Emergency in obstetrics and gynecology

1. Emergency in obstetrics and gynecology จัดทำโดย อาจารย์ที่ปรึกษา นสพ.อัครวัต รัตนวงศ์ไพบูลย์ รศ.นพ.บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ นสพ.อัครินทร์ พลสวัสดิ์ ผศ.นพ.อรรณพ ใจสำราญ นสพ.อัญชลี เทพภักดี

2. CASE 1

3. ประวัติ ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ33ปี อาชีพ รับจ้าง ภูมิลำเนาและที่อยู่ปัจจุบัน กรุงเทพฯ G1P0 GA 40 weeks by date LMP 22 พค. 43 มา 5วัน EDC 25 ก.พ. 44

4. ANC ที่รพ.ศูนย์x6 ที่รพ.จุฬาx5 TT x2 Serology : all negative TWG 10.6 kg

5. CC : เจ็บครรภ์เมื่อ2.00 น.(3ชม. 30นาที PTA) PI : 3 hr 30 min PTA ผู้ป่วยมีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีมูก เลือด ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นดี PH : ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฎิเสธการแพ้ยา ไม่มียาที่ใช้ประจำ

6. MH : Interval 28-30 days Duration 5 days Regular FH : ปฏิเสธโรคประจำตัวของสมาชิกในครอบครัว ปฏิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม Social History : ปฏิเสธการดื่มสุรา และสูบบุหรี่

7. ANC ครั้งเเรก • มา ANC ครั้งแรกเมื่อ GA 7 weeks ที่รพ.ศูนย์ • น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 47 kg ส่วนสูง 150 cm • BP 95/60 mmHg • ปฏิเสธโรคประจำตัวและโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม • อาการระหว่างการตั้งครรภ์ครั้งเเรก : คลื่นไส้ อาเจียน • เวียนศีรษะ • Hct 31% Urine Albumin and Sugar : all negative • Serology : all negative ,Rh +

8. ระหว่างANC ที่รพ.ศูนย์ • GA 30 wk ตรวจพบ PSM R/O Valvular Heart Disease • จึงReferมาที่รพ.จุฬา • อาการอื่นระหว่าง ANC ที่รพ.ศูนย์ปกติ

9. ANC ที่รพ.จุฬา • Consult Cardiologist =>normal physiology • CBC พบHemoglobin 9.8 g% Hct 27.7% • MCV 79.8 fl = anemia 1+ anisocytosis 1+ microcytosis • จึงส่งตรวจ Hb typing พบว่าเป็น • Homozygous Hb E VS Beta Thalassemia Hb E • ส่วนสามี normal Hb typing • เมื่อ GA 36 wk มี น.น. ลด จาก 56.8 เป็น 56 kg ใน 2 wk • จึงส่งทำ USG

10. ผล USG • GA 32+4 wk by USG • Fetal Cardiac Pulsation : positive • AFI : 8.36 • EFW : 2106 gm • Placental Grading : 2 • FL/AC : 24.08 • ท่า Complete Breech

11. Problem List ?

12. Problem List • Weight loss during pregnancy • Homozygous Hb E vs Beta Thalassemia Hb E • Anemia with anisocytosis and microcytosis • Complete breech presentation

13. ตรวจร่างกายแรกรับ • Vital Sign : BT 37 C PR 80 /min RR 16 /min • BP 120/80 mmHg • Other PE : normal • Uterus : Height of Fundus 3/4 > O • Back of Fetus Right • Presentation Breech • FHSpositive • EFW 2800 gm

14. PV : • Pelvis adequate • Cervix consistency soft • Effacement 90% • Dilatation 4 cm • Membrane intact

15. Diagnosis: G1P0 GA 40 wk with transverse lie

16. PLAN ? • Plan • confirmed by USG • จาก USG พบ single alive fetus transverse lie , • placental site at fundus grade 2-3,term fetus,BPD 9.2 cm,FL 7.2 cm • plan : LT C/S

17. ขณะ set ORfor LT C/S ผู้ป่วยมี spontaneous rupture of membrane เวลา6.26น. ท่านคิดว่าจะทำอย่างไร พร้อมเหตุผล • ตรวจ FHS • พิสูจน์น้ำเดิน,ดูสีน้ำคร่ำ • PV

18. เวลา 6.26น. พบว่ามี clear amniotic fluid grossly leakage PV พบ incomplete breech with prolapsed cord FHS จาก140/R เป็น 100/R วินิจฉัยว่าเป็น PROLAPSED CORD

19. Definition • the cord lies beside the presenting part(occult cord)or below it • the membranes are ruptured

20. diagnosis • Palpation of the cord or cord pulsation on vaginal examination • visualization of the cord outside the vulva • fetal bradycardia or variable deceleration When the membrane rupture and any of the foregoing predisposing factor are present:PV should be performed to exclude cord prolapse

21. Fetal Bradycardia Definition – FHR < 120 beats / min for 2 min or longer • Prolong bradycardia – sudden drop from normal FHR to value below 120 esp. < 80/min Cause - decrease in maternal oxygen tension eg. apnea of seizure - decrease in umbilical blood flow eg. excessive uterine contraction , maternal hypotension , cord compression, abruptio placentae -fetal hemorrhage eg. vasa previa

22. Pathophysiology of prolapsed cord 1.Umbilical cord prolapses 2. Follows rupture of membrane 3. Occurs when presenting part is ill fitting

