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SARS 的治疗

SARS 的治疗. 北京大学第一医院呼吸内科 王广发. SARS 的临床特征. 全身症状重，呼吸道症状轻 胸片重，体征轻 进展快 传染性强 病情可反复. Sequential CXR in a Patients with Biphasic Course. 4.29. 5.1. 5.6. 5.7. 5.9. 5.10. 5.16. 5.19. SARS 的病理生理学. 国家自然科学基金资助项目. 病例 5. 病例 1. 正常肺脏 , 弹力纤维. SARS 肺脏 , 弹力纤维. 病例 11 ， CD68 ， AM. 病例 3 ， CD4.

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Presentation Transcript

  1. SARS的治疗 北京大学第一医院呼吸内科 王广发

  2. SARS的临床特征 • 全身症状重，呼吸道症状轻 • 胸片重，体征轻 • 进展快 • 传染性强 • 病情可反复

  3. Sequential CXR in a Patients with Biphasic Course 4.29 5.1 5.6 5.7 5.9 5.10 5.16 5.19

  4. SARS的病理生理学 国家自然科学基金资助项目

  5. 病例5

  6. 病例1

  7. 正常肺脏,弹力纤维 SARS肺脏,弹力纤维

  8. 病例11 ，CD68，AM

  9. 病例3，CD4

  10. 正常，CD34 非SARS,CD34 SARS，CD34

  11. p值 <0.0001 p值 = 0.0074 林琴等

  12. 正常 非SARS SARS

  13. SARS水通道蛋白的表达

  14. SARS类似ARDS—病理上的证据 • 病理学的结果: 弥漫性肺泡损伤伴早期机化改变 肺泡水肿、局灶出血和肺透明膜形成 肺泡上皮细胞脱落 散在肺泡成纤维细胞灶 肺泡间隔轻度增厚 • 特殊的ARDS： SARS的肺脏病理早期游离的炎症细胞少见 未见组织坏死 而且间质和肺泡主要为AM浸润 内皮细胞的损伤可能轻

  15. 不支持中性粒细胞活化造成肺脏损伤 • 多数中性粒细胞并无明显增高 • 淋巴细胞降低 • 病理上主要为AM浸润为主 SARS≠经典的ARDS

  16. 新的疾病，新的争论 糖皮质激素治的使用？ 无创通气vs有创机械通气？ 抗生素的使用？ 抗病毒治疗？ ……

  17. 赞成 临床经验 减轻炎症反应 减轻渗出和水肿 改善临床症状 反对 SARS=ARDS GCS的不良反应 SARS=免疫抑制 第二峰的出现 GCS的使用

  18. 北京市1291例SARS临床诊断病例GCS的使用分析 国家863计划重大资助项目

  19. GCS的使用剂量分析(MP剂量) 207例未使用GCS治疗

  20. A Retrospective Study of SARS • 113 probable cases were included in the study • 48 male cases and 71 female cases • Age: from 13 to 85 yrs • <18 yrs : 3 ，18-50 yrs: 104 ，≥50 yrs:12 Peking University 1st Hospital

  21. SARS病死率的多因素COX回归分析 无基础病患者 全部患者 有基础病患者 -使用GCS -未用GCS

  22. 初始GCS剂量对病死率RR值的影响

  23. 最大GCS剂量对病死率RR值的影响

  24. GCS平均剂量对病死率RR值的影响

  25. GCS累积剂量对病死率RR值的影响

  26. 发病后GCS使用时机对病死率RR值的影响

  27. 住院后GCS使用时机对病死率RR值的影响

  28. The Causes of Death • 5 patients died in this group • Myocardial infarction: 1 • MODS:1 • Type 2 respiratory failure: 1 • Secondary pulmonary infection and type 2 respiratory failure: 2

  29. GCS治疗SARS具有一定的价值 • 适量GCS可以改善SARS患者中毒症状、减轻缺氧、提高淋巴细胞计数及T细胞亚群计数; • 防止发展为重症SARS、ARDS; • 无基础病患者使用GCS的最佳剂量可能为80—160mg/d。过大剂量GCS可能增加SARS死亡危险性; • GCS使用时间应尽可能缩短，起效后应尽快减量； • 无基础病患者使用GCS不宜迟于病程的第14天； • 有基础病患者使用GCS可能带来一定风险; • GCS使用后可以显著增高血糖、升高血压并增加感染的机会

  30. 利哉？弊哉？ GCS是一把双刃剑 A Balance Act between the Gain and the Loss

  31. When?How Much?How Long?

  32. 合理使用GCS是成功的关键 • 及时： 如果患者病情较重，满足使用指征就应该使用；

  33. 肾上腺糖皮质激素治疗 （1）适用标准：略早 • 胸片提示＞25%肺野受损或24小时内胸片进展>25%； • RR>30次/分伴氧合指数<400

  34. GCS的应用时机 • 应用过早 • 应用恰当 • 应用过晚 病情 病程

  35. 合理使用GCS是成功的关键 • 适量：根据患者病情的严重程度确定肾上腺糖皮质激素的用量 • 普通型患者可用甲基强的松龙1-4mg/kg/d，危重患者可考虑糖皮质激素冲击治疗，甲基强的松龙500-800mg/d

  36. 合理使用GCS是成功的关键 • 短期：由于SARS是一个急性传染病，应用GCS的时间不宜也不需要过长，一般以三周为限

  37. 合理使用GCS是成功的关键 • 降阶梯：由于GCS的使用时间不长，因此可以较快减量，每3天剂量减半，迅速停用GCS

  38. 合理使用GCS是成功的关键 • 个体化：GCS的使用要根据患者的年龄和基础病的情况，如果年龄大或存在糖尿病、高血压等疾病时，使用的剂量宜小；

  39. 合理使用GCS是成功的关键 • 积极防治合并症：预防为主，早期发现，及时处理，有效控制 • SARS病房的二线医师应具有非常坚实的综合内科基础

  40. 甲基强的松龙冲击治疗 • 临床、胸片或氧合恶化，出现ARDS的表现 • 持续低淋巴细胞血症 • 剂量：甲基强的松龙500-1000mg/d，Qd×3天，

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