CAT – 28 september 2010 Antoon van Baars , AIOS

1. Farmacotherapeutischebehandeling van slaapstoornissen: zijnerverschillen in werkzaamheidtussenhypnotica? CAT – 28 september 2010 Antoon van Baars, AIOS

2. Klinische vraagstelling • Zijn er bij behandeling van insomnia verschillen in werkzaamheid tussen de ‘nieuwere’ hypnotica (‘Z-drugs’) en de ‘oudere’ hypnotica (benzodiazepines; ‘B-drugs’)? • Aanpak: zoektocht literatuur via PubMed naar reviews/meta-analyses • Resultaat: 1 review met meta-analyse*

3. Review Dundar 2004* • Slapeloosheid (insomnia): ~ ontevredenheid kwaliteit en/of kwantiteit van slaap • Prevalentie: 4% (D, S, B) - 22% (UK) • Grote verschillen in classificaties en diagnostische criteria -> onderzoek lastig • Evidence voor effectiviteit non-farmacologische behandelingen

4. Achtergrond review • Psychofarmaca ter verbetering van slaap vaak voorgeschreven (NL: >10M/jaar) • Jaren 60: introductie benzodiazepines • Begin jaren 90: introductie non-benzodiazepinehypnotica -> Minder bijwerkingen (zoals afhankelijkheid, tolerantie, onttrekking, slaperigheid de volgende dag)?

5. Methoden review • Vraagstelling review: zijn er verschillen in klinische effectiviteit tussen ‘oude’ en ‘nieuwe’ hypnotica bij kortdurende slapeloosheid? • Methode: systematische review van RCT’s • Keywords: ‘short-term management’, ‘insomnia’, ‘efficacy’, ‘effectiveness’

6. Opzet review • Uitkomstmaten: ‘inslaaptijd’, ‘totale slaapduur’, ‘aantal malen ontwaken’, ‘slaapkwaliteit’, bijwerkingen en ‘rebound insomnia’ • ‘Z-drugs’ (zaleplon, zopiclon, zolpidem) versus ‘B-drugs’ (lorazepam, temazepam, diazepam, loprazolam, lormetazepam, nitrazepam)

7. Resultaten review • 24 studies (RCT’s) gevonden: 17 vergeleken Z-drugs met B-drugs 7 vergeleken Z-drugs met elkaar • Methodologische kwaliteit van studies was matig (b.v. beschrijving randomisatie, lost-to-follow-up, intention-to-treat-analysis)

8. Resultaten • Totaal: 3909 studiedeelnemers (10-615 per studie) • Meeste studies: DSM-IV criteria ‘insomnia’ • Duur studies: 1 nacht tot 6 weken • In 8 studies werd financiele bijdrage door farmaceutische bedrijven gerapporteerd

9. Resultaten -uitkomstmaten • ‘Slaapwerkzaamheid’ (schatting duur inslaapperiode, slaapduur, aantal keren wakker, kwaliteit slaap, dmv vragenlijsten) • Bijwerkingen (o.a. duizeligheid, dufheid overdag, spanning, vermoeidheid, hoofdpijn; GI-klachten) • 10 studies: follow-up (verslechtering slaap) Vergelijking behandeling ‘Z-drugs’ vs ‘B-drugs’ en Z-drugs onderling

10. Resultaten -uitkomstmaten 7 vergelijkingen tussen 2 middelen (1-8 studies): • zolpidem vs nitrazepam: NS (2) • zolpidem temazepam: NS; temazepam snellere inslaap • zopiclon vs lormetazepam: lormetaz. snellere inslaap • zopiclon vs nitrazepam: NS (8) • zopiclon vs temazepam: NS (4) • zaleplon vs zolpidem: conflict results inslaapduur (2); slaapkwaliteit zolpidem beter (1; p<0.001); zaleplon minder onttrekking (1; p=0.01) • zolpidem vs zopiclon: inslaap zolpidem iets sneller en minder rebound insomnia (1)

11. Conclusie review • Geen of zeer geringe verschillen in uitkomstmaten tussen middelen • Mogelijk zijn er geen consistent verschillen gevonden vanwege het geringe aantal studies, matige kwaliteit van metingen (self report) en gebruikte methodologie • Bias door betrokkenheid farmaceutische bedrijven?

12. Referenties * Dundar Y, Dodd S, Strobl J, Boland A, Dickson R, Walley T. Comparative efficacy of newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and meta-analysis. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: 305–322. • Gibson, L. Newer hypnotics no better for insomnia than short acting benzodiazepines. BMJ 2004; 328: 1093. • NHS National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. Technology Appraisal 2004; 77: 1-28.