มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน

1. มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีนมาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน พอพิศ วรินทร์เสถียร กลุ่มโรคติดต่อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนและโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจในเด็ก

2. เนื้อหา ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน

3. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค(Immunization)การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค(Immunization) เป้าหมายสูงสุด คือ การกวาดล้างโรคให้หมดไป หรือกำจัดโรคให้หมดไป จุดมุ่งหมาย ณ ปัจจุบันในการให้วัคซีนคือ การป้องกันโรคของบุคคลและกลุ่มคน รวมทั้ง ชุมชนนั้น ๆ ด้วย

4. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นเอง (Active Immunization)  การติดเชื้อตามธรรมชาติ (natural infection)  การฉีดวัคซีน (immunization) ภูมิคุ้มกันที่ได้รับมา (Passive Immunization) จากคน เช่น อิมมูโนโกบุลิน, พลาสมา  จากสัตว์ เช่น เซรุ่ม

5. กลุ่มที่ 1 ท็อกซอยด์ (toxoid) ใช้ป้องกันโรคที่เกิดจากพิษ (toxin) ของเชื้อแบคทีเรีย  ผลิตโดยนำพิษของแบคทีเรียมาทำให้สิ้นพิษ แต่ยังสามารถ กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันได้ เช่น วัคซีนคอตีบ วัคซีนบาดทะยัก ถ้าเคยฉีดมาแล้วหลายครั้ง หรือร่างกายมีภูมิคุ้มกันสูงอยู่ก่อนแล้ว อาจเกิดปฏิกิริยามากขึ้น ทำให้มีอาการบวม แดง เจ็บบริเวณที่ฉีดและมีไข้ได้

6. กลุ่มที่ 2 วัคซีนชนิดเชื้อตาย (inactivated หรือ killed vaccine) แบ่งออกเป็นกลุ่มย่อยได้ 2 กลุ่ม คือ 2.1 วัคซีนที่ทำจากแบคทีเรียหรือไวรัสทั้งตัวที่ทำให้ตายแล้ว (wholecellvaccine หรือ wholevirionvaccine) วัคซีนที่ทำจากเชื้อแบคทีเรียมักจะทำให้เกิดปฏิกิริยา บริเวณที่ฉีด บางครั้งอาจมีไข้ด้วย อาการมักจะเริ่มหลังฉีด 3-4 ชั่วโมงและจะคงอยู่ประมาณ 1 วัน บางครั้งอาจนานถึง 3 วัน

7. กลุ่มที่ 2 วัคซีนชนิดเชื้อตาย (inactivated หรือ killed vaccine) ตัวอย่างของวัคซีนในกลุ่มนี้ ได้แก่ วัคซีนไอกรน วัคซีนอหิวาตกโรค วัคซีนโปลิโอชนิดฉีด วัคซีนพิษสุนัขบ้า วัคซีนไวรัสตับอักเสบเอ วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอีชนิดน้ำ วัคซีนกลุ่มนี้มักจะต้องเก็บไว้ในตู้เย็น ห้ามเก็บในตู้แช่แข็ง เพราะจะทำให้แอนติเจนเสื่อมคุณภาพ

8. กลุ่มที่ 2 วัคซีนชนิดเชื้อตาย (inactivated หรือ killed vaccine) 2.2 วัคซีนที่ทำจากบางส่วนของแบคทีเรียหรือไวรัส ที่เกี่ยวกับการสร้างภูมิคุ้มกัน (subunit vaccine) วัคซีนในกลุ่มนี้ มักมีปฏิกิริยาหลังฉีดน้อย วัคซีนในกลุ่มนี้เช่น วัคซีนตับอักเสบบี วัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีนฮิบ (Haemophilusinfluenzae type b) วัคซีนไอกรนชนิดไร้เซลล์ (acellularpertussis vaccine) วัคซีนไข้ทัยฟอยด์ชนิดวีไอ (Vi vaccine) วัคซีนนิวโมคอคคัส

