Selección de antifúngicos en el hospital

1. Selección de antifúngicos en el hospital José Miguel Cisneros Herreros Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla Curso de Farmacia Mayo 2007

2. Guión • Importancia de las IFIs • Aportación de los nuevos antifúngicos • Documentos de consenso • Criterios de utilización en el Hospital

3. Incremento del número global de casos de IFI McNeil MM. Clin Infect Dis 2001; 33:641-647

4. Wisplinghoff H. CID 2004;39:309-17

5. Fallece la paciente con aspergilosis operada en Cruces EL PAÍS - Bilbao EL PAÍS | Sociedad - 10-02-1999

6. Indicaciones de tratamiento antifúngico • Tratamiento • Candidemia y candidiasis invasora • Aspergilosis invasora • Otras IFIs • Tratamiento empírico • Neutropenia febril persistente • Profilaxis • TPH

7. Tratamiento de las IFI • Reconstitución inmune • Tratamiento quirúrgico • Fármacos antifúngicos sistémicos

8. Antifúngicos sistémicos • Clasificación • Mecanismo de acción • Espectro • Farmacocinética • Reacciones adversas • Indicaciones • Administración

9. Guía farmacoterapéutica 61% 21% 8%

10. Antifúngicos sistémicos

11. Clasificación y mecanismo de acción

12. Espectro actividad antifúngica

13. Actividad frente a Candida spp.

14. Actividad frente Aspergillus spp.

15. Azoles Farmacocinética * Ciclodestrina

16. Equinocandinasfarmacocinética

17. Efectos adversos

18. Triazoles: interacciones

19. Equinocandinas: interacciones

20. AB. Desoxicolato: tolerancia

21. A. Liposomal: tolerancia

22. Triazoles: tolerancia

23. Caspofungina: tolerancia

24. Tolerancia • Fluconazol y caspofungina • Itraconazol y voriconazol • Anfotericinas

25. Tolerancia • Fluconazol, equinocandinas y posaconazol • Itraconazol y voriconazol • Anfotericinas • Lipídicas • Liposomal • Complejo lipídico • Deoxicolato

26. Formulación farmacéutica

27. Administración iv. 1) Suero salino 1.000 ml/d.

28. Administración oral

29. Administración en situaciones especiales * Contraindicado insuficiencia cardíaca

30. Micafungina: Estudios clínicos • de Wet NT.A randomized, double blind, comparative trial of micafungin (FK463) vs.fluconazole for the treatment of oesophageal candidiasis Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:899. • de Wet N et al.A randomized, double-blind, parallel-group, dose-response study of micafungincompared with fluconazole for the treatment of esophageal candidiasis inHIV-positive patients.Clin Infect Dis. 2004;39:842-9. • Ostrosky-Zeichner L et al.. International, open-label, noncomparative, clinical trial of micafungin aloneand in combination for treatment of newly diagnosed and refractory candidemia Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:654-61. • Kuse ER et al. Micafungin vs. Liposomal amphotercin B for candidemia and invasive candidiasis: a phase III randomised double-blind trial. Lancet 2007.

31. Micafungina vs. fluconazol Candidiasis esofágica Micafungin 150 mg/d Recidivas 4 s. postto. = 15% y 11% De Wet NT. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:899

32. Eficacia del tratamiento(ITM)Candidiasis invasora Kuse ER et al. Lancet 2007

33. Eficacia del tratamiento (ITM)Candidiasis invasora 85,3 48 Kuse ER et al. Lancet 2007Mora-Duarte J et al. NEJM 2002

34. Posaconazol: Estudios clínicos • Ullmann AJ. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007;356:335. • Cornely OA. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007;356:348. • Vazquez JA. A multicenter randomized trial evaluating posaconazole versus fluconazole for the treatment of oropharyngeal candidiasis in subjects with HIV/AIDS. Clin Infect Dis 2006;42:1179. • Skiest DJ. Posaconazole for the treatment of azole-refractory oropharyngeal and esophageal candidiasis in subjects with HIV infection. Clin Infect Dis 2007;44:607.

