Principes du traitement chirurgical d’un anévrysme thoraco-abdominal de type 4

1. Principes du traitement chirurgical d’un anévrysme thoraco-abdominal de type 4 Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire d'ile de France 2009

2. Expérience personnelle 1er aide opérateur ou 2e aide

3. Techniques possibles • Chirurgie : • A ciel ouvert (« gold standard ») • Techniques hybrides: « debranching » • Cœlioscopie • Traitement endovasculaire: endoprothèses branchées

4. Indications • Symptomatique • Diamètre ≥ 55-60mm au niveau cœliaque ou 50mm au niveau sous rénal • Évolution rapide • Anévrysme saccifome • Étiologies infectieuses, inflammatoires

5. Bilan préopératoire • Morphologique: • AngioTDM: aorte thoracique, distance collet sup – tronc cœliaque, artères viscérales (sténoses?, anévrysme?) • Repérage scannographique de l'artère d'ADAMKIEWICZ ou Artériographie médullaire selon les équipes • Opérabilité: • doppler TSA, • Doppler membre inf • Echo cardiaque, test d'effort, coronarographie • fonction rénale • EFR • ,, • ,,

6. Chirurgie: Rappels anatomiques • Fascia pré-rénal et retro-rénal • Piliers du diaphragme • Plexus cœliaque • Veine rénale G • Tronc veineux réno-azygo-lombaire • Uretère G Qui croisent l’aorte

7. Voie d’abord de choix • Rétro-péritonéale gauche • Rétro-rénale • Par lombotomie G • ou thoraco-phréno-lombotomie si besoin • Laparotomie médiane xypho-pubienne si lésions distales des artères viscérales (rénale D, AMS distale, artère hépatique) avec rotation médioviscérale complète

8. Lombotomie gauche • Installation: • Décubitus latéral D, billot transversal • Hanches horizontalisées • 11e cote (ou 10e), bord G du gd droit • 11e cote réséquée • Décollement péritoine (début en arrière) • Voie rétro rénal • Extension: Sup: thorax (thoraco-phrénotomie) Inf: section gd droit (axe iliaque D) ou vers le bas (axe iliaque G)

9. Thoraco-phréno-lombotomie • Décubitus latéral • Lombotomie sur la 10e cote • Ou espace supérieur • Phrénotomie périphérique ou radiaire

10. Thoraco-phréno-lombotomie • Exposition de: • Aorte thoracique basse • Aorte cœliaque • Aorte sous rénale • Artère rénale G • Iliaques primitives

11. Voie rétro-rénale • Artère iliaque primitive G • Uretère G • Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl • Tronc veineux réno-azygo-lombaire • Plexus cœliaque • Ligament arqué et pilier G du diaphragme • (veine rénale G retro-aortique) • Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD, artères iliaques

12. Technique • Contrôle de l ’aorte coeliaque (pilier G du diaphragme) • Contrôle de l’artère rénale G (attention veine rénale G) • Contrôle externe de artères digestives • Si difficile, contrôle endo-aortique (sonde de Fogarty) • Contrôle de l’iliaque primitive G puis de la D (+/- nécessité ligature de l’artère mésentérique inf) • Contrôle endo-aortique de l’artère rénale D

13. Mise à plat greffe intra anévrysmale • Crawford 1974 pour les ATA • Clampage aortique simple • Rapidité requise (ischémie rénale et digestive) • Stabilité hémodynamique peropératoire requise (risque médullaire) • Pas de perfusion distale

14. Technique • Héparinisation générale: 0,5 mg/kg • Clampage progressif aorte cœliaque puis ARG, et iliaque G • Ouverture longitudinale de l’anévrisme, puis oblique 1-2 cm en arrière de l'ARG • Évacuation thrombus à la curette • Fogarty: TC, AMS, ARD, IPD • Ligature des ostia lombaires (sauf lombaires hautes et intercostales basses, risque médullaire) • Prothèse Dacron découpée en biseau • Anastomosée à la palette viscérale • (parfois anastomose aortique proximale et viscérales séparées si grande distance collet sup- tronc cœliaque)

15. Anastomose proximale Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993

16. Techniques • Revascularisation séparée de l'artère rénale G • Souvent nécessaire (si éloignée du reste de la palette viscérale ou sténose) • Directe (collerette aortique) • Ou indirecte ( en cas de sténose) • Anastomosée sur le flanc G de la prothèse • Reperfusion des artères viscérales par declampage dans la prothèse • Réalisation de l'anastomose distale termino-terminale (aorto-aortique ou aoroi-biiliaque)

