1 / 55

N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas

N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas. doc. Edmundas Kaduševičius Lietuvos s veikatos m oksl ų u niversitetas Te orinės ir klinikinės farmakologijos katedra. Skausmo paplitimas ir žala visuomenei

lanai
Download Presentation

N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas doc. Edmundas Kaduševičius Lietuvos sveikatos mokslųuniversitetas Teorinės ir klinikinės farmakologijos katedra

  2. Skausmo paplitimas ir žala visuomenei • Įvertinus 46000 imties iš 15 ES šalių tyrimo duomenis, 20% gyventojų kenčia lėtinį skausmą • 50% gyventojų patiriančių LS pablogėja darbas • 80% gyventojų besiskundžiančių LS serga kitomis ligomis • 40-50% iš jų serga depresija Breivik H., 2006, Tunks E., 2008, Gatchell R., 2007

  3. Ūminio ir lėtinio skausmo gydymo skirtumai • Daugeliu atvejų, LS priežastis nėra gerai žinoma, sunkiai diagnozuojama bei susijusi su ligonio psichikos sutrikimu, todėl analgetinio gydymo rezultatai blogesni • LS gydymas nėra nukreiptas į priežastį, todėl gydymą nutraukus, dauguma atvejų skausmas atsinaujina • Ūminio skausmo priežastis lengviau diagnozuojama, dažniausiai būna trauma ir skausmą malšinančio gydymo rezultatai geresni Wallace, Clauw DJ., 2005

  4. NVNU vartojimo dažnumas • 25% Kanados populiacijos vartojo NVNU trumpą gydymo kursą • 4% vartojo ilgą (≥6 mėn) gydymo kursą Bernard L & all., 2006.

  5. NVNU vartojimas • Ypač daug šių vaistų suvartoja vyresnio amžiaus žmonės. Tarp vyresnių nei 65 metai žmonių, patekusių į ligoninę, 20 proc. ligonių vartojo NVNU Bruks P.M., 1998

  6. NVNU klasifikacija pagal cheminę struktūrą • Enolinės r. dariniai (Oksikamai) • Piroxicam • Meloxicam • Tenoxicam • Droxicam • Lornoxicam • Isoxicam • Fenamininės r. dariniai (Fenamatai) • Mefenamic acid • Meclofenamic acid • Flufenamic acid • Tolfenamic acid • Selektyvūs COX-2 inhibitoriai (Koksibai) • Celecoxib • Rofecoxib • Valdecoxib • Parecoxib • Lumiracoxib • Etoricoxib • Firocoxib • Sulfonanilidai • Nimesulid • Kiti • Likofelone • Salicilatai • Aspirin (acetylsalicylic acid) • Diflunisal • Salsalate • Propioninės r. dariniai • Ibuprofen • Naproxen • Fenoprofen • Ketoprofen • Flurbiprofen • Oxaprozin • Loxoprofen • Acetinės r. dariniai • Indomethacin • Sulindac • Etodolac • Ketorolac • Diclofenac • Nabumetone

  7. NVNU efektyviau slopina • Su uždegimu/trauma susijusį skausmą • Skausmą, kurio patogenezėje vyrauja E/F klasės prostaglandinai • Pooperacins • Raumenų skeletinis • Galvos • Dismenorėjinis skausmą

  8. NVNU efektyvumas slopinant raumenų skeletinį skausmą • Efektyviai malšina skausmą, bet neturi poveikio grįžimui į darbą ar perėjimui į lėtinį procesą. Skirtingi NVNU skausmą malšina iš esmės vienodai efektyviai. • 15 RKT (n-1490) efektyvumo skirtumų nesurado. Vienas RKT (n-104) nustatė, kad nedidelis funkcijos pagerėjimas buvo nimesulido grupėje palyginus su 600mg ibuprofeno, bet poveikis skausmui nesiskyrė

  9. The 2007 Oxford league table of analgesic efficacy League table of number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain

  10. Comparison of ketorolac 30 mg and metamizol 2 g A controlled, randomized, double-blind study • ketorolac 30 mg intramuscularly (IM) every 8 hours • metamizol 2 g intramuscularlyIM every 8 hours • during the first 48 postoperative hours Marin-Bertolin S. Annals of plastic surgery, 1997, vol. 38, p. 478-484

  11. Vietinio vartojimo NVNU

  12. NVNU vietinio vartojimo sąlygos • Skausmo tipas ir intensyvumas • regioninis skausmas pasiekiamoje vietoje • lengvo arba vidutinio intensyvumo • Ligonio sveikatos būklė • savigydos galimybė • nepažeistas oda • padidėjusi NR rizika (širdies kraujagyslių, GI) • padidėjusi rizika nepalankios vaistų sąveikos • Populiacijos dalis • vyresnio amžiaus ligoniai • inkstų, kepenų funkcijos nepakankamumas McCarberg, D’Arcy and RNAO, 2010

  13. Graphic representation of the results of double-blind studies of topical nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs) versus topical placebo for 1 week outcome of successful treatment Brewer AR., 2010

  14. Patient-evaluated spontaneous pain on movement after treatment with diclofenac epolamine topical patch (DETP) or placebo during the first 6 hours after first patch application in patients with painful ankle sprain Brewer AR., 2010

  15. Improvement in Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) pain and physical function scores among patients with osteoarthritis pain treated with topical ketoprofen gel, oral celecoxib, or placebo Brewer AR., 2010

  16. NVNU saugumas

  17. NVNU nepageidaujamos reakcijos • Gastropatijos • Poveikis širdies kraujagyslių sistemai • Hipererginės reakcijos • Hepatotoksinis poveikis • Inkstų pakenkimas • Fotosensibilizacija

  18. NVNUgastropatijos • NVNU sukeltos gastropatijos yra dažniausias nepageidaujamas vaisto poveikis tarp visų vartojamų vaistų grupių. • 650 000 hospitalizacijos atvejų ir 165000 mirčių per metus pasaulyje užregistruojama dėl NVNU sukeltų gastropatijų. • Šių gastropatijų diagnozavimas, prevencija ir gydymas padidina gydymo NVNU kainą net 40 proc. • NVNU sukeltų gastropatijų klinika yra labai įvairi: nuo dispepsijų iki gyvybei pavojingų nepageidaujamų poveikių: opų, perforacijų ir kraujavimų. • Nuo 1 iki 4 proc. ligonių vartojančių NVNU išsivysto pavojingi kraujavimai iš žarnyno, kurių gydymas hospitalizuojant vieną ligonį JAV kainuoja iki 15 tūkstančių dolerių Bannwarth B., 2002

  19. NVNU klasifikacija • selektyviai slopinantys ciklooksigenazę-1 (mažos aspirino dozės) • neselektyvūs ciklooksigenazės inhibitoriai, t.y. slopinantys abu fermentus beveik vienodai arba daugiau slopinantys ciklooksigenazę-1 (didžioji dauguma tradicinių NVNU - indometacinas, piroksikamas, diklofenakas, naproksenas ir kiti) • reliatyviai slopinantys ciklooksigenazę-2 (meloksikamas, etodolakas) • selektyvūs ciklooksigenazės-2 inhibitoriai (celekoksibas, rofekoksibas ir kiti) Blain H, Jouzeau J.Y., Netter P., 2000

  20. Mirtingumas dėl NVNUsukelto kraujavimo iš GI • 16500 atvejų/metus JAV • 2500 atvejų/metus UK • Lietuvoje - ? Noble S.H., 2000

  21. Comparison of GI mortality

  22. Serious Risk Associated With NSAIDs NSAID‘s: Treating osteoarthritis and pain. 2011

  23. NVNUįrodyti gastropatijų rizikos veiksniai • Amžius > 65 metai • Prieš tai buvusi opinė liga • Didelės NVNU dozės • Kelių NVNU paskyrimas • Gydymas NVNU deriniu kartu su kortikosteroidais • Trumpas gydymo kursas (< 3 mėn.) • Sisteminis susirgimas Noble S.H., 2000

  24. NVNUgalimi gastropatijų rizikos veiksniai • Reumatoidinis artritas • Moteriška lytis • Alkoholio vartojimas • Rūkymas • Helicobacter pylori infekcija Noble S.H., 2000

  25. Tradicinių NVNU gastropatijų reliatyvi rizika Ibuprofenas 1.0 Aspirinas 1.6 Diklofenakas 1.8 Sulindakas 2.1 Naproksenas 2.2 Indomethacinas2.4 Piroksikamas 3.8 Ketoprofenas 4.2 Azapropazonas9.2 Brooks M., 1998

  26. Mažų aspirino dozių rizika • Ispanijos duomenimis 1/3 visų mirčių dėl NVNU kraujavimo sudarė mirtys dėl mažų dozių aspirino vartojimo • Jeigu ligonis vartoja mažas aspirino dozes IŠL profilaktikai, reikia vengti kitų neselektyvių NVNU vartojimo

  27. Ar išsprendė gastropatijų riziką COX-II inhibitoriai?

  28. Skrandžio ir žarnyno kraujavimo rizika(tradiciniai NVNU ir Cox-II inhibitoriai)Deeks J. & all., 2006

  29. Ar išsprendė gastropatijų riziką COX-II inhibitoriai? • 10 proc. padidėjo hospitalizacijos atvejų • 41 proc. padidėjo NVNU receptų skaičius

  30. PPI Prevents Recurrent Ulcer Bleeding in NSAID Users

  31. NVNU nepageidaujamos reakcijos širdies ir kraujagyslių sistemai • Pagal Vane J.R. turi būti dinaminė pusiausvyra tarp PGI2 kiekio kraujagyslių endotelio ląstelėse ir TxA2 trombocituose, nes šios vazoaktyviosios medžiagos palaiko hemostazę. Tradiciniai NVNU daugiau slopina COX-1 negu COX-2 fermentą, todėl sumažėja trombocituose TxA2 sintezė trombocituose ir slopinama trombocitų agregacija. Naujieji NVNU COX-2 inhibitoriai labiau slopina COX-2, todėl mažėja PGI2 sintezė ir santykinai didėja TxA2 kiekis, panaikinama pusiausvyra tarp PGI2 ir TxA2 kiekio, todėl didėja trombocitų agregacija Vane J.R., 2002

  32. Rofecoxib: Cardiovascular Data APPROVe APTC Events

  33. Figure 4. APC Cancer Trial

  34. COX-2 inhibitoriai • 1988 - identifikuota Cox-I ir Cox-II • 1991 - klonuota Cox-II ir sintezuotos medžiagos DuP-697 bei NS-398 • 1998 - Celekoksibas (Celebrex) FDA apribojimai • 1999 - Rofekoksibas (Vioxx)2004 panaikinta • 2001- Valdekoksibas (Bextra)2005 panaikinta • 2002 - Parekoksibas (Dynastan) i/v 2005 FDA panaikinta • 2002 - Etorikoksibas (Arcoxia) • 2004 - Lumirakoksibas (Prexige) 2007 panaikinta TGA ir UK dėl hepatotoksinio poveikio

  35. Europos vaistų agentūros išvados dėl COX-2 inhibitorių • COX-2 inhibitorių draudžiama skirti esant nustatytai išeminei širdies ligai ir/ar smegenų kraujotakos ligai (insultui), sergantiems periferinių kraujagyslių ligomis • Pakartotinai įspėti sveikatos priežiūros specialistus atsargiai skirti COX-2 inhibitorių pacientams, kuriems yra širdies ligų rizikos veiksnių, tokių kaip hipertenzija, hiperlipidemija, diabetas ir rūkymas Pharmacon, Nr.4 (28), 2005m. rugpjūtis

  36. Europos vaistų agentūros išvados dėl COX-2 inhibitorių • Papildyti ir sustiprinti įspėjimus sveikatos priežiūros specialistams bei pacientams dėl padidėjusio jautrumo reakcijų: jos retos, bet sunkios ir kartais mirtinos. Odos reakcijos gali pasireikšti vartojant visus COX-2 inhibitorius. Gydymo pradžioje tokių reakcijų tikimybė didesnė: daugelyje atvejų reakcijos prasideda per pirmąjį mėnesį. Pacientams, kurie buvo alergiški ir kitiems vaistiniams preparatams, gresia didesnė sunkių padidėjusių jautrumo reakcijų rizika Pharmacon, Nr.4 (28), 2005m. rugpjūtis

  37. Europos vaistų agentūra papildo informaciją apie NVNU • Ketoprofeno nauda nusveria riziką, jeigu paros dozė neviršija 200mg • Ketorolako nauda nusveria riziką, jeigu gydymas taikomas pagal patvirtintas indikacijas trumpą laiką • Piroksikamas virškinamajam traktui saugumo požiūriu nėra toks palankus, kaip kiti neselektyvūs NVNU, taip pat didina riziką odos reakcijoms atsirasti • Nimesulidas – paros dozės ne didesnės kaip 200mg, gydymo trukmė kaip galima trumpesnė, ne daugiau 15 dienų, negalima skirti esant kepenų pažeidimams Farmakologinis budrumas, Nr.3 (33), 2006 m. spalis

  38. A Clinician's Guide to Balancing GI and CV Risk in 2005

  39. Use of NSAIDs by Patients With a First Episode of Congestive Heart Failure Page J., Henry D. Arch Intern Med. 2000;160:777-784.

  40. Use of NSAIDs by Patients With a First Episode of Congestive Heart Failure The relationship between consumption of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and a history of heart disease in subjects presenting with their first episode of congestive heart failure. Data refer to odds ratios (95% confidence intervals) for development of first episode of heart failure. The exposure category is use of any NSAID in the previous week Page J., Henry D. Arch Intern Med. 2000;160:777-784

  41. Relationship Between Odds of First Heart Failure and Half-life of NSAID Page J., Henry D. Arch Intern Med. 2000;160:777-784

  42. NSAIDs’and photosensitivity • Photosensitising chemicals usually have a low molecular weight (200 to 500 Daltons) and are planar, tricyclic, or polycyclic configurations, often with heteroatoms • All absorb ultraviolet (UV) and/or visible radiation • The drug classes that currently are eliciting a high level of adverse photosensitivity are the diuretic, antibacterial and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) • The photochemical mechanisms for the NSAIDs that contain the 2-aryl propionic acid group involve decarboxylation as the primary step, with subsequent free radical activity • In December 2009, after re-assessing these medicines, the French agency considered that their benefit-risk balance was no longer positive and decided to suspend the marketing authorisations of all topical medicines containing ketoprofen in France, EMA switched to Rx status Drug Safety: 2002 - Volume 25 - Issue 5 - pp 345-372

  43. The incidence of post-operative complications

  44. Analgetikų vartojimas įvairiose Europos šalyse 2005 – 2007 m.

  45. Analgetikų TOP 10 Lietuvoje

  46. Nimesulido vartojimas išaugo ir 2007 m. pasiekė 4.91 DDD/tūkstančiui gyventojų, (nimesulido DDD kaina 1.69 Lt), nors kitose ES šalyse jo vartojimas apribotas, pvz. Airijoje nimesulidas buvo pašalintas iš rinkos dėl nepageidaujamų reakcijų (hepatotoksinio poveikis). • Paracetamolis - vienas iš dažniausiai vartojamų analgetikų Danijoje (60.80 DDD/tūkstančiui gyventojų 2007m.). Lietuvoje paracetamolio buvo suvartojama mažai - 3.94 DDD/tūkstančiui gyventojų 2007 m, nors paracetamolio DDD – 0.59 Lt

  47. Multimodalinės (subalansuotos) analgezijos pranašumai (Fiksuotų dozių analgetikų deriniai) • Veikliosios medžiagos papildo viena kitos poveikį • Dozės parinktos siekiant adityvaus/sinergistinio poveikio • Efektyvumas ir saugumas įrodytas klinikiniais tyrimais • Patogesnis vartojimas ir geresnis vaisto prieinamumas • Langford M., 2007

More Related