Historia Clínica Neurológica

1. Historia Clínica Neurológica Dalia Rizo Médico Pasante del Servicio Social

2. Definición • Relato de los sucesos en la vida del paciente que tienen importancia para su salud mental y física. • Se compone y escribe un relato basado en hechos , proporcionados por el paciente y otros informantes, ofrecido de manera espontánea o basado con firmeza en investigaciones capacitadas.

3. Anamnesis: • Término empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información a la historia clínica del paciente.

4. Claves • Contacto • Trato más adecuado • Escuchar/DIRIGIR • Qué preguntar? • Cómo preguntar?(sin influir) • Toma de notas • En qué momento? • Qué es importante? • Sin opiniones • Saber resumir • Lenguaje no hablado • Presentación personal

6. Inspección General • Observación • Signos obvios • Postura anormal • Debilidad • Temblores • Ptosis • Estrabismo • Movimientos involuntarios • Deformidad • Habla • Ropa (aliño) • Expresión • Postura • Movilidad

7. Historia Clínica 80% • Exploración Física 20% • Paraclínicos: confirmatorios. • Aprender una secuencia y apegarse a ella.

8. Componentes de la Historia clínica • Ficha clínica • Motivo de consulta • AHF (Antecedentes heredo familiares) • APNP (Antecedentes personales no patológicos) • APP (Antecedentes personales patológicos) • PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual. • IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas) • EF (Exploración Física) • Diagnóstico • Plan, Tratamiento

10. Ficha Clínica • Nombre • Edad • Sexo • Datos de contacto • Interrogatorio de tipo • Procedencia • Estado Civil • Ocupación • Religión

11. Motivo de Consulta • ¿¿¿??? • Porqué viene? • Concepto Sintetizado

12. Antecedentes Heredo-Familiares • Epilepsia • Enfermedades crónico-degenerativas • Diabetes Mellitus • Hipertensión Arterial Sistémica • EVC • Trastornos tiroideos • Trastornos de la colágena • Psiquiátricos • Enfermedad neuromuscular • Artritis

13. Antecedentes Personales No Patológicos • Trabajos • Consumo de sustancias • Hábitos • Períodos • Ginecoobstétricos • Gestas, Abortos, Partos, Cesáreas • Menarquía/menopausia • IVSA, parejas

14. Antecedentes Personales Patológicos • Hospitalizaciones • Quirúrgicos • Traumatismos • Transfusiones • Alergias

16. Principio y Evolución del Padecimiento Actual • Centro de la historia • Narración lúcida, sucinta y cronológica. • Oraciones completas. • Síntomas sí, diagnósticos no.

17. (sic) • Así lo dijo • “rompió un ropero, espejo, tiro las cosas, aventó sillas, agredió a los policías cuando llegaron, les quiso aventar sillas, a veces dura días sin dormir” (sic: hermana).

18. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas • Patrones de sueño • Digestión • Energía • Cambios de peso corporal • Apetito • Menstruación • Alteraciones de función intestinal / vesical • Actividad sexual (libido) • Sentidos

19. A.L.I.C.I.A. • A: Aparición. • L: Localización. • I: Irradiación. • C: Características • I: Intensidad. • A: Alivio.

20. Neurológico • Cambios en el estado de conciencia • Estado de ánimo • Preocupaciones • Apetito • Depresión • Sueño • Ansiedad • Memoria • Convulsiones • Cefalea

21. Neurológico • Olfato / Gusto • Vista • Lentes • Sordera / Tinnitus / Vértigo • Habla / Deglución • Fuerza muscular • Espasmos / Movs involuntarios • Síntomas sensoriales • Dolor, temperatura, parestesias • Tratamientos

23. Diagnósticos presuntivos • Emitir Diagnostico presuntivo • Plan: iniciar tratamiento médico/psicológico • Solicitar estudios paraclínicos si es necesario

25. Bibliografía • Historia clínica y examen del estado mental. NEUROLOGÍA CLÍNICA. William E. M. Pryse-Phillips. 2a Ed. Págs: 3-16 • Historia clínica. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA. Richard L. DeGowin. 6a Ed. Págs: 12-28. • La Entrevista Médica y la Relación con el paciente. APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa. Pontífica Universidad Católica de Chile.