Concepto Diagnóstico

1. Concepto Diagnóstico • La FM es una enfermedad dolorosa crónica no localizada, benigna, reumática extraarticular • ACR: American College of Rheumatology • Historia de Dolor difuso crónico de mas de 3 meses de duración. • 11 o más de 18 puntos sensibles (Tender point) positivos • No evidencia clínica de otra enfermedad. Exámenes bioquímicos y radiología normal. S 88.4% E 81.1%

2. Aspectos Históricos • Gowers 1904: Sensibilidad local y durezas de fibras musculares. • Albee 1927. Fibrositis. • Ateindler 1931 Dolor miofascial y puntos dolorosos gatillo o trigger point. • Scwartz 1954 Inactivación de TP con procaína local. • Bennet R, Textbook of Rheumatology : capítulo de FM • ACR: American College of Rheumatology; 1990 Criteria for classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria comitee. Arthitis Rheumatology. 33: 160-172,1990 • O.M.S 1992 ICD 10: M 79.0

3. Síntomas Cardinales • DOLOR (100%) • RIGIDEZ • HINCHAZON SUBJETIVA • FATIGA MATINAL O DIARIA • PARESTESIAS • ALTERACIONES DEL SUEÑO

4. Síndromes Asociados • Hiperprolactinemia • Síndrome de fatiga crónica • Raynaud • Síndrome de piernas inquietas • Túnel carpiano • Toracalgia • Cefaleas • Ansiedad • Colon irritable • Depresión • Síndrome uretral • Disfunción TM • Dismenorrea • Mareos

5. Perfil Psicológico • Baja tolerancia a la frustración • Hipervigilancia • Depresión • Desesperanza • Introvertido • Perfeccionista

6. Magnitud de la Enfermedad • 4% incidencia poblacional. • 10 años promedio de retardo diagnóstico. • Prevalencia 8 a 1 (mujeres). • Amplio desconocimiento en pregrado y en la comunidad médica. • 13% consultas clínicas. • 19% consultas reumatológicas. • 21% compensación económica. • 50% en algún momento dejan de trabajar.

7. Diagnóstico Diferencial • Enfermedades reumáticas; Polimialgia. E.T.C. • Miopatías. • Infecciosas: Síndrome postviral. • Enfermedades neurológicas: Parkinson. Miastenia.Esclerosis Multiple • Síndrome miofascial. • Neoplasias. • Enfermedad Psiquiátrica.

8. Fisiopatologia • “Alteración de mecanismos de percepción del dolor de origen central, que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos e interpretacion anomala de estimulos nociceptivos” Ediger 1993. Goldemberg 1994 - Fitter 1999

9. Opioides Endógenos La sensibilización central nociceptiva se debería a un recambio de opioides endógenos incrementadas . Esto llevaria a desensibilización de receptores opioides con falla de inhibición presináptica aferente espinal y consiguiente sensibilizacion central Muscular No se demostró incremento del estrés oxidativo Metabolismo energético normal Discretas alteraciones solo en microscopía electrónica Fisiopatologia 1

10. Fisiopatologia 2 • Sustancia P • 3 veces aumentada en L.C.R. • No esta baja en sangre( como en otros síndromes dolorosos crónicos) • Aumento de recambio de sustancia P en L.C.R, sin diferencias de gradiente entre diferentes niveles espinales • Alto flujo en núcleo caudado y tálamo, (áreas de procesamiento de nocicepción) se correlaciona con nivel alto de sustancia P central. • Hormona de Crecimiento • 80% se secreta en fase 4 • Es crítica en función, homeostasis y reparación muscular • La G.H. y péptidos relacionados están descendidas en un 67% de los pacientes • Actual uso clínico en protocolos de investigación

11. Fisiopatologia 3 • Serotonina • Disminución de receptores de manera lineal al número de T.P • Imipramina marcada muestra altas concentraciones de serotonina plaquetaria (inverso a la depresión) • Precursores de serotonina en la dieta discreto pero positiva mejoría clínica • 5 OH. Indolacetico bajo en L.C.R • Alteración del gen transportador de 5 H.T. • 75% de pacientes anticuerpos anti 5 HT. Positivos • La serotonina es fundamental en la fase 4 no R.E.M del sueño cuya deprivación en sanos crea manifestaciones F.M. • Catecolaminas • Las drogas que inhiben la recaptacion de noradrenalina y serotonina como tramadol y A.D.T son eficaces 2 Se constata hiperactividad simpática

12. Tender Point • 1 Suboccipital • 2 Cervicales Bajas • 3 Trapecio • 4 Superinterno Escapular • 5 2do e.i a (3 cm borde esternal) • 6 Epicondileos • 7 Glúteo • 8 Trocanter Mayor • 9 Bolsa Interna Rodilla

13. Así vienen los pacientes

14. Evaluación en Estudios Clinicos • PVA Pain Visual Analog Score • FIQ Fibromyalgia Impact Questionarie • Numero de T.P.

