REVUE DE DOSSIER OCTOBRE 2004

1. REVUE DE DOSSIEROCTOBRE 2004

2. CAS CLINIQUE 1

3. REGULATION • 19:53: appel par le 15 pour son épouse qui présente une douleur thoracique - ATCD de PNO opéré et asthme - lieu 300m du domicile • engagement SP • CONTRE APPEL: • angoisse car arrive à parler - gravité sous estimée • 20:00: 2ème appel du mari :sa femme est inconsciente -> SMUR • 20:09: bilan SP: cyanose, inconsciente, convulsions QUESTION ? • Critères de gravité: parole? • Appel d’un asthmatique +++ • Attitude différente? • SMUR d’emblée +++

4. PRE-HOSPITALIER • Arrivée SMUR:20:13 (20 min): • cyanose généralisée • convulsion tonico-clonique cède sous rivotril • glasgow à 3 • auscultation: sibilants à droite et silence auscultatoire à gauche + tympanisme

5. PRE-HOSPITALIER • Exufflation 4ème EICG axillaire: 20 ml d ’air et 10 ml de sang • 2éme exufflation 2ème EICG antérieur: air + aspiration en déclive • intubée sous étomidate et célocurine: sat 50% -> 100%, ETCO2 à 90 mmHg • URGENCES DECHOCAGE • PNO ou silence auscultatoire? • Intubation puis exsufflation?

6. URGENCES • GDS: acidose respiratoire majeure • pH = 7,02 • PaCO2 = 92 mmHg • PaO2 = 356 mmHg • HCO3 = 23 mmoll-1 • Sat = 99% • RP: absence de PNO • ATCD: • asthme depuis l ’âge de 11 ans • 5 PNO -> pleurectomie il y a 1 mois • allergie pollen, peni et céphalosporine • ex clinique: • apyrétique - FC = 146/min • sous ventilation: bronchospasme bilatéral majeur • myosis bilatéral BB: glycémie = 3,88 g/l K = 5,4 mmoll- Na = 135 mmoll- Créat = 97 µmoll-Tropo = 1 µg/l NFS: Leuco: 39 000/mm

7. URGENCES • Thérapeutique: • ablation du trocart de Kuss • sédation hypnovel-fentanyl continuée • Bricanyl IV • injection de solumédrol 40 mg • Célocurine 50 mg

8. QUESTIONS • Intérêt adrénaline IV ou IT? • Sédation meilleur Kétalar? OUI pour intubation • Célocurine? Préférer un autre curare • Modalités de ventilation? • Théophilline?

9. REANIMATION EVOLUTION • Toujours bronchospasme bilatéral • glasgow à 7 sous sédation • thérapeutique: • bricanyl IV • solumédrol 60 mg/j • adrénaline 0,3/kg/min à visé hémodynamique et ventilatoire • sédation et curare

10. REANIMATION EVOLUTION • Évolution ventilation: • disparition des sibilants à J2 • extubation à J5 • disparition du PNO gauche • Évolution hémodynamique: • hypotension persistante -> échographie : hypokinésie globale et fraction éjection à 30% -> Dobu • sidération myocardique sur hypoxie • myocardite virale • coronaropathie

11. CONCLUSION • AAG d ’évolution favorable compliqué par un pneumothorax? • convulsion hypoxique • insuffisance cardiaque gauche et dilatation ventriculaire gauche à explorer probablement virale

12. CAS CLINIQUE 2

13. REGULATION • CENTRE 15 contacté 00:08 pour un H de 55 ans aux ATCD d ’ictus amnésique et HTA , retrouvé par son épouse par terre, le teint grisâtre, sans trouble respiratoire, aphasique et conscient (yeux ouverts) • > diagnostic? • > moyens à engager

14. REGULATION • PEC par une AP confirme le bilan en ajoutant des vomissements - mise sous O2 • départ de lieux à 00:38 (30 min) • arrivée hôpital Poitiers 01:25 ( 47 min)

15. URGENCES • HYPOTHERMIE à 35°C • obnubilé et aphasique • pas de signe déficitaire - pas de BBK • teint cyanosé - gris sans dyspnée • auscultation normale, sat à 87% sous 10 l/min • TA =140/80 - FC = 76/min Diagnostic?

16. URGENCES • RP: normale • GDS: pH à 7,39 - PaO2 = 105 mmHg - PaCO2 = 40 mmHg - HCO3 = 29 mmoll-1 • biolo et fonction rénale normale - NFS, BH normal - TP 100% • Méthémoglobine à 68,4% • TDM crane normal • toxique négative et alcool = 0

17. URGENCES • Injection de bleu de méthylène (2ml/kg) et vit C • transfert en réa méd

18. REANIMATION EVOLUTION • Intoxication par ingestion d’aniline • évolution défavorable par anoxie très sévère avec MHb > 65% résistant au bleu de méthylène et la réalisation de 2 échanges érythrocytaires et 1 échange plasmatique • tableau de défaillance circulatoire et polyviscérale apparaissant à H24 de la prise toxique

19. METHEMOGLOBINEMIE • = accumulation intra érythrocytaire de MetHb, dérivé de Hb impropre au transfert O2 (fer à l’état ferrique) • différentes situations où les systèmes enzymatiques sont impuissants, absents ou débordés • anomalie de l ’Hb (hémoglobinopathie M) • anomalie du système enzymatique • intoxications +++

20. DIAGNOSTIC MetHb • Clinique: • cyanose centrale, gris ardoisé, généralisée, en l ’absence de toute cause cardiaque et respiratoire • teint brun chocolat du sang non modifié par l ’agitation • GDS: PaO2 nale - SatO2 abaissée • absence de correction des symptômes sous O2 pur • mesure du taux de MetHb • circonstances de l ’intox et les produits en causes

21. ANILINE • = benzèneamine ou phénylamine • utilisée dans la fabrication nombreux produits phytosanitaire, industrie caoutchouc, polymère • liposoluble - intox cutanée, inhalation, ingestion • intox aiguë: • Formation accrue et rapide de MetHb, coloration bleu-ardoise= signe majeur et précoce lorsque 10 à 15% MetHb • faible dose

22. TRAITEMENT • Traitement symptomatique: hypotension, O2 avec FiO2 100% • Traitement évacuateur: étape capitale - déshabillage (protection gants) - lavage gastrique + charbon activé pendant les 48h premières heures

23. TRAITEMENT • Traitement spécifique: • bleu de méthylène : • si signe d ’hypoxie et ou si MetHb supérieur à 30% • 2 ml/kg dilué dans sérum phy sur 10 à 15 min • cyanose doit s ’atténuer dans l ’heure • si échec traitement: déficit en G6PD • exsanguinotransfusion: • pronostic vital et échec du bleu méthylène prévisible car taux méthémoglobine > à 60%