10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ

1. 10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ Enrique Pérez Trueba Responsable Unidad Calidad E.P. Hospital costa del sol

2. Índice • Presentación del hospital • Sucesos centinela- casuística • Experiencia con el análisis Causa/ Raíz

3. E.P. Hospital Costa del Sol • Nace en 1993 como Empresa Pública • Capacidad Jurídica con tesorería propia • Derecho Laboral: Convenio Colectivo • En la actualidad >1700 trabajadores • Provisión de servicios externos • Hospital Nivel II Agudos + HAR+ CARE • Presupuesto 2009:>141 millones Euros • Acreditación JCI desde 1999 a 2009

4. H CÁRTAMA H BENALMÁDENA Mijas H MARBELLA FUENGIROLA ESTEPONA H H

5. HOSPITAL COSTA DEL SOL (MARBELLA) 360.000 Habitantes HOSPITAL DE BENALMÁDENA 56.000 Habitantes

6. Urgencias Hospitalización Quirúrgica • 130.552 episodios • Promedio diario 358 • 3939 urg/ 10000 hab /año • 10,8 % ingresadas • Duración Media 4 h • Presión de urgencias 76% • Retornos <48 h : 4,8% • 26% atendidos otras áreas • 19190 ingresos • 568 ingr/ 10000 hab /año • E.M. 5.17 días • I. Ocupación 84.4% • 348 camas de promedio • Reingresos <30dias: 4.3% • 14767 int. Quirúrgicas • 389/ 10000 hab /año • Rendimiento 78.5% • E.M.Preoperatoria 0,4 días • CMA 4787 intervenciones • Resolución H.Día: 70,4% • Suspensiones: 5.4%

7. Razones para JOINT COMMISSION FACTIBILIDAD INTERPRETACION

8. JOINT COMMISSION DERECHOS SEGURIDAD

9. Sucesos Centinela y Análisis Causa -Raíz

10. Definición “ Es un suceso grave, inesperado, indeseable, a menudo evitable que puede ocasionar la muerte del paciente, graves lesiones físicas o psicológicas o riesgo de padecerlas. “ Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones o pérdida de funciones. Joint Commission

11. Suicidio de pacientes en los que el paciente había recibido alguna atención reciente. Rapto de niños o entrega a la familia equivocada • Violación o asesinato • por otro paciente • o personal del centro Los sucesos centinelas incluyen:

12. Reacciones transfusionales • graves con hemólisis por • incompatibilidades de grupo A Cirugía sobre zona corporal o paciente equivocado

13. Muerte Materna • Errores de medicación • con resultado de muerte • del paciente Cloruro Potasico

14. Incendios en los que fallaron los mecanismos de seguridad para los pacientes

15. Averías en equipos electromédicos en procedimientos diagnósticos o terapéuticos

16. Complicaciones de tratamientos

17. Abril 1998

18. Miércoles, 21 de Noviembre de 2001 UNO DE LOS PADRES PIDE LA PRUEBA DE ADN Un hospital granadino intercambia por error los bebés de dos parejas El gerente, que lamentó el "desafortunado" incidente, reiteró que el error no se produjo en su identificación, ya que los recién nacidos llevaban la pulsera identificativa correspondiente que se coloca delante de los padres justo después del parto". De hecho, fue precisamente la no coincidencia del nombre de la pulsera y el de la percha de la cuna lo que permitió a una de las parejas descubrir el equívoco. El hospital ha abierto una investigación para “depurar responsabilidades”.

19. Viernes, 21 de Febrero de 2003  SE RECUPERA TRAS UNA SEGUNDA OPERACIÓN Una joven a punto de morir en EEUU tras un trasplante erróneo La joven, que cuando entró en el quirófano pesaba tan sólo 39 kilos y medía 1,57, recibió los órganos, trasladados desde Boston (Massachusetts), de un donante cuyo tipo de sangre era incompatible con la suya, de tipo O positivo. De esta manera sus anticuerpos actuaron violentamente intentando destruir los nuevos órganos, de un donante tipo A. El pasado 7 de febrero, el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra informó al hospital de que disponía de un corazón y pulmones de un donante con sangre tipo A. El centro sanitario rechazó la oferta porque los órganos no eran adecuados para otros dos pacientes en lista de espera. Pero uno de los cirujanos de Duke, cuyo nombre no se ha divulgado, solicitó los órganos para una tercera paciente, que resultó ser Jessica.