15. Tratamiento No Farmacológico Educación Ejercicios Rehabilitación Nutrición Hipnosis Acupuntura Retroalimentación Biológica Estimulación Electroencefalográfica T.E.N.S Homeopatía Fisioterapia Terapia Ocupacional

16. Tratamiento No Farmacológico

17. Medicina Complementaria • Dr Yunus: “Estimulo de Fibras A Delta inhibe la Presinapsis de Nocicepcion. (A.C.R; Fibromyalgia National Association) • Dr Yunus. “Tender Point Injection are Benefical in Fibromyalgia” Journal of Musculoskeletal Pain Vol 8 (4), 2000 • Terapia Neural con Procaína • MESOTERAPIA • Fitoterapia.

18. Tratamiento No Farmacológico “Explicando El Iceberg” • Mente • Relajación • Esparcimiento • Meditación • Yoga • Psicoterapia • Pensamiento positivo • Ser responsable! • Cuerpo 1 Nutrición (Flavonoides vs.neurami) 2 Higiene Sueño 3 Aerobismo

19. Fibromialgia Secundaria

20. 5 ADENOSILMETIONINA (*) TRAMADOL(**) GUAIFENESIN CICLOBENZAPRINA (*) PRIDINOL RELAXIN G.H ANTISUSTANCIA P Tratamiento Farmacológico • AMITRIPTILINA (**) • IMIPRAMINA • TROPISETRON (*) • A.I.N.E. • ANALGESICO NO OPIOIDE, PARACETAMOL(*) • ALPRAZOLAM • LORAZEPAN • TAURINA (*) estudios controlados,escasos (**) estudios controlados demostrativos

21. Sintesis Eficacia Farmacológica • Incrementar disponibilidad de serotonina • Incrementar disponibilidad de catecolaminas • Lograr este manejo de neurotransmision sin alterar aun mas la fase 4 del sueño. - Esto lo hace: cualquier A.D.T. - Sólo una benzodiacepina: Alprazolam. - Sólo un opiode: Tramadol.

22. Amitriptilina y otros A.D.T. • VENTAJAS: • Amplios estudios en sindromes dolorosos cronicos y FM. en particular. • Muchos años de Utilidad • DESVENTAJAS: • Efectos antimuscarinicos • CONTRAINDICACIONES: • Glaucoma. Hipertiroidismo.Ancianos.Retencion urinaria.Arritimias. Goldemgerg DL et al: A randomized controlled trial of amitriptyline and naproxeno in the treatment of patients with fibromyalgia: Arthritis Rheum; 1371,1986. Jaesccike R et al: The results of 23 N of 1 randomized controlled trials. J Rheumatol 18: 440.441, 1991

23. TRAMADOL / ACETAMINOFENThree distinct mechanisms of action TRAMADOL • Binding of tramadol and M1 metabolite to opioid receptors • Weak inhibition or norepinephrine and serotonin reuptake ACETAMINOPHEN • Proven analgesic with a central mechanism of action • Possible through nitric oxide mechanism Bennet R et al; Efficacy of tramadol treatment of fibromyalgia syndrome: a multicenter randomized controlled study. Arthritis Rheum 1997. 40:112 27% vs 57%

24. Most common adverse events(WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups by al leats 5% of the patients). Preferred Term (%) Náusea Vértigo Constipation Somnolence Vomiting Dry Mouth Sweating Drowsiness Dizziness Pruritus Headache Any adverse event Tramadol/para 14 2 5 10 3 12 5 2 2 7 5 73 Tramadol 35 17 15 17 13 13 10 8 8 2 2 51 p value* <0.01 <0.01 <0.05 <0.05 * P values for adverse events are based on the normal approximation to the difference of binominal proportions without continuity adjustment

25. PUBLICACIONES CIENTIFICAS • HOSPITAL SAN ANDRES. • DR. GUILLERMO MARILLET. gasma@srcom.com.ar • http//www.e-medicum.com publicado en Newsletters mayo 2005 /Medicina Interna/Reumatologia/ Links Facultad Medicina de La Plata REVISIÓN DE FIBROMIALGIA: Mesoterapia, Medicina Alternativa, Antropológica escuchatoria, y algunas buenas Drogas

26. Propuesta de Tratamiento • SIEMPRE EXPLICAR EL ICEBERG “Hacer habitología-escuchatorio” • CONSIDERAR FITO/MESOTERAPIA • ADT(Comenzar con Amitriptilina 12.5 a 25mg o Imipramina 10 a 25 mg) • TRAMADOL/PARACETAMOL:37.5/325: 1-2 comp. hasta 8/d.