Principes de traitement de l'alcoolodépendance

1. Principes de traitement de l'alcoolodépendance

2. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier

3. Histoire naturelle • Alcoolodépendance = • Maladie chronique, multifactorielle • Présente la vie durant • Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte • Evolue progressivement vers l'aggravation • De l'intensité de la dépendance • Des retentissements (somatiques et psychosociaux) • Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)

4. Evolution sous traitement • Accès au soin limité : < 20 % des patients +++ • Tardif :10 à 15 ans après l'installation • Souvent à l'occasion d'une "crise" • Evolution par rémissions et poussées • Résultats des prises en charge • A un an 1/3 rémission stable • 1/3 rémission instable • 1/3 rechute (consommation et problèmes liés) • A 5 ans 40% abstinence stable • 40% problématique • 20% décès • Peu de rechute après 5 ans d'abstinence

5. Objectifs des soins • Le but = bien-être • Objectif alcoologique • Revenir au contrôle de la consommation • Abstinence très souvent nécessaire si dépendance • Objectif général • Améliorer ou maintenir • Le fonctionnement personnel social familial • La qualité de vie

6. Attitude du soignant : capitale +++ • Empathie : écoute amicale, positive, compréhensive • Déculpabiliser le patient • Encourager, valoriser le patient • Lui donner de la considération • Ne pas se confronter • Ne pas juger • Ne pas moraliser

7. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier

8. Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Multidisciplinaire Mise en place alliance thérapeutique Education thérapeutique Intervention thérapeutique brève ou conseil simple chez les non dépendants Suivi ambulatoire (CSAPA) Travail en réseau Sevrage simple et complexe (cures) Conférences consensus HAS Méthodes ECN

9. Traiter les conséquences somatiques Entraîner un mieux être physique Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

10. Troubles co-occurrents psychiatriques Trouble anxieux Trouble de l'humeur dépression bipolarité Trouble de la personnalité Psychose attention ne pas confondre troubles indépendants troubles induits par l'alcool Pas d'antidépresseur avant 2 à 4 semaines de sevrage +++ Pas de benzodiazépines hors sevrage +++ Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées ECN

11. Tout intervenant écoute réflective valoriser expliquer informer conseiller Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

12. Engager une personne ambivalente dans un processus de changement Etre empathique Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions Rouler avec la résistance Augmenter la confiance Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

13. Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique Cognitivo-comportementales Corporelles Relaxation sophrologie etc Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

14. Education thérapeutique Groupes de parole Thérapies cognitivo comportementales en groupe Beaucoup utilisé en alcoologie Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

15. La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient L'informer Lui redonner sa place La soutenir En respectant le secret médical dû au patient Thérapie familiale Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

16. Logement Travail Revenus Prise en charge Assurances ALD liste "troubles addictifs graves" Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

17. 25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool, beaucoup un tabagisme, quelques uns une toxicomanie Importance des interventions thérapeutiques brèves pour les non dépendants repérage Abord et conseils Et de l'orientation dans le soin pour les dépendants Rôle des équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie Aider les soignants Intervenir auprès des patients Dans la plupart des hôpitaux ayant un SAU A appeler au SAU et dans les services Rennes : 83704 Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipesde liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

18. Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées ECN

19. Sevrage (1) • = Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool • Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu • Il convient de • prévenir les accidents de sevrage ++++ • Crise d'épilepsie • Delirium Tremens • assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcool • établir un projet de soin (autant que possible)

20. Sevrage (2) • Technique: prévention des accidents de sevrage +++: • Benzodiazépines per os • demi-vie longue • A doses dégressives ++++ • Sur une semaine ++++ 10 jours maximum • Diazepam 5 ou 10 mg • 6cp le premier jour, diminuer de 1 cp par jour • Ou à la demande selon les symptômes de sevrage (grille CIWA, score de Cushman) • Thiamine (vit B1) 500 mg par jour per os ou IV ++++ • PAS DE GLUCOSE CHEZ UN CONSOMMATEUR EXCESSIF SANS VIT B1 PAR VOIE PARENTERALE • Hydratation per os : 3 litres par 24h (eau jus de fruit) mais attention à l'excès • neuroleptiques ou carbamates non indiqués • conférence de consensus HAS

21. Cas particuliers • Sevrage et cirrhose • Distinguer cirrhose compensée et décompensée +++ • ascite et/ou TP<50% • Cirrhose décompensée • Benzodiazépines déclenchent encéphalopathie hépatique (toutes, y compris oxazepam) • Mais accident de sevrage rare • PAS DE BZP EN SYSTEMATIQUE • en si besoin avec réévaluation après chaque prise • Pas d'hyperhydratation! • Sevrage et insuffisance respiratoire chronique • Idem cirrhose décompensée