9. กลุ่มที่ 3 วัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ (live attenuated vaccine) ทำจากเชื้อที่ยังมีชีวิตอยู่แต่ทำให้ฤทธิ์อ่อนลงแล้ว เช่น วัคซีนโปลิโอชนิดกิน วัคซีน MMR วัคซีนสุกใส วัคซีน BCG วัคซีนไข้ทัยฟอยด์ชนิดกิน เมื่อให้เข้าไปในร่างกายแล้วจะยังไม่มีปฏิกิริยาทันที มักมีอาการไข้ประมาณ วันที่ 5 ถึงวันที่ 12 หลังฉีด ต้องเก็บไว้ในอุณหภูมิต่ำตลอดเวลา (cold chain) เพราะถ้าอุณหภูมิสูงขึ้นเชื้อจะตาย การให้วัคซีนจะ ไม่ได้ผล

10. ตารางสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคตารางสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค

11. การให้วัคซีน HBกรณีเด็กคลอดจากแม่ที่เป็นพาหะ (HBsAg+ve) HB1 HB2 HB3 HB4 HB5

12. หมายเหตุ : • วัคซีนทุกชนิดถ้าไม่สามารถเริ่มให้ตามกำหนดได้ ก็เริ่มให้ทันทีที่พบครั้งแรก • วัคซีนที่ต้องให้มากกว่า 1 ครั้ง หากเด็กเคยได้รับวัคซีนมาบ้างแล้ว และไม่มารับครั้งต่อไปตามกำหนดนัดให้วัคซีนครั้งต่อไปนั้นได้ทันทีเมื่อพบเด็ก โดยไม่ต้องเริ่มต้นครั้งที่ 1 ใหม่

13. กราฟแสดงการตอบสนองของภูมิต้านทานกราฟแสดงการตอบสนองของภูมิต้านทาน

14. คำถาม ?หากท่านพบเด็กอายุ 3 ปี ครึ่ง มีประวัติได้รับวัคซีนเจอี 1 ครั้ง เมื่อ 2 ปี ผ่านมาแล้ว ท่านจะให้วัคซีน JE หรือไม่/อย่างไร

15. คำตอบ  ฉีด JE เข็มที่ 2 ต่อได้เลย  ขนาดที่ใช้ขึ้นกับสายพันธุ์ที่ใช้ Beijing strain ฉีดครั้งละ 0.5 ml.  Nakayama strain ฉีดครั้งละ 1.0 ml. (เด็กรายนี้อายุ > 3 ปี จึงต้องใช้ขนาดผู้ใหญ่)  นัดฉีดเข็มที่ 3 ห่างจากเข็มที่ 2 อย่างน้อย 1 ปี

16. การให้วัคซีนในเด็กนักเรียนการให้วัคซีนในเด็กนักเรียน

17. นักเรียน ป.1 • วัคซีน MMR ทุกคน • วัคซีนบีซีจีมีข้อกำหนดในการให้ดังนี้ • ถ้าเด็กมีบันทึกประวัติการได้รับวัคซีนในอดีตระบุว่าได้รับวัคซีนบีซีจี (สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็กหรือทะเบียน/บัญชีเด็ก) ไม่ต้องให้วัคซีนอีก (ถึงแม้จะไม่มีรอยแผลเป็นจากบีซีจี ก็ตาม) • หากตรวจสอบประวัติการได้รับวัคซีนบีซีจี ในอดีตไม่ได้แต่เด็กมีรอยแผลเป็นบีซีจี ไม่ต้องให้วัคซีนอีก • ถ้าเด็กไม่มีรอยแผลเป็นจากบีซีจี และไม่มีบันทึกว่าได้รับวัคซีนบีซีจีในอดีตจากสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก ต้องฉีดวัคซีนบีซีจี 1 ครั้ง • วัคซีน dT/OPV ให้สอบถามประวัติการได้รับวัคซีนในอดีต