20. Jueves 3 de Abril de 2003 Una médico mata a dos personas y hiere a otras seis en un hospitalFallecen una compañera y una paciente El novio de la médico fallecida: ” La doctora Noelia estaba enferma, todos le tenían miedo” LOS FAMILIARES DE LOS FALLECIDOS SE QUERELLAN La Fundación Jiménez Díaz abre expediente informativo sobre el caso de la residente que atacó a ocho personas Una testigo asegura que De Mingo iba a someterse a un examen psiquiátrico un día después de la agresiónLa Fundación Jiménez Díaz conocía el estado de De Mingo pero ordenó no tomar medidas, según un testigo. Un médico asegura al juez que le hizo las guardias a la doctora De Mingo durante año y medio. El gerente de la Jiménez Díaz dice al juez que ignoraba que De Mingo padeciese problemas mentales.

21. Septiembre 2004  EL REY DIO EL PÉSAME A LOS FAMILIARES Dos pacientes muertos tras ser evacuados por el incendio registrado en el Hospital Comarcal de Orihuela ORIHUELA (ALICANTE).- Dos pacientes -de 78 y 74 años- han fallecido tras el incendio que se ha producido en el sótano del Hospital de Orihuela. El primero murió en el propio centro y el segundo, instantes después de que fuera trasladado a otra clínica por una patología grave respiratoria. Como consecuencia del incendio, seis pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos fueron atendidos en Unidades Móviles,160 enfermos fueron trasladados a hospitales de Alicante, Elche, Torrevieja y Murcia y al hospital de Elx como medida de seguridad y 55 enfermos leves han sido dados de alta provisional con el fin de evitar riesgos sanitarios por posible afección del humo. Un total de 231 enfermos fueron desalojados, muchos de ellos permanecen en la calle en sillas de ruedas o en camillas bajo la atención de personal sanitario.

24. AQUÍ DICE QUE LA TASA DE ERRORES MÉDICOS ES INCREÍBLEMENTE ALTA ESO EXPLICA MI HISTERECTOMÍA

27. Tipo de suceso centinela n % n % Cirugía errónea 837 13.4 Muerte/lesión por inmovilizaciones 196 3.1 Suicidio de paciente 752 12.0 Error Transfusional 139 2.2 Complicaciones quirúrgicas 695 11.1 Infecciones 128 2.0 Error de medicación 520 8.3 Averías equipamiento médico 117 1.9 Retraso Tratamiento 507 8.1 Fuga de pacientes 94 1.5 Caídas paciente 396 6.3 Incendios 94 1.5 Cuerpos extraños olvidados 285 4.6 Eventos Anestésicos 92 1.5 Homicidio, violencia 241 3.9 Muerte Materna 84 1.3 Muerte perinatal o secuelas 197 3.2 Muerte/ lesión Respirador 57 0.9 1995 - Junio 2009 6244 sucesos revisados

30. Norma o criterio Todos los sucesos centinelas han de ser revisados y analizados utilizando el método de “análisis de las causas primarias” (root cause analisis) para comprender “cómo” y “porqué” ocurrió el suceso. El resultado de este análisis permite la realización de un plan de acción con el objetivo de prevenir la aparición del mismo suceso o similares en el futuro.

