Endodontisk akuttbehandling

1. Endodontisk akuttbehandling Dag Ørstavik2010 01 28

2. Dentinsmerter Akutt pulpitt Kronisk pulpitt med eksaserbasjon Akutt apikal periodontitt Kronisk AP med eksaserbasjon Smertens styrke og karakter Lokal hevelse Blødning Diffus hevelse Systemiske effekter:FeberSykdomsfølelse Akutte smertesituasjoner

3. Smertekontroll NSAID Ibuprofen Paracetamol Kodein Infeksjonskontroll Fenoxymetyl-penicillin 660x4/5x5 (erytrom) Metronidazol (Tetracyclin) Temporære tiltak Midl fylling Pulpotomi, eugenol Pulpektomi, Ca(OH)2 Permanent akuttbehandling (rotfylling) Nekrose/infeksjonsbehandling Akuttbehandling

4. Prosedyre initialt • Om nødvendig bringe situasjonen til ro: premedisinering, men mobiliser egenkontroll • Vi tror endo, så søk tann eller område • Røntgen av området, evt motstående kjeve • Pulpasensibilitet om mulig • Systematisk perkusjon og palpasjon • Anamnese (kan her godt tas etter undersøkelsen: klinisk us gir pas en følelse av å bli tatt hånd om) • Diagnose – sikker eller tentativ. Hvis tentativ, vurder om en eventuell behandling har verdi for pasienten uansett • Forklar eventuelle usikkerheter, men vær positiv på ditt primære diagnosevalg

5. Diagnostikk av endodontiske sykdommer • Særtrekk ved tannen • Kliniske tester • Pulpasensibilitet • Perkusjon • Palpasjon • Pulpadiagnoser • Periapikale diagnoser

6. Vertikal fraktur Marginal periodontitt Retinert visdomstann Herpes zoster Sinusitt Neuropati Differensial-diagnoser

7. Kliniske tester Pulpa Pulpavitalitet Pulpasensitivitet Periodontale vev Perkusjon, biteprøve Palpasjon

8. Pulpadiagnoser K04 Frisk pulpa K04.0 Pulpitt K04.00 Initial (hyperemi), reversibel K04.01 Akutt; smertefull symptomatisk; irreversibel K04.02 Varig (pulpaabscess) K04.03 Kronisk; sympt el asympt; ir/reversibel K04.05 Kronisk, hyperplastisk (pulpapolypp) K04.1 Pulpanekrose Innbefatter sterile og infiserte nekroser K04.2 Pulpadegenerasjon Omfatter dentikler, lokale og diffuse forkalkninger K04.3 Abnorm hårdvevsdannelse i pulpa K04.30 Tertiær- eller reaksjonsdentin Omfatter ikke pulpadegenerasjoner

9. Vital, frisk Vital, inflammert: reversibel/irreversibel akutt/kronisk asymptomatisk/sympt. Vital, infisert Nekrotisk, steril Nekrotisk, infisert Rotfylt EPT & kulde EPT & varme (?) kort varighetlangvarig, sterk, anamnese Klinisk, anamnese Rtg-lesjon, anamnese Rtg-lesjon, anamnese, lukt Røntgen->søk flere kanaler Diagnoser og tester

10. Vital, inflammert: reversibel-irreversibel Trinnvis ekskavering kan gi håp om pulpaoverlevelse, men ikke hvis det er akutte smerter:Trinnvis ekskavering eller pulpateksjon er ikke akuttbehandling Bjørndal, L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment. Endodontic Topics 2002

11. Pulpotomi som akuttbehandling Dx: Akutt pulpitt, vital rotpulpa Anestesi Kofferdam Trepanering Desinfeksjon Stort rosenbor/rund diamant til kanalåpningen Blødningskontroll (Ca(OH)2) Sårvask med eugenol ZnO-eugenol-sement på såret Solid, tett toppfylling

12. Pulpotomi som akuttbehandling

13. Analgesi ved akuttbehandling • Førstevalg: Ordinær teknikk, stor dose • Ved problemer, flere karpyler • ”The Wand” intraossøs • PDL injeksjon • Intrapulpal injeksjon • Infeksjons- og smertekontroll før anestesi og teknisk behandling

14. Vital, infisert Sections of pulp tissue exposed through caries lesion. a. The pulp tissue (P) is severely inflamed.A micro-abscess is located at (A). Htx-Eosin. b. Section adjacent to section a. Brown and Brenn stain.No bacteria can be identified in the pulp tissue (P).The surface of the pulp tissue, shows dense localization of bacteria (B). Spångberg & Haapasalo, Endodontic Topics 2002

15. Periapikale diagnoser • K04.4 Akutt apikal periodontitt med utspring ipulpa • K04.5 Kronisk apikal periodontitt med utspring i pulpa • K04.50 Apikalt eller periapikalt granulom • K04.51Lateral/interradikulær periododontitt • K04.6 Periapikal abscess med fistel • K04.7 Periapikal abscess uten fistel • K04.8 Radikulær cyste (rotcyste) • K04.80 Apikal- og lateral-cyste • K04.81 Residualcyste • K04.82 Inflammatorisk periodontal cyste (lateral) • K04.89 Radikulærcyste, uspesifisert

16. Akutt apikal periodontitt: Få eller ingen røntgentegn, ekstrem perkusjonsømhet. Kan ha hevelse også.

17. 961029 961114 961114 981215

18. Exacerberende CAP ‘Phoenix abscess’

19. Akuttbehandling ved apikal periodontitt Dx: Akutt apikal periodontitt, nekrotisk og infisert pulpa Anestesi Kofferdam Trepanering Desinfeksjon Etablere kanalåpningen(e) Skape rom for Ca(OH)2 i kanalene Solid, tett toppfylling Insisjon, drenasje Antibiotika ved allmennsymptomer

