TCA: Diagn stico y tratamiento

1. TCA:Diagn�stico y tratamiento J.L. Pedreira Massa Universidad Alcal� de Henares Hospital Universitario Pr�ncipe de Asturias

2. Jean de la Bruy�re Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

3. A. Mu�oz Molina La incredulidad (2001) Las estupideces se difunden con mayor eficacia y rapidez que las ideas sensatas

4. �Es nuevo el tema? Richard Norton (1689): �Consumpci�n nerviosa� Lass�gue (1786): �L�anorexie hyst�rique� Sir William Gull (1874): Descripci�n caracter�sticas cl�nicas

5. Importancia del tema Impacto en establecimiento, mantenimiento y disfunci�n de las conductas de apego y del proceso de vinculaci�n Demanda prevalente en Pediatr�a de Atenci�n Primaria y acompa�ante de casi la totalidad de los procesos de enfermar Posibilidad de abordaje precoz en educaci�n sanitaria y promoci�n del desarrollo psicosocial

6. Contenidos de los trastornos alimenticios de infancia N�cleo relaci�n madre-beb�: Satisfacci�n oral (Freud) Satisfacci�n primaria de apego por la succi�n (Bowlby) Disposici�n emocional materna para los investimientos del beb� Influjo de ritos sociales Ideas familiares preconcebidas �Moda� pedi�trica Afecciones org�nicas precoces

7. Trastornos alimentaci�n en primera infancia Trastornos alimenticios: Anorexia A.com�n 2� semestre A.precoz severa Hiperfagia Coprofagia Pica Alteraciones oralidad: Oralidad fren�tica Anoralidad Trastornos digestivos: C�licos del primer trimestre V�mitos Mericismo o rumiaci�n

8. Alteraciones de oralidad Oralidad fren�tica Lactante con avidez oral Agitaci�n Succi�n compulsiva dedos Parece tener hambre imperiosa Signos con comida: come mal, grita, engulle, v�mitos postpandriales Madre muy ansiosa: conductas anticipatorias al beb�, insegura, inadecuaci�n cantidad comida con alimento Anoralidad Lactantes enfermos/ingresados (ingresos en neonatolog�a, sin succi�n, atresia es�fago) Pasivos Indiferentes Inmovilidad Come mal, pero no rechaza alimento Escasa succi�n Madre aporta cuidados �formales�, escasa calidez emocional y afectiva

9. Hiperfagia M�s frecuente que bulimia Causas: H�bitos familiares Conflictos psicol�gicos: baja tolerancia frustraci�n e incapacidad para tolerar aplazamiento de satisfacci�n Mecanismos propuestos: Solicitud materna al beb� por el alimento Deseos de satisfacci�n inmediata por alimento Alimento vector de emociones intensas madre-beb� Alimento calma angustia de interacci�n Alimento comod�n de insatisfacci�n y demanda Anulaci�n distancia entre satisfacci�n y necesidad Riesgo evolutivo: Obesidad Cl�nica depresiva: hiperfagia, pero... retraso pondero-estatural

10. Anorexia primera infancia Anorexia precoz severa Concomitante en proceso depresivo de madre y/o ni�@ Apat�a e indiferencia Desinter�s por medio externo Tristeza del beb� Actitud madre: sufrimiento e incoherencia en est�mulos Anorexia segundo semestre La m�s t�pica Rechazo de alimentos Curioso y vivaz Precocidad en desarrollo Actitud madre: presi�n para alimentarlo Formas de presentaci�n: Simple o reactiva (Destete, cambio alimentaci�n, enfermedades ni�@) Compleja ( fobia alimentos, alteraci�n interacci�n)

11. Mericismo o rumiaci�n A partir 6-8 meses Se acompa�a de desnutrici�n, a veces severa Secuencia aparici�n: V�mito/regurgitaci�n Masticaci�n interminable alimentos regurgitados M�s en ni�@s solos: incrementa replegamiento y falta de contacto con exterior Busca con la mirada y reclama un contacto silencioso Etiolog�a: Deprivaci�n materna brusca y mantenida (abandono, graves procesos psicopatol�gicos) Depresiones severas (depresiones anacl�ticas, institucionalizaci�n)

12. La cl�nica alimentaria en etapa escolar/1 Son trastornos inespec�ficos: Caprichos alimenticios Rechazos parciales de alg�n alimento, en cantidad o calidad Comer de forma irregular, a lo largo del tiempo y en cantidad y calidad Aparece en hogar familiar y con presencia de figura materna, que realiza gran presi�n en torno a la comida En otros contextos es muy d�bil o pasa desapercibido Actitudes: obligar a comer, hacer otra comida, �comida a la carta�, comida �interminable� (calentar y recalentar), hacer papillas, �no le gusta�,... Incremento irritabilidad materno y cierto pasotismo en ni�@ Al forzar: abdominalgias epig�stricas, nauseas-v�mito