31. Análisis de las causas SUCESO CENTINELA (real o posible) Que sustentan la variabilidad de las actuaciones Identifica los factores básicos o causales

32. ¿qué implica el análisis causal? 1º Evaluación centrada de los sistemas y procesos sin tener en cuenta actuaciones individuales 2º Un análisis repetido preguntándonos el “porqué” hasta poder identificar una respuesta no lógica • 3º Un análisis que identifique las potenciales mejoras • De los procesos o sistemas de trabajo frecuentes • Que tienda a disminuir la aparición de sucesos parecidos en el futuro • Determine después del análisis, que no existen oportunidades de mejora 4º Establecer un plazo de tiempo para el análisis (45días)

33. Implicando a líderes • Equipo de especialistas “ex profeso” • Comisión de calidad Análisis de las causas • Quién • Qué • Donde • Cómo Los hechos • Cómo está diseñado • Cómo se actúa normalmente • Cómo se actuó en el caso El proceso

34. ELEMENTOS CLAVE 1º RESPUESTA INMEDIATA • Tratar al paciente • Controlar el riesgo para otros • Preservar la evidencia

35. ELEMENTOS CLAVE 2º COMUNICACIÓN INTERNA • Dirección • Gestión del Riesgo • Legal • Paciente y familia

36. ELEMENTOS CLAVE 3º COMUNICACIÓN EXTERNA • Legal • Aseguradora • Consejería de Salud • Otros (Joint Commission)

37. ELEMENTOS CLAVE 4º RESPUESTA ESTRATEGICA • Organización del equipo • Análisis de las causas primarias • Desarrollo de plan de acción • Estrategia de reducción del riesgo

38. 1995 - 2009 Análisis causal de los sucesos centinela Porcentaje de sucesos

39. 1995 - 2009 Análisis causal de los errores de medicación Porcentaje de sucesos

40. 1995 - 2009 Análisis causal de los suicidios Porcentaje de sucesos

41. 1995 - 2009 Análisis causal de muertes en pacientes inmovilizados Porcentaje de sucesos

42. Formativas • Rediseño de procesos • Redundantes • Inseguros • Intensificar • sistemas técnicos • Cultura de • organización Tipo de acciones

43. Nuestra casuística • 1999 Suicidio • 2000 Fuga de Urgencias • 2000 Intento de robo RN • 2004 VHC • 2005 Caída de camilla en Urgencias • 2007 Confusión medicamento aspecto similar (look – alike) • 2008 Acceso a medicamentos de alto riesgo • 2008 Complicación quirúrgica ginecológica • 2008 Error Transfusional • 2009 Marcado Quirúrgico (casi ocurre)

45. Comunicación a la Dirección Sospecha Suceso No Si Análisis Causal Comisión Investigación Médicos, Enfermeros Jurídico, Admon. y Calidad Recursos técnicos Implicación del servicio afectado comunicación otras instancias comisión de calidad Si Plan de mejora equipo directivo No Procedimiento de actuación

46. -Crear equipo de trabajo. - Recopilar información sobre factores humanos y del sistema (entrevistas, revisión de Hª clínica ...). - Elaborar mapa de los hechos. - Analizar la información. - Estudiar la existencia de barreras de prevención. - Desarrollar soluciones y plan de acción. - Elaborar informe final. Metodología empleada:Análisis causa raiz.

47. Designación por la dirección Perfil del grupo Formación previa y específica Continuidad Material de trabajo Informe final Presentación a Dirección y a profesionales Seguimiento Operativo

48. Parada respiratoria por administración errónea de relajante muscular en lugar de anestésico local en dos pacientes no consecutivos durante la cirugía ambulatoria con anestesia local de quirófano de dermatología en la tarde del día 22/05/07. ¿QUÉ OCURRIÓ? Causa- Raíz medicamento con aspecto similar (look alike)

49. ¿PORQUÉ OCURRIÓ? • Error de administración de medicación dada la similitud de los envases de anestésico local y relajante muscular, a su vez ubicados inadecuadamente en el cajón de anestésico local.

50. CAUSAS PROXIMALES • FACTORES HUMANOS QUE CONDUJERON AL RESULTADO La enfermera cogió un fármaco equivocado al encontrarse éste mal ubicado (estaban en el mismo cajetín dos fármacos diferentes con similitud de envases). Ni enfermera ni dermatóloga identificaron el fármaco que iba a ser administrado • FACTORES DEL PROCESO • No existe definido procedimiento de comprobación o identificación de fármacos. • Variabilidad en el empleo de relajantes musculares por parte de Anestesiología • Variabilidad en el circuito de adquisición y colocación de fármacos por parte de enfermería en el Bloque Quirúrgico.