Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

1. ¿Se deben emplear emulsiones lipídicas en el paciente crítico con hiper-trigliceridemia? Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

2. Depende !!!

3. Hipertrigliceridemia (HiperTG) • Definición • Causa

4. Hipertrigliceridemia • Definición

5. > 160 mg/dL (1.80 mmol/l) • > 250 mg/dL (2.82 mmol/l) • > 300 mg/dL (3.39 mmol/l) • > 400 mg/dL (4.50 mmol/l) • > 500 mg/dL (5.65 mmol/l) hipertrigliceridemiaAcadémica hipertrigliceridemiaCrítica • Factor de conversión • mg/dL x 0.0113 = mmol/L • mmol/L x 88.6 = mg/dL

6. HiperTGRealmenteCrítica • Pancreatitis • Neumonitis lipídica • Alteraciones neurológicas • TGs ≥ 500 mg/dl [5.65 mmol/l] Lindh: The maximum lipid elimination capacity is about 3.8 g lipid/kg per 24 h. Crit Care Med 1987

7. Hipertrigliceridemia • Causa(s)

8. Conocemos que los TG séricos proporcionan información válida sobre: • etiología y grado de la agresión • infusion de lípidos (NPT & sedación) e hidratos de carbono Thörne A, et al. Influence of trauma on plasma elimination of exogenous fat on lipoprotein lipase activity and mass. Clin Nutr 2005; 24:66-74 van Leewen HJ, et al. Lipoprotein metabolism in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31:1359-66 Moroz VV, et al. Indicators of lipid metabolism in patients in critical condition. Anesteziol Reanimatol 2001; 6:4-6

9. Agresión: etiología y grado • Infusión de lípidos (NPT & sedación) e hidratos de carbono

10. Deplección de antioxidantes Resistencia a la insulina Estrés Oxidativo Inflamación Hiperglicemia ADMA BH4 Dislipemia Disfunción endotelial

11. Esteve E, et al. Dyslipemia and inflammation: an evolutionary conserved mechanism. Clin Nutr 2005; 24:16-31

12. PLASMA:  LINOLEICO  ARAQUIDÓNICO MOVILIZACION  OXIDACION HIDRÓLISIS TG  • ACLARAMIENTO PLASMATICO TG HIPERTRIGLICERIDEMIA  ACIDOS GRASOS LIBRES  REESTERIFICACION (HIGADO)

14. García de Lorenzo A, Sánchez M, Galván B, et al: CAN THE BIOCHEMICAL MARKERS IMPROVE THE PROGNOSTIC CAPACITY OF THE ABBREVIATED BURN SEVERITY INDEX (ABSI) ON SEPSIS, IN THE CRITICALLY ILL BURNT PATIENT?. Crit Care Med 2008; 36(S): A101

15. DELAWARE score: Implicaciones Pronósticas • ALAT • PCR • Colesterol • Creatinincinasa MB • Leucocitos • Potasio • Plaquetas • Triglicéridos • Edad Stachon A, Becker A, Holland-Letz T, et al. Estimation of the mortality risk of surgical intensive care patients based on routine laboratory parameters Eur Surg Res 2008; 40:263-72

16. agresión: etiología y grado • infusión (excesiva ?) de lípidos (NPT & sedación)

17. 17.9 % en pacientes críticos con nutrición artificial

18. 26.2 %

19. ¿ Que hacer ? • Cantidad • Calidad • Concentración • Modo de aporte

20. Acción • Cantidad • Calidad • Concentración • Modo de aporte

21. La HiperTG en pacientes con NPpuede ser relativamente controlada limitando el aporte de lípidos a 30 - 50 mg/kg/h [0.7 – 1.2 g/kg/d] Miles JM, Park Y, Harris WS. Lipoprotein lipase and triglyceride-rich lipoprotein metabolism Nutr Clin Pract 2001; 16:273-9 Stapleton RD, Jones N, Heyland DK. Feeding critically ill patients: What is the optimal amount of energy? Crit Care Med 2007; 35:S435-40

22. ¿ Cuando ?

23. 1 • Reducirla velocidad de infusión (en un 20 – 50 %)si los TGs aumentan por encima de 300 mg/dl [3.4 mmol/l] • Pararla infusión si TGs > 350 mg/dl [> 4.0 mmol/l]

24. 2 • Se debe suspender la infusión de lípidos si TGs>400 mg/dl [> 4.50 mmol/l] Ortiz C, Gomez V, Seron C. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutr Hosp 2005; 20(S):13-17

25. 3 • Restringir lípidos si TG > 300-400 mg/dl • Suspender la infusión si TG > 500 mg/dl Klein CJ, Satnek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications J Am Diet Assoc 1998; 98:795-806

26. Tres autores, tres opiniones SCCM & ASPEN, ESPEN e Israeli -2009- No recomendaciones

27. Acción • Cantidad • Calidad • Concentración • Modo de aporte

28. … para minimizar el riesgo de toxicidad

29. Conclusiones: • Retirando los lípidos ricos en aceite de soja no se reduce la mortalidad, pero: • se asocia con una significactiva reducción de las infecciones en los pacientes críticos • Puede disminuir la LOS y duración de la ventilación en los pacientes traumáticos

30. & & + & &

31. La revisión de Btaiche IF & Khalidi N • no muestra mejores resultados con MCT/LCT • vs.LCT • [Martin-Peña + Hailer + Smirnotis vs. Ulrich + Nijveldt + Masclans] Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 1. Am J Health-Syst Pharma 2004; 61:1938-49

33. w-9/LCT vs. LCT/MCT los TGs son comparables y se encuentran en rangos de normalidad

34. SO vs. OO

36. + LCT + w-3

37. Pediatrics 2008; 121:e 678-86

38. LCT + w-3 vs. LCT

39. LCT/MCT/w-3 vs. LCT/MCT

40. LCT/MCT/w-3 vs. LCT/MCT

41. LCT/MCT/w-3 vs. LCT/MCT

43. LCT/MCT/w-9/w-3 vs. LCT

44. JPEN 2004; 28:142-8

45. LCT/MCT/w-9/w-3 vs. LCT

46. LCT/MCT/w-9/w-3 vs. LCT

48. LCT/MCT/w-9/w-3 vs. w-9/LCT