13. La cl�nica alimentaria en etapa escolar/2 Bases psicopatol�gicas larvadas: Compulsividad en comportamientos de madre y ni�@ Trastornos depresivos subcl�nicos o claramente manifiestos Trastornos relacionales menores (celos, envidia) Acontecimiento vital estresante (nacimiento herman@, fallecimiento persona relieve familiar, violencia familiar, malos tratos, abusos sexuales) Padecimiento de afecciones cr�nicas (diabetes, mucoviscidosis, celiaca, IRC, cardiopat�a cong�nitas, metabolopat�as) Semiolog�a cuidadosa del proceso vincular, se tapa con �todo normal�

14. La cl�nica alimentaria en etapa escolar/3 Impacto percepci�n figura materna: Cantidad de comida tomada por ni�@ y percibida por madre Factores determinantes: costumbres y usos culturales hacia comida de los ni�@s (h�gado para anemia, sesos para inteligencia) Respuesta emocional de figura materna ante comportamiento del ni�@ Psicopatolog�a en figura materna �Presi�n familiar�

15. Datos claves para comprender en TCA/1 Mantenimiento de las tasas de incidencia de AN e incremento de las de BN Relaci�n chicos/chicas: 1/7 Cumplimiento de criterios de caso (CIE-10 o DSM-IV): 60% para AN y 52% para BN de los casos derivados Tasa derivaci�n desde Atenci�n Primaria: 80% en AN (3/100.000) y 60% en BN (7,3/100.000)

16. Datos claves para comprender en TCA/2 Solamente el 30% de los casos diagnosticados precisan ingreso hospitalario Causas que originan el aparente incremento de tasas: Confusi�n de tasa de incidencia (se�ala la tendencia epid�mica) con tasa de prevalencia Cambios en la conducta diagn�stica: primar lo descriptivo y sintom�tico Cambios en las pr�cticas de derivaci�n de casos a SMI-J Cambios en la pr�ctica de los servicios hospitalarios ante TCA: Se crean estructuras y luego se llenan de pacientes

17. Datos claves para comprender en TCA/3 Si la intervenci�n es precoz e integrada, la tasa de cronicidad es inferior al 30% de los casos, no siendo diferente a la de los procesos mentales que aparecen en la infancia y adolescencia en general Es mayor la visibilidad de la AN y pasa m�s desapercibida la BN Los TCA son la forma prevalente de presentarse los trastornos mentales en la adolescencia en los tiempos actuales: prestigio social del enfermar + prestigio de los profesionales

18. Secuencia l�gico-formal del proceso diagn�stico y dise�o terap�utico en TCA Evaluaci�n cl�nica: Vulnerabilidad/riesgo + s�ntomas/signos + criterio de caso (DSM, CIE-10, MIA-CIE10) Prioridad categorial vs. Dimensional: Contenidos psicopatol�gicos vs. descriptivos Establecer prioridades

19. Sir William Gull (1874) Criterios diagn�sticos: Presentaci�n en mujeres j�venes y adolescentes Edades comprendidas entre 16-25 a�os Delgadez extrema Disminuci�n o falta total de apetito, sin causa f�sica demostrable Amenorrea Bradicardia Estre�imiento Astenia Hiperactividad psicomotriz y social Alteraciones del car�cter

20. Evaluaci�n cl�nica/1 Vulnerabilidad: Valor psico-org�nico: Factores constitucionales; perfil de conductas de apego Impacto psicopatol�gico Prioridad para el dise�o terap�utico: Los factores que puedan ser m�s �movilizables� Riesgo: Valor psico-social: Factores familiares, culturales y medioambientales; perfil del proceso de vinculaci�n; proceso desarrollo Impacto psicopatol�gico: perfil psicosom�tico, perfil comportamental, perfil afectivo Prioridad para el dise�o terap�utico: Los factores m�s �movilizables�

21. Evaluaci�n cl�nica/2 S�ntomas y signos: Semiolog�a y prioridad de los s�ntomas y signos Valor de la exploraci�n: priorizar historia cl�nica con perspectiva del desarrollo vs. sistematizar por criterios diagn�sticos (escalas) Prioridad para el dise�o terap�utico: Iniciar por la cl�nica que m�s compromete la viablilidad del sujeto Criterio de caso: Elecci�n de una tabla diagn�stica: Nacional (DSM-IV) vs. Internacional (CIE-10); utilizaci�n uniaxial (DSM-IV) vs. Multiaxial (MIA/CIE-10) Utilizaci�n de las tablas diagn�sticas: Diagn�stico vs. Referencia; co-morbilidad vs. multiaxialidad Prioridad para el dise�o terap�utico: Iniciar por los s�ntomas, pero... abordar los procesos

22. Multiaxialidad vs. Co-morbilidad Multiaxialidad: �M�ltiples posibilidades para ver una cosa u objeto�(M�.Moliner) En un proceso existen diversas posibilidades y m�ltiples facetas en su constituci�n y contenido Discrimina dimensiones en una categor�a Aporta perspectiva Co-morbilidad: �Coopera o acompa�a a una enfermedad� (M�.Moliner) Asociaci�n al azar de varios procesos Escasa capacidad discriminaci�n Descripci�n, no causa-efecto Concepci�n operativa de modelo

