Die

1. DieDialektisch-Behaviorale Therapie der Die Borderline-Persönlichkeitsstörung Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Direktor: Prof. Dr. Hohagen Dr. med. Kirstin Bernhardt

3. Diagnostische Kriterien der BPS nach DSM-IV 1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern 2. Muster an instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen (Wechsel zwischen extremer Ideali-sierung und Abwertung) 3. Identitätsstörung (ausgeprägte und andauende Instabilität des Selbstbildes)

4. 4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle) 5. wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten 6.affektive Instabilität (ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung)

5. 7. chronisches Gefühl der Leere 8. unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederkehrende Prügeleien) 9. vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

6. Leitsymptom • Emotionale Dysregulation • Subjektiv wahrgenommene, nicht zuzuordnende An-spannung oder aversive Erregung

7. Spannungskurve Anspannung Borderline-Pat. Gesunde Zeit Auslöser Auslöser

8. DBT-relevante Verhaltensmuster • Emotionale Vulnerabilität • Selbst-Invalidierung, Missach- tung der eigenen Wahrneh- mung • Aktive Passivität • Pseudo-Kompetenz • Blockierte Trauer

9. Prävalenz: ca. 4% • ca. 80% der Betroffenen suchen therapeutische Unterstützung (Torgersen, 1998) auf • Ca. 19% der psychiatrischen Patienten werden als BPS diagnostiziert

10. Neurobehaviorales Entstehungsmodell (nach Bohus & Haaf 2001)

11. Frühe Traumata Neurobiologische Prädisposition Störung der Affektregulation hohe Dissoziationsneigung Dysfunktionale Grundannahmen mangelhafte psychosoziale Realtitätsorientierung dysfunktionale Bewältigungsstrategien

12. Dialektik

13. Akzeptanz ↔ Veränderung Patient Therapeut

14. Dialektik • Prinzip der wechselseitigen Beziehungen und der Ganzheit • Prinzip der Polarität • Prinzip des kontinuierlichen Wandels: These, Antithese und Synthese

15. Dialektische Spannungsbögen • Akzeptanz vs. Veränderung • Vertrauen vs. Misstrauen • Offenheit vs. Verschlossenheit • Nähe vs. Distanz • Autonomie vs. Abhängigkeit

16. Dialektische Behandlungsstrategien 1.) paradoxes Vorgehen 2.) Einsatz von Metaphern 3.) Advokatus-Diaboli-Technik 4.) Ausdehnen („Extending“) 5.) Aktivierung des „Wissenden Zustandes“ 6.) aus Zitronen Limonade machen 7.) natürliche Veränderungen zulassen

17. Dialektische Grundannahmen I • Die Patientinnen geben sich Mühe • Die Patientinnen wollen sich ändern • Die Patientinnen müssen noch mehr Anstrengung und Motivation an den Tag legen, um sich zu ändern • Die Patientinnen haben zwar nicht alle ihre Schwierigkeiten selbst herbeigeführt, aber sie müssen sie trotzdem selbst lösen

18. Dialektische Grundannahmen II • Das Leben einer suizidalen BPS-Patientin ist in dieser Form unerträglich • Die Patientinnen müssen in allen rele-vanten Lebensbereichen neue Verhaltensweisen erlernen • Die Patientinnen können in der Therapie nicht versagen • Therapeuten von BPS-Patientinnen brauchen Unterstützung

19. DBT ist ein integrativer Therapiensatz!

20. Anwendung kognitiverund verhaltens-therapeutischer Techniken (z.B. Problem-lösen, Exposition, kognitive Umstruktu-rierung, Verhaltensanalysen, Kontingenz-mangement) • Elemente aus humanistischen Therapie-verfahren (z.B. Gesprächs-, Gestalt-, Hypnotherapie) • Integration zen-buddhistischer Meditationstechniken • Betonung der Dialektik, der Validierung und der therapeutischen Beziehung

21. Strukturelle Merkmale der ambulanten DBT • Dauer mindestens 2 Jahre • Bestandteile: Einzeltherapie, Fertig-keitentraining, Telefonberatung, Supervision • mind. 150 h Einzel- und 100 h Gruppentherapie • Einzel- und Gruppentherapie durch verschiedene Therapeuten • wissenschaftlich evaluiert

22. Phasen der ambulanten DBT 1. Erlernen grundlegender Fertigkeiten „zum Überleben“ 2. Reduktion posttraumatischer Belastungsreaktionen 3. Stärkung des Selbstvertrauens und Arbeit an individuellen Zielen

