • Jednání s Ministerstvem zdravotnictví o finanční podpoře • Další rozvoj • Zapojování dalších zdravotnických zařízení • Edukaci zdravotnických pracovníků

13. Hlášení NU bez přihlášení

14. Formulář hlášení • Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek) • Minimální vyžadovaná data • Datum narození, pohlaví pacienta • Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení • Druh události dle WHO • Výsledné poškození pacienta • Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno • Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká byla provedena prevence

15. Seznam NU pro přihlášené

22. Podmínky zapojení • Přístup k internetu • Zajištění edukace vlastních zaměstnanců • Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové pracovní místo, jen oprávnění v systému) • Deklarování nepunitivního přístupu • Projekt otevřený lůžkovým zařízením všech typů • Nutné uzavření písemné smlouvy dle zákona o ochraně osobních údajů

23. Další informace Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/ E-mail kabinetu: kabinetvz@lf3.cuni.cz Demoverze: http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM