LE ENDOCARDITI

1. 3 aprile 2003 LE ENDOCARDITI Prof. Gian Franco Gensini Dott.ssa C.Lazzeri, Dott. R.Ripoli, Dott.ssa B. Dilaghi CORSO INTEGRATO DI SPECIALITA' MEDICO-CHIRURGICHE III

2. ELEMENTI DI ELEVATO SOSPETTO PER ENDOCARDITE BATTERICA • Elementi clinici • febbre elevata (> 38°C) • scadimento delle condizioni generale (astenia, mialgie) • soffio cardiaco di recente insorgenza • segni di embolizzazione sistemica • Elementi anamnestici • recente intervento chirurgico (soprattutto protesi valvolare) • recente intervento odontoiatrico (avulsioni, impianto) • abuso di sostanze stupefacenti • recente esami diagnostici (colonscopia) o manovre invasive • (cateterismo vescicale) soprattutto nell’anziano.

3. ELEMENTI DI MODESTO SOSPETTO PER ENDOCARDITE BATTERICA • Elementi clinici • febbre non elevata (intorno a 37°C) da alcuni giorni • buone condizioni generali • Elementi anamnestici • anamnesi negativa per pregressi interventi chirurgici • presenza di prolasso della mitrale

4. In considerazione del fatto che l’endocardite batterica è • una patologia curabile che, se non diagnosticata e curata • può portare anche a morte è importante sottolineare che, • indipendentemente dal sospetto clinico/anamnestico deve • essere ricercata (mediante emocolture seriate o ecocardio • gramma transesofageo) e soprattutto esclusa, laddove la • causa della febbre non venga rapidamente individuata. • Inoltre, qualora sia individuato un focolaio settico anche in • altra sede, la presenza di endocardite DEVE essere • esclusa, poiché può svilupparsi anche come complicanza

5. Caso Clinico 3 C.L. Donna di 52 anni • Colecistectomizzata all’età di 42 anni per calcolosi colecistica. Portatrice di anomalia congenita del bacinetto renale di dx. e di calcolosi urinaria recidivante. • Ripetuti interventi chirurgici per asportazione di calcoli dalle vie urinarie, determinanti ostruzione all’escrezione urinaria e complicanze di tipo settico, con febbre elevata (39,5°C) preceduta da brivido.

6. Anamnesi • Successivi episodi embolici a carico della gamba sn. • Comparsa di soffi cardiaci, sistolico e diastolico. • Progressivo decadimento delle condizioni generali. • All’ingresso, condizioni generali notevolmente compromesse, tachipnea, temperatura corporea 39°C.

7. Esame Obiettivo • E.O. Cuore : su tutti i focolai soffio mesosistolico irradiato ai vasi del collo, in crescendo-decrescendo a bassa frequenza e soffio olo-diastolico in decrescendo, di tipo aspirativo. • Segni di stasi polmonare.

8. Diagnostica Strumentale • All’ecocardiogramma, valvola aortica mal visualizzabile, con presenza di struttura mobile a livello del tratto di efflusso del V.S., verosimilmente espressione di vegetazione endocarditica. • Riduzione della contrattilità globale, con acinesia anteriore ed apicale su ipocinesia diffusa. • In numerose emocolture viene isolato uno stipite di Enterococco.

9. DIAGNOSI ENDOCARDITE BATTERICA

10. Terapia • Viene quindi instaurata terapia poliantibiotica che determina la scomparsa della febbre in circa 15 giorni. • Nonostante gli opportuni interventi di carattere farmacologico lo stato di compenso emodinamico si è andato progressivamente deteriorando consigliando il trasferimento della pz. presso il Reparto Cardio-chirurgico, dove è stata operata con successo di doppia sostituzione valvolare aortica e mitralica.

11. Definizione • L’Endocardite Infettiva è l’infezione dell’endotelio cardiaco; generalmente si localizza sulle superfici valvolari. • La lesione tipica è la vegetazione. • Può essere acuta( 1-2 sett) , subacuta o cronica • Può interessare una valvola nativa o una protesi valvolare.

