心肌肥厚的鉴别诊断 - 遗传与影像技术惠汝太北京阜外医院 huirutai@sglab 2009-9-20 西安

1/51 心肌肥厚的鉴别诊断-遗传与影像技术惠汝太北京阜外医院 huirutai@sglab.org2009-9-20西安

2/51 没有利益冲突

3/51

95%HCM-心肌排列紊乱 4/51 HCM 正常心肌

5/51 95% HCM-心肌排列紊乱伴间质纤维化广泛的纤维化：红箭头

6/51 HCM病理表现-与临床表型有关 1, 心脏肥厚， 2，心肌排列紊乱， 3，纤维化， 4，小血管病变

7/51

8/51

核磁对肥厚型心肌病的诊断价值突出 9/51 1，能评价心脏功能，大小，最大壁厚度，肥厚的分布，全心重量指数（overall mass index）. 2，评价左室流出道梗阻 3，核磁可以检查HCM患者是否存在心肌纤维化；方法：钆-DTPA 反转恢复心肌延迟增强技术

10/51 室间隔肥厚，左室游离壁正常 IVS LV RV Free wall. Reproduced with permission of AHA; from Maron MS et al. (28).

11/51 仅仅局限于室间隔前基地部的肥厚 (arrows) Reproduced with permission of American Heart Association; from Maron MS et al. (28).

12/51 左室心尖部肥厚 (asterisk); * LV Reproduced with permission of American Heart Association; from Maron MS et al. (28).

13/51 • CMR 可以发现2D发现不了的肥厚型心肌病. • 有家族 HCM史的患者2D超声正常. • B.同一个患者, 核磁发现左室前侧壁节段性肥厚 (asterick) Reproduced with permission of American Heart Association; from Maron MS et al. (28).

14/51 • 心尖部心肌肥厚：2D易漏诊 • 超声不能确诊HCM, • B.同一个患者，CMR可以清楚证明心尖部肥厚，可确诊为心尖部 HCM.Reproduced with permission of American Heart Association; from Maron MS et al. (28).

VS LV LA 心超与核磁的比较： A. 2D超声：舒张末期4腔心-心尖无室壁瘤征象。 B. 同一患者， CMR 发现心尖部有一个小的室壁瘤（薄边，(arrowheads), 延迟钆增强显像：透壁疤痕. Reproduced with permission of American Heart Association; from Maron MS et al. (28). 15/51

HCM患者：肥厚区域与非肥厚区域相间排列 16/51 RV LV

17/51 HCM患者，左室重量正常，仅表现为乳头肌增大数目增多。乳头肌 LV IVS 1/51 RV 乳头肌数目增多：4个(arrows)

18/51 Sharlene M. Day

19/51 Sharlene M. Day • Sharlene M. Day

20/51

21/51 • HCM 存在：小动脉周围轻度增厚与纤维化，导致心肌内小动脉壁/腔比率增加，心内膜下缺血，冠脉血流储备障碍。造成死亡的原因之一。

22/51 1，最常见的心脏肥厚原因：HCM，高血压, 淀粉样变，主动脉狭窄，运动员心脏. 2，心肌细胞排列紊乱：不是HCM 特征性的表现，可见于: 主动脉狭窄，先天性心脏病高血压性心脏病肥厚型心肌病 Noonan综合征，克山病， • 交感刺激，Myocyte disarray develops in papillary muscles released from normal tension after mitral valve replacement（Circulation. 1982 Oct;66(4):841-6.）。

23/51

24/51

25/51

26/51

27/51

28/51

29/51 随访6年 *The major intervention included surgical septal myectomy, Alcohol septal ablation and DDD pacemaker

30/51 无症状的MYH7 & MYBPC3 突变携带者6年发展为HCM的比率

31/51 MYH7-头部与杆部突变比较

32/51 MYH7头、杆部突变及 MYBPC3 突变患者的Kaplane-Meier 生存曲线

33/51

34/51

35/51

挑战 36/51 • 左室肥厚是HCM的特征性表现，但是，携带基因突变的患者，在出生时很少有左室肥厚，HCM患者的心肌肥厚通常从青春期后慢慢发展起来的，也有60-70岁才开始出现； • 左心室肥厚的分布：多是局部性、不对称性，即使同一家族，变异特别大；左室重量不一定超过正常（21%的HCM患者心脏重量正常）； • 为何室间隔肥厚、心尖部肥厚较多见，为何出现上述多样性？-modifier？

37/51 • HCM主要遗传突变基因是编码肌小节蛋白的基因，仅在心肌细胞表达；但是，HCM 临床表型不仅如此: 心肌排列紊乱, 间质纤维化, 二尖瓣异常，微血管重塑；提示其他细胞系同样参与。 • 肌小节基因突变与HCM广泛的表型之间的联系仍然不清楚。

38/51 • HCM各种表现可能与共同始祖细胞-心外膜源多能干细胞（pluripotent epicardium-derived cells ，EPDCs)有关。 • 在心脏发育时期, EPDCs 分化成为间质成纤维细胞, 冠脉平滑肌细胞, 房室心内膜垫，如间充质干细胞. • We propose that the cross-talk between healthy EPDCs and abnormally contracting cardiomyocytes might account for the diverse manifestations of HCM, by a putative mechanism of mechanotransduction leading to abnormal gene expression and differentiation.

39/51

Modifier Gene for HCM, not for hypertension hypertrophy 40/51

Subjects with high Blood pressure 41/51 2004,11-2005,8， 7 communities，60 villages, 15835 Han nationality， Final: 13444（Male 5270，Female 8174） Hypertension prevalence 40.3%， 5421with Hypertension enrolled, Echocardiography was performed in 4869（89.8%）;

Characteristic 42/51 *p<0.05

Prevalence of Left Ventricular Hypertrophy 43/51

Modifiers for Left Ventricular Hypertrophy 44/51

Additive Effects of hypertrophic Risk Factors 45/51

46/51 • We tested whether PGC-1alpha is a modifier for cardiac hypertrophy including HCM in patients with hypertensive cardiac hypertrophy and in those with HCM. PGC1- Variants: Gly482Ser & Thr394Thr LD: D′= 0.26 and r2=0.08，

47/51

48/51

49/51

50/51 结论 PGC1-a多态与高血压（不论有无心脏肥厚）无关，是HCM的修饰基因（增加肥厚）；高血压肥厚与HCM的修饰基因不同。

心肌肥厚的鉴别诊断 - 遗传与影像技术惠汝太北京阜外医院 huirutai@sglab 2009-9-20 西安