18. ข้อพิจารณาในการให้ dT /OPV ป.1

19. นักเรียน ป.6 วัคซีน dT ทุกคน

20. คำถาม ? ในขณะที่เข้าไปให้บริการวัคซีนในโรงเรียนเทอมแรกท่านพบเด็ก ป.1 อายุ 7 ปี ไม่ทราบประวัติรับวัคซีน แต่พบมีรอยแผลเป็นบีซีจี ที่ต้นแขนซ้าย ท่านจะให้วัคซีนอะไรบ้าง กี่ครั้ง มีระยะห่างอย่างไร

21. คำตอบ  ให้วัคซีน MMR • ฉีดวัคซีนdT หยอดOPV และเฝ้าระวัง AEFI(ครั้งที่ 1)  ถ้าไม่มีปัญหาตามไปให้ dT และ OPV อีก 1 ครั้ง (ครั้งที่ 2)โดยห่างจากครั้งแรกอย่างน้อย 1 เดือนและเฝ้าระวัง AEFI  ถ้าไม่มีปัญหาตามไปให้ dT และ OPV อีก 1 ครั้ง (ครั้งที่ 3) ในปีการศึกษาหน้าเมื่ออยู่ชั้น ป.2

22. การให้วัคซีนในหญิงมีครรภ์การให้วัคซีนในหญิงมีครรภ์

23. การได้รับวัคซีนป้องกัน dT จำแนกตามประวัติการได้รับวัคซีนที่มีส่วนประกอบของวัคซีนบาดทะยัก (DTP-HB/DTP/dT/TT)

24. การใช้ dT แทน TT ในหญิงมีครรภ์

25. การศึกษา “ภูมิคุ้มกันโรคคอตีบในกลุ่มอายุ 10-19 ปี ในจังหวัดหนองคายปี 2540”วันชัย สัตยาวุฒิพงศ์ วีระ ระวีกุล ละมัย ภูริบัญชา และคณะ • กลุ่มอายุ 10-14 ปี มีระดับภูมิคุ้มกันที่ไม่สามารถป้องกันโรคคอตีบ ร้อยละ 14.6 • กลุ่มอายุ 15-19 ปี มีระดับภูมิคุ้มกันที่ไม่สามารถป้องกันโรคคอตีบ ร้อยละ 23.3

26. การศึกษา “สภาวะของระดับภูมิคุ้มกันต่อโรคคอตีบของประชากร อำเภอหว้านใหญ่ จังหวัดมุกดาหาร 2540” พรศักดิ์ อยู่เจริญ และคณะ • กลุ่มอายุ 10-19 ปี มีระดับภูมิคุ้มกันที่ไม่สามารถป้องกันโรคคอตีบร้อยละ 14.5 • กลุ่มอายุ 20-39 ปี มีระดับภูมิคุ้มกันที่ไม่สามารถป้องกันโรคคอตีบ ร้อยละ 24.7

27. ความปลอดภัยของ dT ในหญิงมีครรภ์ ? • Advisory Committee of Immunization Practice (ACIP-US) • แนะนำให้ใช้ dT ในหญิงมีครรภ์ที่ไม่มีประวัติได้รับวัคซีน TT มาก่อน • dTไม่ใช่ข้อห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ • Scientific Advisory Group of Experts (SAGE-WHO) • dT มีความปลอดภัยในประชากรทุกกลุ่มอายุ รวมทั้งหญิงมีครรภ์ • dT สามารถให้ในหญิงมีครรภ์ได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์

28. Arthus Reaction

30. คำถาม ? หญิงตั้งครรภ์รายหนึ่งมาฝากครรภ์ที่สถานบริการของท่าน หญิงรายนี้มีประวัติได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักในอดีตมาแล้ว 2 ครั้ง ครั้งสุดท้าย เมื่อ 3 ปี มาแล้ว ท่านจะให้วัคซีน dT หรือไม่/อย่างไร

31. คำตอบ •  ฉีดวัคซีนดีทีให้ 1 ครั้ง ทันที • แล้วแนะนำให้กระตุ้นอีกครั้งในอีก 10 ปี ข้างหน้า