12. Cenni Epidemiologici • Incidenza da 1,6 a 6 \100.000 persone per anno nella popolazione adulta. • Esistono “categorie a rischio”, che presentano cioè un’incidenza maggiore. Tra queste, in primis, i tossicodipendenti da droghe iniettabili ed i soggetti siero positivi. • Tra le categorie a rischio anche quella dei soggetti con protesi valvolare

13. Cenni Epidemiologici • Negli ultimi anni è diventata prevalente l’eziologia stafilococcica: in diminuzione, invece, quella streptococcica. • Sono apparsi nuovi agenti eziologici • Vi è una ridotta incidenza dei sintomi “classici” ( noduli di Osler, clubbing, splenomegalia, ..).

14. Agenti eziologici più frequenti • Streptococco • Strept.viridans ,Strep. sanguis, Strep. mitis, Strep. Oralis • Stafilococco • Staf. Aureus, Staf. epidermidis • Gram negativi • Haemophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, .. • Miceti • Candida, Aspergillus

15. ENDOCARDITE: PATOGENESI Consegue all’interazione tra: • Fattori predisponenti nell’ospite. • Circostanze che determinano una batteriemia anche transitoria. • Tropismo dell’agente infettivo per le strutture valvolari.

16. Patogenesi

17. L’OSPITE • L’età e il sesso maschile rappresentano fattori predisponenti. • I soggetti di età superiore a 65 anni presentano un’incidenza pari a circa 9 volte quella dei soggetti con età inferiore a 65 anni. • I maschi presentano infatti un’incidenza pari a circa tre volte quella della femmine (probabilmente in relazione alla maggior prevalenza dell’aorta bicuspide nel sesso maschile)

18. CLINICA • L’intervallo tra l’inizio dell’infezione e la comparsa dei primi sintomi è in genere breve (due settimane nella maggior parte dei casi); talora, però, quest’intervallo può essere dell’ordine di mesi, come nel casi di infezioni di germi poco comuni oppure nel caso di endocardite su protesi • Lasintomatologia è data da sintomi costituzionali: febbre (febbricola nella maggior parte dei casi, febbre elevata nello shock settico), anoressia, astenia, mialgia;

19. Sintomatologia clinica I sintomi sono dovuti a: • effetti “locali” da lesione/distruzione valvolare: il quadro può essere vario, dalla semplice presenza della vegetazione, alla distruzione della valvola con gravi conseguenze sul piano emodinamico • embolizzazione sistemica

20. Sintomatologia clinica • infezione metastatica : si tratta spesso di lesione di piccole dimensioni, di tipo miliare, che possono interessare qualsiasi organo (milza, osso, encefalo, meningi, pericardio) • risposta immune (anticorpi antimicrorganismo, ipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, immuno-complessi): glomeruolonefrite diffusa o focale

21. Patogenesi Ischemie Periferiche

22. PRINCIPALI SEGNI IN CORSO DI ENDOCARDITE INFETTIVA • Soffi cardiaci: possono essere indici di aggravamento di pregressi vizi cardiaci oppure di nuova comparsa • Petecchie: piccoli “spot” emorragici spesso a livello delle congiuntive, della mucosa del cavo orale, da mettere in relazione a fenomeni di microembolizzazione e ad aumentata permeabilità capillare

23. Petecchie Petecchia Sottocongiuntivale dovuta ad Endocardite

24. PRINCIPALI SEGNI IN CORSO DI ENDOCARDITE INFETTIVA • Macchie di Roth: a livello retinico, sono macchie rosse con centro chiaro, derivano da fenomeni emorragici e infiammatori • Noduli di Osler: piccoli noduli color porpora a livello della dita. Sono da ascrivere a fenomeni probabilmente di tipo embolico, patognomonici dell’endocardite • Ippocratismo digitale: sono reperti del tutto aspecifici.

25. Ischemie Periferiche

26. COMPLICANZECARDIACHE • Disfunzione valvolare o della protesi: l’insufficienza valvolare acuta che ne deriva provoca un quadro clinico di grave compromissione emodinamica • Insufficienza cardiaca: si riscontra più frequente nell’infezione della valvolare aortica, gravata da una prognosi non favorevole

27. COMPLICANZECARDIACHE • Infarto miocardico • Ascessi cardiaci: presenti nel 30% dell’endocarditi su valvola nativa e nel 50% di quelle su protesi. Spesso si complicano con • Blocco atrio-ventricolare

