Psykiatri i primärvården

Psykiatri i primärvården Christina Wånge Överläkare Psykiatriska kliniken SÄS

Till eftertanke Om jag vill lyckas att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan, så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andre istället för att hjälpa henne. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska, utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta, så kan jag inte heller hjälpa någon. Sören Kirkegaard

Förstämningssyndrom F30 – F39 • Depressiva syndrom - egentlig depression, dystymi • Bipolära syndrom – bipolär I-IV

Egentlig depression • Nedstämdhet större delen av dagen • Minskat intresse eller minskad glädje för alla aktiviteter • Viktförändring • Sömnstörning • Psykomotorisk agitation eller hämning • Energibrist • Skuldkänslor, värdelöshetskänslor • Koncentrationsproblem • Tankar på döden

Bipolärt syndrom I • Kännetecknas förutom av depressioner av maniska episoder • De maniska episoderna orsakar påtagliga problem såväl i arbete som privat och ska ha en varaktighet på minst en vecka • Psykotiska symtom kan förekomma

Bipolärt syndrom II • Återkommande depressiva episoder • Hypomana episoder om ett par dagar som inte medför sociala konsekvenser

Bipolärt syndrom II 1/2 • Återkommande svåra depressionsinsjuknande • Stämningslägessvängningar där durationen är kortare än fyra dygn • Diagnostiseras ofta felaktigt som emotionell instabilitet

Bipolärt syndrom III • Patient med depression som regerar med mani/hypomani vid insättande av antidepressiv medicinering

Bipolärt syndrom IV • Patient som under livet haft ett hypertymt temperament • Insjuknar i djup svår depression

Mixed state • Maniska och depressiva episoder som uppfyller kriterierna för mani respektive depression • Kort duration - dagliga svängningar • Dysfori och irritabilitet • Rastlöshet och ofta flytande ångest eller panik • Extrem trötthet • Outhärdlig sexuell upphetsning • Svårbehandlad insomnia • Histerionisk framtoning samtidigt som depressivt upplevande • Tvångsmässigt suicidala impulser och handlingar

Ångestsyndrom F40 – F43 • Paniksyndrom • Agorafobi • Specifika fobier • Generaliserad ångest • Social fobi • Tvångssyndrom • Post traumatiskt stressyndrom

Paniksyndrom • Återkommande oväntade panikattacker • Attacken ska vara åtföljd av minst ett av följande: ihållande ängslan för ytterligare attacker, oro för attackens betydelse eller följderna av den, beteendeförändring • Förekommer med eller utan agorafobi

Generaliserat ångestsyndrom • Överdriven rädsla, oro inför ett antal aktiviteter och händelser • Svårigheter att kontrollera oron • Besvären förknippas med minst tre av följande symtom: rastlöshet – spänning, uttröttbarhet, koncentrationsproblem, irritabilitet, muskelspänning, sömnstörning

Social fobi • Uttalad och bestående rädsla för exponering i sociala sammanhang • Exponering för situationen ger ångest • Rädslan är överdriven och orimlig • Undvikande eller uthärdande med svår ångest • Stör fungerandet eller är plågsamt • Varaktighet minst sex månader för personer under 18 år

Tvångssyndrom • Om tvångstankar: återkommande tankar, fantasier eller impulser som är meningslösa men ger ångest • Pat försöker motverka tankarna med andra tankar • Pat förstår att det är egna tankar dvs inte något utifrån kommande - psykotiskt

Tvångssyndrom • Om tvångshandlingar: upprepade konkreta eller mentala handlingar som måste utföras • Utförs för att hindra eller reducera lidande eller förhindra en fruktad konsekvens

Posttraumatiskt stressyndrom • Förutsätter en traumatisk händelse • Återupplevande i minnesbilder eller tankar • Återkommande mardrömmar • Känslor av verkligt återupplevande • Intensivt obehag inför inre eller yttre signaler som liknar aspekt av traumat • Fysiologiska reaktioner på signalerna • Undvikande av stimuli som associeras med traumat • Amnesi för delar av händelsen • Minskat intresse för livet och medmänniskor • Begränsade affekter • Känsla att sakna framtid