32. คำถาม ?หญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี ท้องแรกมาฝากครรภ์ใน เดือนนี้มีประวัติรับวัคซีนที่สถานบริการของท่านตั้งแต่แรกเกิด คือ ได้รับ DTP 5 ครั้ง และเมื่ออยู่ชั้น ป.6ได้ dT 1 ครั้ง ท่านจะให้ dT หรือไม่/อย่างไร

33. คำตอบ  ไม่ต้องฉีดวัคซีน dT ในการตั้งครรภ์ครั้งนี้แนะนำให้กระตุ้นอีกครั้งอีก 10 ปี ข้างหน้า

34. วัตถุประสงค์ (2555) การกวาดล้างโรคโปลิโอให้หมดไป กำจัดโรคบาดทะยักในทารกแรกเกิด ให้เหลือไม่เกิน 1 ต่อ 1,000 เด็กเกิดมีชีพรายอำเภอ กำจัดโรคหัดในผู้ป่วย ให้เหลือไม่เกิน 1 ต่อประชากรล้านคน ภายในปี 2563 ลดอัตราป่วย • คอตีบ < 0.02 ต่อประชากรแสนคน (8 ราย) • ไอกรน < 0.08 ต่อประชากรแสนคน (50ราย) • โรคไข้สมองอักเสบเจอี < 0.25 ต่อประชากรแสนคน (150 ราย) อัตราการเป็นพาหะโรคตับอักเสบบี ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี < ร้อยละ 0.5 1 2 3 4 5

35. เป้าหมาย ประชากรเป้าหมาย ในพื้นที่รับผิดชอบได้รับวัคซีน • เด็กอายุ <1 ปี ได้รับ BCG HB3 DTP-HB3 OPV3 และหัด • เด็กอายุ 1 ปีครึ่ง ได้รับ DTP4 OPV4 และ JE2 • เด็กอายุ 2 ปีครึ่ง ได้รับ JE3 • เด็กอายุ 4 ปี ได้รับ DTP5 OPV5 • หญิงมีครรภ์ ได้รับ dT ครบชุดตามเกณฑ์ • นักเรียน ป.1 ได้รับ MMR • นักเรียน ป.6 ได้รับ dT

36. มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีนมาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน

37. มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีนมาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน กระบวนการให้บริการ เตรียมกลุ่มเป้าหมายผู้มารับบริการ คาดประมาณจำนวนผู้มารับบริการในแต่ละกลุ่มเป้าหมาย วิธีการให้วัคซีน การจัดทำทะเบียนข้อมูลผู้รับบริการ การติดตามกลุ่มเป้าหมายให้มารับวัคซีนตามเกณฑ์ การเตรียมความพร้อมกรณีฉุกเฉิน การเตรียมการเพื่อกู้ชีพเบื้องต้นแก่ผู้รับวัคซีนกรณีเกิด anaphylaxis การจัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ และยาที่จำเป็นในการกู้ชีพ

38. มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีนมาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน • กระบวนการให้บริการ • เตรียมกลุ่มเป้าหมายผู้มารับบริการ • คาดประมาณจำนวนผู้มารับบริการในแต่ละกลุ่มเป้าหมาย • วิธีการให้วัคซีน • การจัดทำทะเบียนข้อมูลผู้รับบริการ • การติดตามกลุ่มเป้าหมายให้มารับวัคซีนตามเกณฑ์

39. กลุ่มเป้าหมายการให้วัคซีนกลุ่มเป้าหมายการให้วัคซีน เด็กก่อนวัยเรียน กลุ่มเป้าหมาย หญิงมีครรภ์ เด็กแรกเกิด เด็กนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 1 เด็กนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 6