28. COMPLICANZE EXTRACARDIACHE • Embolie polmonari con formazione di ascessi, infarti e pleurite da endocardite su tricuspide o polmonare • Embolie sistemiche : possono decorrere in modo asintomatico (specie a livello splenico). Le localizzazioni più gravi sono quelle cerebrali

29. Ischemie Periferiche Ischemia Mesenterica

30. COMPLICANZE EXTRACARDIACHE • Aneurismi micotici:virtualmente possono colpire qualsiasi vaso, più frequentemente interessano i vasi cerebrali • Complicanze renali: il quadro più grave è rappresentato dall’insufficienza renale acuta che può richiedere anche il trattamento dialitico

31. REPERTI DI LABORATORIO • Alterazioni di tipo aspecifico: anemia normocitica e normocromica; leucocitosi (più frequente nelle forme da cocchi gram-positivi) aumento di VES, proteina C reattiva e fibrinogeno, immunocomplessi circolanti • Emocolture:sono uno dei criteri maggiori nella diagnostica, consentono di isolare il germe causale e di determinarne la sensibilità ai vari antibiotici

32. RUOLO DEGLI ESAMI STRUMENTALI • Ecocardiografia (transtoracica e/o transesofagea): rappresenta la tecnica di immagine di riferimento; • Rx torace: riveste una scarsa importanza, poichè l’ombra cardiaca può non risultare alterata dal vizio cardiaco • Tc spirale e RMN : sono essenziali nella diagnostica delle complicanze emboliche sistemiche, soprattutto cerebrali e renali

33. CRITERI “DUKE” PER LA DIAGNOSI DI ENDOCARDITE INFETTIVA Endocardite infettiva “certa” • Presenza di una vegetazione di microrganismi dimostrata istologicamente o da coltura. • Lesione anatomopatologica: presenza di vegetazioni o di ascessi intracardiaci confermati dall’istologia. • Criteri clinici, usando le specifiche definizioni della tabella successi: 2 criteri maggiori o 1 criterio maggiore e 3 minori o 5 minori.

34. Endocardite infettiva possibile • Segni indicativi di endocardite infettiva che non sono compresi tra quelli per EI sicura, ma neppure tra quelli per endocardite infettiva esclusa Endocardite infettiva eslusa • Diagnosi alternativa evidente per i segni ritenuti secondari a endocardite infettiva • Risoluzione delle manifestazioni ritenute secondarie a endocardite infettiva con terapia antibiotica < 4 giorni • Assenza di conferma anatomopatologica di endocardite infettiva o chirurgica o autoptica dopo terapia antiobiotica < 4 giorni

35. CRITERI MAGGIORI • Emocoltura positiva (isolamento di microrganismi tipo da due emocolture separate/microrganismi da emocolture persistentemente positive) • Dimostrazione dell’interessamento cardiaco: • Ecocardiogramma positivo (massa intracardiaca mobile su valvola o protesi/presenza di ascessi/nuova parziale deiscenza di protesi) • Nuova insufficienza valvolare

36. CRITERI MINORI • Predisposizione: condizioni cardiache predisponenti o tossicodipendenza; • Febbre: temperatura > 38° • Fenomeni vascolari: infarti settici polmonari, emboli di grosse arterie, aneurismi micotici; • Fenomeni immunologici: glomerulonefrite • Evidenza microbiologica: emocolture positive, ma che non rientrano nei criteri maggiori • Segni ecocardiografici indicativi, ma che non rientrano nei criteri maggiori

37. Ontogenesi della vegetazione endocarditica • L’endotelio, in condizioni fisiologiche, è una struttura non trombogenica. • Qualora, invece, sia danneggiato, è in grado di promuovere, anzi favorisce, la formazione del trombo.

38. CONDIZIONI CHE FAVORISCONO IL DANNO DELL’ENDOTELIO VALVOLARE Lesioni anatomiche (processi degenerativi, calcificazioni); Condizioni emodinamiche : • jet ad elevato flusso (da una camera a bassa ad una camera ad alta pressione): ex insufficienza mitralica/aortica) • gradiente di pressione attraverso un orifizio ristretto tra due camere: ex stenosi aortica.