23. Categorial vs. Dimensional (?) Categorial describe s�ntomas/criterios y lo dimensional describe relaciones y niveles de psicopatolog�a y semiolog�a Categorial, ser�a v�lido si se contemplara habitualmente los criterios de exclusi�n Peligro de discusiones est�riles, de tipo profesional o de escuelas Criterios de exclusi�n generales: Cuando un Trs. Mental es debido a causa m�dica como responsable de alguno o todos los s�ntomas Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en s�ntomas definitorios o asociados los de un Trs. Parcial Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los l�mites diagn�sticos que debe primar la experiencia y juicio cl�nico sobre el criterio descriptivo de categor�a (Manual DSM-IV, 1994, p�gs.Intr.6 Manual DSM-IV-TR, 2002, p�g. Uso 7)

24. Modelo psicosom�tico de los TCA

25. Caso n� 1 Mujer, 15 a. Ha dejado los estudios Diagn�stico fenomen�logico: ANR (3 a. Evoluci�n) Diagn�stico cl�nico MIA/CIE-10: Eje I: TVI reactivo (F94.1); S�ndrome disociativo (tipo S. Ganser F44.80); TCA en infancia (F98.2); AN (F50.0) Eje II: Bajo rendimiento escolar (F81.3) Eje III: Nivel intelectual normal (XX) Eje IV: Secuelas de s�ndrome de malnutrici�n (E64) Eje V: Comunicaci�n familiar distorsionada (3-Z63.8); Madre con TDM (2.0- Z81.8) Eje VI: Severa dificultad en relaci�n social (4)

26. Caso n� 2 Mujer de 19 a�os Estudiante de Relaciones P�blicas Diagn�stico fenomenol�gico: ANR (8 m. evoluci�n) Diagn�stico cl�nico seg�n MIA/CIE-10: Eje I: Episodio depresivo severo sin s�ntomas psic�ticos (F32.2); SEPT (F43.1); AN asociada (F50.4); Trs. Inestable de la personalidad tipo impulsivo (F60.30) Eje II: Sin trastorno espec�fico del desarrollo (XX) Eje III: Inteligencia normal (XX) Eje IV: IVE (O05) Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3-Z61.3) Eje VI: Ligera dificultad social (2)

27. Caso n� 3 Mujer, 16 a. Estudia Bachiller Diagn�stico fenomen�logico: ANR (3 a. Evoluci�n) Diagn�stico cl�nico MIA/CIE-10: Eje I: TVI reactivo (F94.1); TOC (F42.9); AN acompa�ando a otro trastorno mental (F50.4); Trastorno ananc�stico de la personalidad (F60.5) Eje II: Buen rendimiento escolar Eje III: Nivel intelectual normal (XX) Eje IV: Sin diagn�stico (XX) Eje V: Comunicaci�n familiar distorsionada (3-Z63.8); Madre TOC (2.0- Z81.8) Eje VI: Severa dificultad en relaci�n social (4)

28. Caso n� 4 Mujer 19 a. Estudiante de COU Diagn�stico fenomenol�gico: ANR (21/2a. evoluci�n) Diagn�stico cl�nico MIA/CIE-10: Eje I: TDM severa sin s�ntomas psic�ticos (F32.2); AN (F50.0); Tr. Identidad sexual (F64.8): TP pasivo-agresivo (F60.8) Eje II: No presenta (XX) Eje III: Normal (XX) Eje IV: Tentativa suicida con tricicl�cos (X61) Eje V: Relaciones padres-hija disarm�nicas (1.0-Z62.4) Eje VI: Dificultades sociales moderadas (3)

29. Establecer prioridades en el dise�o terap�utico Abordar la estabilidad y funcionamiento som�tico: ingreso, dietas, medicaci�n Adecuar la oferta terap�utica a los recursos existentes: Principio �tico y continuidad Tender a la integraci�n/complementariedad de la acci�n terap�utica: Formaci�n y experiencia de profesionales (psicoterapia) Los tratamientos integrados son de elecci�n (psicoterapia + psicofarmacolog�a) T�cnicas psicoterap�uticas: 1) Individuales y grupales: dirigidas al propio sujeto y su contexto de pares 2) Familiares: Orientaci�n y psicoeducativa Perspectiva te�rica: Marco referencia

30. Fundamentos Psicoterapia en TCA/1 Accesibilidad y continuidad del proceso terap�utico: �toma a cargo� Objetivos: 1) Evitar encerramiento en �conducta adictiva� de TCA 2) Reinvestir funci�n narcisista (inexistencia de modelo ideal de persona) 3) Trabajo con figuras parentales: Dependencia/autonom�a en adolescencia

31. Fundamentos t�cnicos de la Psicoterapia en TCA/1 Trabajo en equipo: 1) Previene manipulaci�n prescripciones 2) Permite simultanear tratamientos Grupos de profesionales: Grupos tipo Balint u operativos, para abordar la dif�cil relaci�n m�dico-paciente-familia en estos procesos

32. Las tres premisas de la falacia ahist�rica