35. Posaconazol. FDA 1. http://www.accessdata.fda.gov

37. Aspergilosis: voriconazol vs. ABD Respuesta favorable Supervivencia 71% 58% 70,8% 53% 32% Herbrecht R et al. (EORTC) N Engl J Med 2002;347:408

38. Tratamiento de rescate de la aspergilosis invasora Walsh TJ. CID 2007;44:2:12; Walsh TJ CID 1998;26:1383; Maertens J. CID 2004;39:1563; Maertens J. Cancer 2006;107:2888

39. Recomendaciones para el tratamiento de la infección por Aspergillus spp.MICOMED y GESITRA de la SEIMC Gavalda J, Ruiz I. EIMC 2003;21:571

40. Tratamiento de la aspergilosis invasivaSr. Editor: El primero es sobre el tratamiento inicial de la aspergilosis invasiva. Voriconazol es por ahora el único fármaco que, comparado con anfotericina desoxicolato, ha mejorado la respuesta de los pacientes con aspergilosis invasiva y reducido su mortalidad4. Por ello, el tratamiento de elección de la aspergilosis invasiva es voriconazol (grado de evidencia A-1) y así se recoge en el texto del documento de consenso2. Sin embargo, en la tabla 2 figuran junto a voriconazol, las anfotericinas lipídicas (liposomal y complejo lipídico) como tratamiento inicial de la aspergilosis invasiva y no debería ser así si se siguen los niveles de evidencia. Ninguna de las dos anfotericinas lipídicas se ha comparado con anfotericina desoxicolato en el tratamiento de la aspergilosis invasiva. Cisneros JM, Pachón J. EIMC 2004;22:206

41. Tratamiento de la aspergilosis invasivaSr. Editor: El segundo comentario se refiere al tratamiento de los pacientes con aspergilosis invasiva en los que fracasa el tratamiento antifúngico inicial. Para esta indicación se recomienda, en la tabla 2 del documento de consenso, anfotericina liposomal a dosis elevadas o voriconazol o diversas combinaciones de antifúngicos2. Sin embargo, para esta indicación sólo se ha evaluado un fármaco, la caspofungina, que en un ensayo abierto alcanzó una respuesta favorable en el 40,7% de los casos tratados consiguiendo la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para esta indicación5. Por lo tanto, el tratamiento de elección actual de la aspergilosis invasiva refractaria es caspofungina (grado de evidencia B-II). Cisneros JM, Pachón J. EIMC 2004;22:206

42. Liposomal Amphotericin B as Initial Therapy for Invasive Mold Infection: A Randomized Trial comparing a High–Loading Dose Regimen with Standard Dosing (AmBiLoad Trial). Cornely OA CID 2007;44:1289 3 mg/kg 10 mg/kg

43. Antecedentes • Varón de 17 años • Fumador • Diabetes mellitus tipo 1 • 10 años evolución • Control metabólico deficiente • Tratamiento con insulina en multidosis • Sin afectación microvascular

44. Enfermedad actual • Acude a urgencias • Inflamación hemicara derecha, fiebre y pérdida de visión en el ojo derecho • Desde hace 4 días • Evolución progresiva • Cefalea y mal estado general • Traumatismo facial contuso previo

45. Exploración física • Tumefacción y eritema hemicara derecha, dolorosa y caliente a la palpación • Ptosis palpebral bilateral • Afectación rectos superiores y recto externo izdo. • Midriasis bilateral arreactiva • Palidez retina izda. • Amaurosis total OI y parcial OD • Rinorrea sanguinolenta • Necrosis cartílago septal

48. Tratamiento médico • Anfotericina B deoxicolato • 1,33 mg/kg/día (80 mg/día) • 27 días (2170 mg) • Perfusión continua 12 h./día • Suero salino fisiológico • 1000 ml/día • Insulina regular • Perfusión continua

49. Anfo B en perfusión continuaEvolución función renal

50. Evolución Un año después: • Amaurosis completa OI • “Aplastamiento nasal” • Recuperación parcial ptosis palpebral • Recuperación agudeza visual OD • Función renal normal • Buen control metabólico