20. Infeksjon: Den diagnostiske utfordringen er å lokalisere graden og utbredelsen av en eventuell pulpainfeksjon

21. Dentinbeskyttelse • Pulpaoverkapning • Partiell pulpotomi • Pulpotomi • Pulpektomi • Desinfeksjon • Smertekontroll • Systemisk medikasjon • Insisjon, drenasje

22. The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled studyK. A. Menhinick1, J. L. Gutmann2, J. D. Regan3, S. E. Taylor4 & P. H. Buschang5 •  Aim To compare ibuprofen, to an ibuprofen/acetaminophen combination in managing postoperative pain following root canal treatment. It is hypothesized that the drug combination will provide more postoperative pain relief than the placebo or ibuprofen alone. • Methodology Patients presenting at the Texas A&M Baylor College of Dentistry's graduate endodontic clinic, experiencing moderate to severe pain, were considered potential candidates. Fifty-seven patients were included based on established criteria. Following administration of local anaesthesia, a pulpectomy was performed. The patients were administered a single dose of either: (i) placebo; (ii) 600 mg ibuprofen; or (iii) 600 mg ibuprofen and 1000 mg of acetaminophen. Patients recorded pain intensity following treatment on a visual analogue scale and a baseline four-point category pain scale as well as pain relief every hour for the first 4 h then every 2 h thereafter for a total of 8 h. A general linear model (GLM) analysis was used to analyse the outcome. • Results Based upon the GLM analysis,there was a significant difference between the ibuprofen and the combination drug group, and between placebo and combination drug groups. There was no significant difference between the placebo and the ibuprofen. • Conclusion The results demonstrate thatthe combination of ibuprofen with acetaminophen may be more effective than ibuprofen alone for the management of postoperative endodontic pain.

23. Standard akuttregime • 400 mg ibuprofen • 500 mg paracetamol • Dobbel dose ved start • Inntil 4x i døgnet – men vurdér pasienten! • Heller mer enn mindre – og unngå kodein – ref. neuropati

24. T=0 T=+6m

25. Relaterte diagnoser Rotfraktur Apikal rotresorpsjon: traumatisk eller infeksiøs Cervical rotresorpsjon

28. Vertikal fraktur

29. 1999 11 16 2000 02 15 2001 03 27 2001 05 29

30. 970401 970408 970415 980811 990419 991123 990518

31. 1999 08 27 1999 11 02 2003 03 13 2001 05 18 pain & infection Giant cell granuloma

32. Neuropatisk smerte • ”Pulpitt-start” med rotfylling, senere multiple inngrep • Allodyni - Pain from stimuli which are not normally painful. The pain may occur in other areas than in the area stimulated. Allodynia means other pain. • Interaksjon med det autonome nervesystem: rennende nese, øyne, hevelse

33. Neuropatiens 4 elementer • Langvarig smerte, stigende fra morgenen, ingen søvnproblemer • ”Somatosensorisk dysfunksjon”: mekanisk og termisk (kulde) allodyni; hud-paresetsi • Spredning ut fra et kildeområde (multiple rotfyllinger) • Autonome dysfunksjoner (tårer, nesestuvning)

35. Additional Canals Where are those missed canals? Second M-F canal in upper molars: 75 to 92.4% of all upper first molars have 2 mesial canals. Second canal in lower anteriors: 30% centrals and 45% lower laterals have 2 canals. Second canal in lower first premolars: 27% lower first premolars have 2 canals. Second canal in distal root of lower molars: 29% lower first molars have 2 canals in the distal root.

36. Day 1: ENT admission: parenteral penV + Metronidazole Day 2: Oral surgeon consult: drainage, pus evident Day 3: 40 Centigrade Day 4: 38 C, Tienam 0,5 g x 4, extensive surgery Day 5: Radiography: mediastenitis Day 6: Explorative laparotomy: duodenal ulcer Day 15: Spontaneous rupture abdomen Day 16: Multiple organ failure – sepsis Day 22: Mors Dental diagnosis: ’periapical destruction tooth no. 17’ Adielsson et al. Tandläkartidningen 2000; 92:32-40

37. Eksamensspørsmål • Hvilke er neuropatiens 4 klassiske elementer? • Sensorveiledning: • Langvarig smerte, stigende fra morgenen, ingen søvnproblemer • ”Somatosensorisk dysfunksjon”: mekanisk og termisk (kulde) allodyni; hud-paresetsi • Spredning ut fra et kildeområde (multiple rotfyllinger) • Autonome dysfunksjoner (tårer, nesestuvning)

38. Eksamensspørsmål Skisser prinsipper og praksis for øyeblikkelig hjelp ved akutt pulpitt. Sensorveiledning: SmertekontrollTabl Ibux 400 mg 20 stk no XX 2 tabletter 3x daglig i 3 dagerTabl Paracet Enpac 50 stk no L 2 tabletter 3x daglig i 3 dager Infeksjonskontroll Tabl Apocillin 660 mg 30 stk no XXX. 1 tablett 5 ganger daglig i 6 dager mot infeksjon. Inntas utenom måltider.Erytromycin (alternativt)Metronidazol (supplerende evt)(Tetracyclin) Temporære tiltak Eugenol-pulpotomi: kronepulpa fjernes under anestesi og kofferdam, kaviteten desinfiseres med klorhexidin og eugenol; bomullspellet med eugenol mot kanalåpningene og IRM over.Alternativt full utrensning og Ca(OH)2 Permanent akuttbehandling(rotfylling bør ikke ferdigstilles i første seanse ved akutt pulpitt)