23. Therapieziele der stationären DBT • Reduktion von Suizidalität und Selbstverletzung • Reduktion therapiegefährdenden Verhaltens • Reduktion hospitalisierungs-fördernder Verhaltensmuster • Generierung der erlernten Fertigkeiten

24. Voraussetzungen: • Eignung/Motivation im Vorgespräch • Suizidalität und Selbstverletzung im Vordergrund • keine direkte Übernahme aus dem stationären Setting • keine Suchterkrankung im Vorder-grund • kognitive Fähigkeit

25. Phasen der stationären DBT • Vorbereitungsphase (2 Wochen) • Hauptbehandlungsphase (6 Wochen) • Abschiedsphase (4 Wochen)

26. Vorbereitungsphase • Diagnostik (SKID II) • Aufklärung über Diagnose/ Behandlungs-konzept • Motivationsaufbau und -klärung • Aufbau der therapeutischen Beziehung • Integration in den Stationsalltag • Einzeltherapie, Basis-, 5-Sinne-, Achtsam-keits- und Bezugsgruppe • Arbeit an Therapiezielen, Vorstellung im Team • Behandlungs- und Non-Suizidvertrag

27. Hauptbehandlungsphase • Identifikation der wesentlichen Problemverhaltensmuster • Verhaltensanalyse der letzten Suizidversuche • Anleitung zu Selbstbeobachtung und zu Verhaltensprotokollen • Erkennen wiederkehrender Verhal-tensmuster • zusätzliche Teilnahme an Körper-therapie und Fertigkeitentraining

28. Abschiedsphase • Integration in das gewohnte soziale Umfeld • Anwendung und Generierung der erlernten Fertigkeiten im Alltag • Kontaktaufnahme zum ambulanten Behandlungsteam • Motivation für einen bewußten Umgang mit dem Thema „Abschied“

30. Pharmakotherapie bei Persönlichkeits-störungen

31. hoher Anteil an klinischer Population • hohe Achse-I-Komorbidität • Pharmakotherapie erfolgt ohne klare empirische Grundlage • off-label-use!! • erhebl. Störungen auf interakt. Ebene: versch. Therapeuten, Probleme der Compliance und Behandlungskontinuität • Festmedikation vs. Bedarfsmedikation vs. Medikation bei Krise

32. Psychopharmaka können die Ausprägung von Persönlichkeitsdimensionen modi- fizieren (Temperamentsvariablen) • Behandlung ist symptomorientiert, nicht störungsspezifisch • nur einzelne Merkmale und nicht die Ge- samtpersönlichkeit beeinflußt

33. Psychotherapie ist Grundlage der Be- handlung von PS, Pharmakotherapie sollte aber nichterst bei Mißerfolg der PT bedacht werden • Langzeitbehandlung v.a. wenn langan- dauernde und schwere affektive Symptome das klinische Bild prägen

34. Behandlungsalgorhythmen nach Wedekind • Dopaminerges System • Kognitiv-perzeptionelle Symptome • (z.B. Mißtrauen, paranoide Ideen, Dissoziationen, • seltsames, exzentrisches Denken)

35. 2.Serotonerges System affektive Symptome (z.B. Stimmungslabilität, Angst vor Zurück- weisung, übermäßiger Ärger, chronische Leere) impulsive Symptome(zus. mit dopam. System) (z.B. Suizidandrohungen, impulsive Aggressivität Suchtverhalten, geringe Frustrationstoleranz)

36. Erste Wahl: Depressive Zustände: SSRI Krisen-/Anspannungszustände: Atypische Neuroleptika massive Stimmungsschwankungen: mood-stabilizer

37. Krisenmanagement

38. Notfallkoffer • wirksamste Fertigkeiten zur Streßtoleranz, hierarchisch geordnet • Ziel: Zeit überbrücken • überall anwendbar, immer anwendbar, allein anwendbar • am Anfang häufig geübt, später „Schatz“ für die Krise

39. Steßtoleranzfertigkeiten: • sich ablenken (Aktivitäten, Unterstützen, Gedanken, Gefühle beiseite schieben) • sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne • den Augenblick verändern (Phantasie, Sinngebung, Gebet, Meditation) • an das Pro & Contra denken

40. Beispiel: 1. Igelball kneten (3 min) 2. Mandala ausmalen (10 min) 3. Gedanken-flic-flac (3 min) 4. Photos ansehen (4 min) 5. Hometrainer (10 min) 6. Lieblingstee zubereiten, achtsam trinken (10 min) 7. Karte einer wichtigen Person schreiben (5 min) 8. Putzen (8 min) 9. Musik hören (12 min) 10. Duschen (12 min)