PTSD - forts • Symtom på överspändhet som indikeras av minst två av följande: • Svårt att somna eller orolig sömn • Irritabilitet eller vredesutbrott • Koncentrationssvårigheter • Överdriven vaksamhet • Lättskrämdhet • Störningen har varat mer än en månad • Orsakar betydande lidande eller funktionsförlust

När skall psykiatrin konsulteras? • Diagnostiska oklarheter, samsjuklighet • Aktiva suicidtankar • Psykotiska symtom • Hypomani/mani i anamnesen • Biverkningar trots låg dos • Barn – till BUP

Att våga tala om det svåra O nej, sorgens ord dödar ingen. Det är ordlösheten som dödar. Talande lever vi, stumma dör vi. Lyssna då till min röst, en arm låga som lyser på grottans väggar. - Ingen är här, ingenting är att frukta så länge ordet finns och lågan lyser. Olof Lagercrantz

Lite statistik • Antal suicid i Sverige 2004 = 1387 • Könskvot män/kvinnor cirka 2,5 • Antal suicidförsök i Sverige ca 15000 • Suicidförsök vanligast ffa bland yngre kvinnor • Såväl suicid som suicidförsök har ökat i åldersgruppen 15-24 år

Bidragande orsaker • Alkohol • Drogmissbruk • Psykisk sjukdom • Förekomst av suicidala medel i samhället • Självmord bland nära anhöriga

Utlösande händelser • Separation • Arbetslöshet • Missbruk och dess konsekvenser • Fråntagande av vårdnad om barn • Rattfylleri • Förskingring • Konkurs

Suicidal kommunikation • Indirekt genom handling • Indirekt genom ord • Direkt genom handling • Direkt genom ord

Självmordsriskbedömning • försök skapa en allians • lyssna och var närvarande, förmedla respekt • förmedla hopp • utforska nätverket kring patienten • sök kontakt med nätverket • försök bedöma risken för självdestruktivitet • ta ställning till akuta åtgärder

Rädsla • Rationell rädsla • Ansvarsrädsla • Smärtsamma erfarenheter • Dödsrädsla • Historiskt betingad rädsla

Fyra enkla samtalsregler • Struktur • Omsorg • Känslor • Mening

Svårigheter för kommunikation kring suicidalitet Hos Patienten:Hos Behandlare: Rädsla för avvisande Brist på tid Depressiv misstro Bekymrad över vårdresurser Skam över suicidtankar Osäkerhet på egen kompetens Ex religiösa tabun Rädsla för intagning Erfarenhet av suicid Provoceras avsuicid

Statistiska riskfaktorer • Manligt kön • Ensamstående/ensamboende • Separation/dödsfall • Annan social kränkning • Psykisk sjukdom • Psykisk störning med bristande impulskontroll • Somatisk sjukdom • Alkohol/drogmissbruk • Tidigare självmordsförsök • Självmord hos nära anhöriga

Medveten suicidbenägenhet-suicidstegen • Nedstämdhet, hopplöshet – Hur mår du? • Dödstankar – Känns livet meningslöst? • Dödsönskan – Har du önskat att du vore död? • Suicidtankar – Har du tänkt göra dig själv illa? • Suicidimpulser – Har du varit nära att skada dig själv? • Suicidavsikter eller planer – När, var, hur? • Suicidhandling – När, var, hur?

Aktuell livssituation • Relationer • Ekonomi • Arbete • Övrigt, exempelvis nätverk

Åtgärder efter suicid • Debriefing – inom 24-72 timmar • Retrospektiv genomgång – efter 4-6 veckor • Händelseanalys – på organisationsnivå

Sorg Hur skulle det bli min kära om sorgen en dag kom nära om livet gav dej tunga krav och ledsna ting att bära? Nå, inte behöver du svara, jag satt här och tänkte bara. Nils Ferlin

Psykiatri i primärvården