39. CONDIZIONI CHE FAVORISCONO IL DANNO DELL’ENDOTELIO VALVOLARE • Si creano dunque le condizioni anatomico/emodinamiche che determinano un danno dell’endotelio valvolare. • Al danno endoteliale, segue l’adesione piastrinico e la formazione del trombo piastrinico (endocardite trombotica non batterica, , cioè sterile) • Questa lesione può essere successivamente colonizzata da microrganismi, in corso di batteriemie anche transitorie (endocardite batterica o infettiva)

40. Vegetazione

41. Vegetazione

42. PRINCIPALI CAUSE DI BATTERIEMIA • Cavo orale e apparato ORL: infezioni dentarie, manovre odontostomatologiche, intubazione orotracheale, infezioni otoiatriche • Apparato bronco-polmonare: broncoscopie, dispositivi meccanici di assistenza respiratoria • Apparato gastrointestinale: esofago-gastroduodenoscopia, colonscopia, alimentazioni parenterali • Apparato genito-urinario: cistoscopia, cateterismo uretrale e vescicale, uretrotomia, prostatectomia, emodialisi, aborto-parto

43. PRINCIPALI CAUSE DI BATTERIEMIA • Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteros, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici di assistenza circolatoria • Apparato osteo-articolare: infezioni ossee, infezioni articolari • Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari, urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica plastica • Terapie immunosoppressive: virulentazione germi saprotifi e funghi

44. COLONIZZAZIONE DELLE VEGETAZIONI STERILI • A livello valvolare, i germi presentano il massimo addensamento nella zona “ a bassa pressione” • Alcuni germi, quali gli streptococchi e gli stafilocchi coagulasi coagulasi-negativi, sono difficilmente aggredibili da i macrofagi, grazie alla presenza di una componente polisaccardica di parete

45. Terapia • Utilizzare un antibiotico battericida • Se possibile basare la terapia su l’antibiogramma. • La via di somministrazione è parenterale (IV), è una patologia che si tratta in ambito ospedaliero. • La durata della terapia è di 4-6 settimane

46. Terapia Empirica • Se non si isola nessun microrganismo o in attesa dei risultati delle emoculture la terapia è: • Per la forma acuta Gentamicina+Ampicillina+Nafcillina • Se si sospetta Meticillino resistenza sostituire la Nafcillina con Vancomicina • Per la subacuta Ampicillina+Gentamicina

47. Prognosi Se non trattata l’endocardite è quasi sempre fatale!!. • Fattori prognostici positivi sono • giovane età, • sensibilità alla penicillina • diagnosi e trattamento precoci • Endocardite su valvola mitrale prolassata • Il coinvolgimento del SNC è il fattore prognostico negativo più significativo.

48. Profilassi In persone suscettibili ( portatori di protesi valvolari , persone con pregressa endocardite..) si somministra un trattamento antibiotico profilattico prima di procedure che possono causare una batteriemia importante: • Avulsioni dentarie • Cateterismo Vescicale • Chirurgia Parodontale La profilassi ha dimostrato di poter ridurre l’incidenza di endocardite in esperimenti con animali, non ci sono evidenze che questo sia valido per l’uomo.

49. CARDIAC CONDITIONS ASSOCIATED WITH ENDOCARDITIS. • Endocarditis Prophylaxis Recommended • High-risk category • Prosthetic cardiac valves, including bioprosthetic and homograft valves • Previous bacterial endocarditis • Complex cyanotic congenital heart disease (e.g., single ventricle states, transposition of the great arteries, tetralogy of Fallot) • Surgically constructed systemic pulmonary shunts or conduits • Moderate-risk category • Most other congenital cardiac malformations (other than above and below) • Acquired valvar dysfunction (e.g., rheumatic heart disease) • Hypertrophic cardiomyopathy • Mitral valve prolapse with valvar regurgitation and/or thickened leaflets* http://www.tg.com.au/endocarditis

50. CARDIAC CONDITIONS ASSOCIATED WITH ENDOCARDITIS. • Endocarditis Prophylaxis Not Recommended • Negligible-risk category(no greater than the general population) • Isolated secundum atrial septal defect • Surgical repair of atrial septal defect, ventricular septal defect, or patent ductus arteriosus (without residua beyond 6 mo) • Previous coronary artery bypass graft surgery • Mitral valve prolapse without valvar regurgitation* • Physiologic, functional or innocent heart murmurs* • Previous Kawasaki disease without valvar dysfunction • Previous rheumatic fever without valvar dysfunction • Cardiac pacemakers (intravascular and epicardial) and implanted defibrillators http://www.tg.com.au/endocarditis