17. Anastomose distale Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993

18. Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)

19. Protection rénale? • Insuffisance rénale aiguë post op: 0-22 % selon les séries • si geste complexe, • Si durée clampage > 30min • Si insuffisance rénale pré-op • 300cc de Ringer Lactate à 4°c pendant 5 min • Hémodynamique postopératoire stable avec PAmoy > 70mm Hg • ,,

20. Technique • Pas de drainage de LCR (bonne hémodynamique, conservation lombaire haute et intercostales) paraplégie: 0-6% selon les séries • Pas de perfusion distale • Pas de perfusion viscérale par CEC si geste rapide • Cependant certaine équipes préconisent la même prise en charge que les autres ATA

21. DEBRANCHING • Revascularisation extra-anatomique (rétrograde) • Par voie trans péritonéale médiane • Des artères viscérales (TC, AMS, ARD, ARG) • Puis couverture de l'anévrysme par endoprothèse • Peu décrit pour les ATA4, surtout types 1, 2, 3 Hybridprocedures in the treatment of thoracoabdominalaorticaneurysms: a systematicreview. Bakoyiannis C et al. J EndovascTher. 2009 Aug;16(4):443-50. Review

22. DEBRANCHING • Iliaques primitives doivent êtres sans de lésions sténosantes • ne doivent pas êtres couvertes par l'endoprothèse • Revascularisation possible à partir de l'aorte thoracique descendante ou des iliaque externes • BONNE INDICATION: Antécédent de prothèse sous rénale (Bon site donneur pour pontage viscérale et bonne « landing » zone): Quinones-Baldrich et al Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach. J Vasc Surg 1999;30:555-60

23. DEBRANCHING • Voie transpéritoneale médiane • Exposition aorte abdo, iliaques, TC, AMS et 2 rénales • Héparinisation générale • Clampage des iliaques et clampage séquentiel des artères viscérales • Prothèse bifurquée anastomosée sur tube aortique ou sur artères iliaques primitives • Puis 2 pontages partant des 2 branches (ou 2e prothèse bifurquée sur la 2e iliaque)

24. DEBRANCHING • Pontage sur TC tunnelisé en retropéritoneal et prépancréatique, anastomose termino-lateral sur artère hépatique commune • Pontage sur AMS de bonne longueur en forme de « C » • Pontage sur la rénale droite a partir de l'iliaque primitive droite • Pontage sur la rénale gauche à partir de l'iliaque primitive gauche • Ligature des artères natives proche de l'aorte • Couverture des pontages par fermeture du retropéritoine et éventuelle épiploplastie • Couverture de l'anévrysme par endoprothèse par voie femorale

25. DEBRANCHING Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)

26. Vascular Surgery European Manual of Medicine K. Balzer, et al., (Springer, 2007) Exemple d'un ATA3 DEBRANCHING

27. Perspectives RK. Greenberg, Cleveland Clinic Foundation, USA

28. Bibliographie • Crawford ES. Thoraco-abdominal and abdominal aortic aneurysms involving renal, superior mesenteric, celiac arteries. Ann Surg. 1974 May;179(5):763-72 • Crawford ES, Crawford JL et al (1986) Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 3(3):389–404 • Thoracoabdominal aneurysm repair: hybrid versus open repair. Patel R, Conrad MF, Paruchuri V, Kwolek CJ, Chung TK, Cambria RP. J Vasc Surg. 2009 Jul;50(1):15-22 • Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience in 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993;17:357-70. • Flye MW, Choi ET, Sanchez LA, Curci JA, Thompson RW, Rubin BG, et al. Retrograde visceral vessel revascularization followed by endovascular aneurysm exclusion as an alternative to open surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004;39:454-8. • Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2007 Feb;83(2):S862-4 • Bakoyiannis C, Hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic review. J Endovasc Ther. 2009 Aug;16(4):443-50. • Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993 • Vascular Surgery [European Manual of Medicine] - K. Balzer, et al., (Springer, 2007) • Coggia M, Total videoscopic treatment of a type IV thoracoabdominal aneurysm. J Vasc Surg. 2005 Jan;41(1):141-5