III Curso Nacional de Ventilação Mecânica

1. III Curso Nacional de Ventilação Mecânica Qual método de escolha de rastreamento microbiológico na suspeita de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica? Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto AlegreProfessor do PPG em Ciências Pneumológicas da UFRGS Professor Titular da Feevale

2. Métodos de Coleta de Secreções Respiratórias • Métodos Broncoscópicos • Escovado brônquico • Lavado broncoalveolar • Métodos Não Broncoscópicos • Aspirado endotraqueal • Coletas à cegas

3. Pneumonia Associada a VM Celularidade Fagocitose Fibras elastina Cultura Quantitativa Métodos Invasivos Métodos Não Invasivos

4. Pneumonia Associada a VM Infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéolos, fagocitose, formação de abcessos e cultura quantitativa de parênquima pulmonar ou concentração bacteriana acima de 10 4 UFC / grama de tecido pulmonar.

5. Pneumonia Associada a VM Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal

6. Pneumonia Associada a VM Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM

7. Pneumonia Associada a VM Estudos que avaliaram a presença de fibras de elastina (Cook e Mandell, 2000)

8. Pneumonia Associada a VM Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)

9. Pneumonia Associada a VM Acurácia Diagnóstica do Aspirado Endotraqueal Quantitativo comparado com diferentes métodos invasivos Chien Liang Wu et al. Quantitative Culture of ETA in the diagnosis of VAP in patients with treatment failure. Chest 2002; 122:662-668.

10. Pneumonia Associada a VM Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação

11. Pneumonia Associada a VM Confirmação bacteriológica em pacientes com suspeita clínica de PAVM

12. Pneumonia Associada a VM • - O uso excessivo de antibióticos em pacientes ventilados aumenta a mortalidade. • O uso inadequado de antibióticos em pacientes com PAV aumenta a mortalidade.

13. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ • Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas em reduzir a mortalidade, a troca de antibióticos, os dias de internação na UTI e os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM. • Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influencia nos mesmos desfechos.

14. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. • MEDLINE (desde 1966); • EMBASE (desde 1974) • LILACS (desde 1982) • Cochrane Central Resgister of Controlled Trials (CENTRAL) • Busca até abril 2007 • 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos) Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ

15. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 1. Características dos estudos incluídos a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples

16. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 2. Principais desfechos dos estudos incluídos

17. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 3. Comparação do uso de antibióticos e patógenos mais comuns isolados MRSA: Methicillin-resistant S aureus; NR: não relatado; a. Estatisticamente significativo, p<0,05; b If considered isolated organism treated with only one effective antibiotic (inadequacy) as inappropriate there are more two germs in the invasive quantitative group and one in the noninvasive qualitative group, totalizing 40/45 (88.8%) and 41/43 (95.3%), respectively, of appropriateness

18. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência do processamento das culturas na mortalidade 23,1% vs. 25,4% Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.

19. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidade 24,7% vs. 26,6%

20. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na troca de antibióticos

21. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência da maneira de processamento das culturas na troca de antibióticos

22. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. • CONCLUSÕES: • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.

23. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. • IMPLICAÇÕES NA PESQUISA: • É pouco provável que um estudo multicêntrico com uma amostragem menor do que 15000 pacientes encerre a discussão de qual o melhor método.Esta amostra seria necessária para que se demonstrasse uma redução absoluta na mortalidade ao redor de 1-2% ou de 9% no risco relativo. • Estudos futuros devem avaliar a escolha da antibioticoterapia apropriada utilizando dados locais mais do que metodologia para busca do agente infeccioso.