22. Sevrage (3) • Ambulatoire • A privilégier • Contre-indications • Pathologie somatique sévère • Syndrome de sevrage physique sévère • Antécédents d'accidents de sevrage • Isolement social ou SDF • Hospitalier • Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire • 8 jours

23. Le sevrage en urgence • A l'occasion d'une incarcération • d'une maladie • d'une hospitalisation programmée ou non (SAU+++) • Risque +++ d'accident de sevrage • Dépistage systématique par l'interrogatoire au SAU/le dossier informatique • consommation à risque ? (poser systématiquement la question) • dépendance physique (boire le matin pour éviter les tremblements ?) • antécédents d'accidents de sevrage • En profiter pour initier une prise en charge (appel aux EHLSA)

24. Traitement des accidents de sevrage • Vitamine B1 parentérale avant toute administration de glucosé • 500 mg IV par jour plus polyvitamines IV • Benzodiazépines IV jusqu'à sédation (diazepam 10 mg IV toutes les heures) antidote (flumazenil) à disposition • En Unité de Soins Intensif (si possible) • Hydratation abondante par voie IV (glucosé, ions en fonction du iono) • Surveillance constantes vitales horaires initialement, ionogramme tous les jours • Patch de nicotine ECN

25. Addictolytiques acamprosate naltrexone maintien de l'abstinence après un sevrage Antabuse Disulfiram maintien de l'abstinence après un sevrage Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

26. Associations de malades alcooliques AA Alcool Assistance - Croix d'or Amis de la santé Santé de la Famille Vie libre Etc +++ Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

27. Tabagisme Double sevrage simultané Ou séquentiel Cannabis Benzodiazépines Pas de double sevrage simultané +++ Opiacés Substitution à équilibrer d'abord Autres… y compris sans produit (jeu) Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

28. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier

29. Lieux de soins • Ambulatoire ou résidentiel ? • S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle • Permet d'expérimenter les situations à risque • Libéraux dont médecins généralistes ++ • Structures • CSAPA Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie • CMP Centre Médico Psychologique • Consultations hospitalières

30. Lieux de soins • Ambulatoire ou résidentiel ? • Sevrages complexes, centres de cure ou de post-cure • Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs" • dure de 15 jours à 3 mois • A l'abri de l'alcool = récupération cognitive • Hors du contexte habituel socio-familial • Problème de la sortie • Entre: les hôpitaux de jour

31. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier ECN

32. RESIDENTIEL MG CSAPA sevrage hospitalier cure post-cure AMBULATOIRE addictologues psychiatres assistantes sociales psychothérapeutes associations d'entraide Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie Hôpitaux de jour

33. Travail en réseau • Réseau informel • Ressources nécessaires • Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire • CSAPA, CMP, consultations hospitalières… • Une équipe sociale • CDAS, mairie… • Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS) • Sevrage hospitalier simple • Une association d'entraide • Carnet d'adresses • www.drogues.gouv.fr • Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinaires • Réseau Ville Hôpital Alcool 35 • 02 23 200 900

34. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier

35. www.drogues.gouv.fr • Adresses utiles • http://www.cfes.sante.fr/ • Livrets patients guide de prise en charge • http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm • Manuels de prise en charge (en anglais) • http://www.has-sante.fr/ • Conférences de consensus • http://www.entretienmotivationnel.org • Bibliographie et formation

36. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier

37. Bilan initial • Diagnostic de mode d'alcoolisation = usage à risque? Nocif? Dépendance ? • Histoire de l'alcoolisation • Parcours de soin antérieur • Contexte et sévérité des consommations (seul ou en groupe? A visée festive ou auto thérapeutique ? • Dépendance physique ? • Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent • (risque suicidaire +++) • Contexte familial, social, professionnel et judiciaire • Retentissement somatique • Autres addictions • Motivations ECN

38. Stades de motivation de Prochaska • Pré-contemplation contemplation préparation rechute action maintien résolution

39. Prise en charge par palier • On commence par le plus simple • retour à une consommation maitrisée • Sevrage ambulatoire… • On complète si échec ou rechute • Sevrage simple hospitalier • Sevrage complexe etc • Adapté à l'état du patient • Ex: troubles neurocognitifs = temps prolongé de mise à l'abri

40. En conclusion • Maladie fréquente • Prise en charge longue et complexe • Des résultats variables • Mais très gratifiants quand positifs