40. เตรียมกลุ่มเป้าหมายผู้มารับบริการเตรียมกลุ่มเป้าหมายผู้มารับบริการ มีระบบการนัดกลุ่มเป้าหมายที่มารับวัคซีน (ทั้งในและนอกพื้นที่ที่รับผิดชอบ) - มีบัตรนัด, การนัดหมายในสมุดสีชมพู - โปรแกรมคอมพิวเตอร์ - การเตือนผู้ปกครองผ่านทางหอกระจายข่าว - มีรายชื่อให้ อสม. ช่วยนัด - ฯลฯ

41. มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีนมาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน • กระบวนการให้บริการ • เตรียมกลุ่มเป้าหมายผู้มารับบริการ • คาดประมาณจำนวนผู้มารับบริการในแต่ละกลุ่มเป้าหมาย • วิธีการให้วัคซีน • การจัดทำทะเบียนข้อมูลผู้รับบริการ • การติดตามกลุ่มเป้าหมายให้มารับวัคซีนตามเกณฑ์

42. คาดประมาณจำนวนผู้มารับบริการ ในแต่ละกลุ่มเป้าหมาย 1. ประมาณการจำนวนเป้าหมายที่นัดหมายมารับวัคซีน โดยใช้แหล่งข้อมูลต่างๆ ดังนี้ • โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่บันทึกข้อมูลการนัดหมายมารับวัคซีน • บัญชีรายชื่อกลุ่มเป้าหมายที่นัดหมายทั้งในพื้นที่และนอกพื้นที่รับผิดชอบ • ทะเบียนติดตามการได้รับวัคซีนของกลุ่มเป้าหมาย (แบบ 0119 รบ 1 ก/3) • บัญชีรายชื่อผู้รับบริการฉีดวัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในนักเรียน

44. คาดประมาณจำนวนผู้มารับบริการ ในแต่ละกลุ่มเป้าหมาย 2. คาดประมาณกลุ่มเป้าหมายรายใหม่ที่อาจมารับบริการ โดยพิจารณาจากค่าเฉลี่ยผู้มารับบริการรายใหม่ 3 เดือนย้อนหลัง 3. รวบรวมเป็นข้อมูลจำนวนกลุ่มเป้าหมายทั้งหมดที่จะต้องให้บริการ

45. วิธีการให้วัคซีน

46. 1. การกิน (oral route) ใช้กระตุ้นภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ในลำไส้นอกเหนือจากในเลือดได้ เช่น วัคซีนโปลิโอ วัคซีนไข้ทัยฟอยด์ชนิดกิน

48. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ : HB DTP-HB DTP dT TT ใช้เข็ม No.23-26 ยาว 5/8-1 ¼ นิ้ว ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SC): MMR JE ใช้เข็ม No.26 ยาว ½ นิ้ว ฉีดเข้าในหนัง (ID): BCG ใช้เข็ม No.26 ยาว ½ นิ้ว

49. 2. การฉีดเข้าในหนัง(intradermal หรือ intracutaneous route) โดยฉีดเข้าในหนัง ให้เป็นตุ่มนูนขึ้น ควรใช้เข็มขนาด 26G ยาว ½ นิ้ว การฉีดวิธีนี้ทำให้แอนติเจนเข้าไปทางระบบน้ำเหลืองได้ดี สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์เป็นสื่อได้ดี (Cell-mediated immune response) เช่น วัคซีนวัณโรค วัคซีนพิษสุนัขบ้า

50. เทคนิคการฉีดวัคซีนเข้าในหนังเทคนิคการฉีดวัคซีนเข้าในหนัง • แทงเข็มให้ปลายเข็มหงายขึ้นเกือบขนานกับผิวหนัง แล้วค่อยๆ ฉีดเข้าในชั้นตื้นสุดของผิวหนัง (จะรู้สึกมีแรงต้านและตุ่มนูนปรากฏขึ้นทันที มีลักษณะคล้ายเปลือกผิวส้ม) • หากฉีดลึกเกินไป จะไม่เห็นตุ่มนูนเปลือกผิวส้ม ให้ถอนเข็มออกแล้วฉีดเข้าใหม่ขนาด 0.1 มล. ในบริเวณใกล้เคียงกัน