23. 4. Fetal blood supply obstructed when cord out of uterus • Drops in temperature • Vasospasm of umbilical vessels • Compression between pelvic brim and presenting part

24. Risk factors:Any condition which interfere presenting part engagement in the pelvis : • Malpresentation • Transverse or oblique lie • Breech esp. footling • CPD • Unengaged vertex • polyhydramnios

25. Multiple pregnancy • Grand multiparity – anterior uterine obliquity • Prematurity • Pracenta previa • Uterine fibroids • Amniotomy with unengage presenting part • Version of fetus

26. How to manage? ดันส่วนนำของเด็ก ให้ IV fluid ยกก้นผู้ป่วยสูง notified anesthetist and pediatrist เตรียม C/S emergency

27. Management • หลักการ ให้คลอดโดยเร็วที่สุดในกรณีที่ทารกยังมีชีวิตอยู่ • และลดแรงกดต่อสายสะดือ • ถ้า C/S ภายใน 10 นาทีหลังเกิด cord prolapse พบว่า perinatal mortality <5% • และจะมี perinatal mortality สูง ถ้าคลอดหลังเกิดprolapsed cord เกิน 40 นาที

28. 1. Remain calm , call for help 2. Counseling 3. Turn off syntocinon therapy If cord prolapse is confirmed 4.ดันส่วนนำไม่ให้กดสายสะดือ โดย

29. 4.1 ให้ผู้ช่วยใช้นิ้วมือดันส่วนนำ • 4.2 จัดท่ามารดาให้เหมาะสม ดังนี้ • จัดเตียงให้ปลายเตียงของผู้ป่วยอยู่สูง และ • ให้ผู้ป่วยนอนชันเข่า ( Trandelenberg ‘s position) • ให้ผู้ป่วยนอนในท่าตะแคงซ้ายและใช้หมอนรองใต้ • สะโพกของผู้ป่วย (Sims’ position) • ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า Genu –pectoral ( knee -chest position )

30. 4.3 ใส่ NSS 500-750 ml ทางสายสวนปัสสาวะ • และ clamp สายสวนเพื่อให้เกิด full bladder • 5. Intrauterine resuscitation • ให้ NSS 1000 ml IV • facial O2 100% via face mask 8L / min • ตรวจสอบ FHS เป็นระยะ

31. 6. NPO 7. Matching and grouping เตรียม PRC 2 units 8. เตรียมหน้าท้องสำหรับ LT C/S ฉุกเฉิน 9. รายงานวิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์ 10. หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสายสะดือเนื่องจากจะ ทำให้เกิด vasoconstriction 11. ส่งผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

32. ในกรณีที่ทารกเสียชีวิต ท่านจะมีวิธีวินิจฉัยอย่างไร • ฟัง FHS ไม่ได้ยิน • คลำ pulse ที่ cord ไม่ได้ • ตรวจโดย ultrasound ไม่พบการเต้นของหัวใจเด็ก

33. ในกรณีที่ทารกเสียชีวิต ท่านมีวิธีจัดการอย่างไร • ให้คลอดทางช่องคลอด ( spontaneous vaginal delivery ) ถ้าไม่มีข้อบ่งห้ามในการคลอดทางช่องคลอด • ไม่ควรใช้ F/E , V/E • ทำ C/S ถ้ามีข้อบ่งชี้

34. ถ้า prolapsed cord เกิดใน second stage of labor และเด็กมีชีวิตอยู่ ท่านจะมีวิธีจัดการอย่างไร • 1. Manage as for general management • 2. Prepare for vaginal delivery ใน OR โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ • Episiotomy , F/E, Breech extraction • 3. C/S ถ้าการคลอดทางช่องคลอดไม่สามารถดำเนินไปได้อย่างรวดเร็ว

35. Operative note • Diagnosis: G1P0 GA40 wk • with incomplete breech and prolapsed cord • Operation: low transverse cesarean section • Anesthetics : General anesthesia

36. Operative finding: A term gravid uterus, well formed lower uterine segmentA term baby,incomplete breech presentation, APGAR 1min=1 Endotrachial tube+O2 therapy, 5min=4,10min=7(by neonatalogist) then transfer to NICUNormal placenta located at fundusturbid AF amount- 300ccboth tubes and ovaries were normal

37. เริ่มผ่าตัด6.30น เด็กคลอด6.37น. (17นาทีหลังวินิจฉัยprolapsed cord 11นาที) Newborn : male,alive, weight 2975 gm. APGAR score(1min) 1,(5min) 4 stimulate breathing,resuscitation 5 minเด็กแรกคลอดซีด ไม่มีtone ,มีแต่HR ใส่tube, suction, ให้O2 pumpเด็กตัวแดงดี, HR>100, tone อ่อนกุมารแพทย์รับไปNR

38. Placenta : normal placenta : weight 500 gm : cord length 40 cm.

39. Complication of prolapsed cord • Maternal • Increased maternal morbidity , mortality due to the following : • complication from operative intervention eg. anaesthetic complication , maternal tissue trauma complication • postpartum hemorrhage • sepsis

40. Fetal : • Fetal complications depend on : • Fetal gestation • Duration of prolapse prior to delivery • Strength of contractions • State of labor when prolapse occurred • Rapidity of diagnosis and rapidity and efficiency of first-aid management • Rapidity and efficiency of delivery

41. THE END