Docente: Cristiano Ribeiro Costa

1. FACULDADE NOBRE O CUIDADO DE ENFERMAGEM AO SER HUMANO COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA Docente: Cristiano Ribeiro Costa Enfermeiro Intensivista da UTI do Monte Tabor Hospital São Raphael Hospital Dantas Bião – Alagoinhas Especialista em Urgência e Emergência Pós-graduando MBA em Auditória de Serviços de Saúde Feira de Santana - 2009

2. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA • “Incapacidade do sistema respiratório manter a ventilação e ou oxigenação. O sangue venoso venosos que retorna aos pulmões não consegue ser alterializado”( Knobel,2005,p. 282). • “É uma deterioração súbita e com risco de vida da função da troca gasosa do pulmão” ( BRUNNER e SUDDARTH,2005,p.575). • “Ocorre quando o organismo é incapaz de, oxigenar os tecidos e remover dióxido de carbono” (SCHELL,2005, P. 222).

3. FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA TECIDOS E CÉLULAS PULMÃO CIRCULAÇÃO OXIGENA O SANGUE VENOSO O2 RETIRA EXCESSO CO2 LEVA SANGUE OXIGENADO PARCIAL TOTAL FIO2 HIPOXIA HIPERCAPNIA

4. O CUIDADO DE ENFERMAGEM AO SER HUMANO COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AVALIAÇÃO INICIAL História clínica Exame físico Dados laboratoriais

5. TRADUÇÃO GASOMÉTRICA • PaO2 < 60mmHg – hipoxemia e/ou; • PaCO2 > 50mmHg – hipercapnia e/ou PaCO2 50mmHg; • PH< 7,45. Obs: Define o grau, auxiliando no esclarecimento da sua causa.

6. Qual a diferença entre IRpa e IRpc? • Presença de PH< que 7,35; • Desvios repentinos da PaCo2 de 5mmHg ou mais.

7. DIAGNÓSTICO

8. SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTEMENTE OBSERVADOS • SNC: Agitação, cefaléia, convulsões, tremores; • Respiração: Alterações de amplitude, ritmo, freqüência, padrão, apnéia; • Inspeção: Sudorese, cianose, uso de musculatura acessória; • Ausculta: Roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular; • Hemodinâmica: Taquicardia, bradicardia, arritmias, hipertensão, hipotensão, parada cardíaca.

9. DIAGNÓSTICO 2. Gasometria arterial 3. Radiografia de tórax

10. Os 10 mandamentos da IRpA

11. CLASSIFICAÇÃO DA IRPA Mecanismos Básicos: Hipoventilação, desequilíbrio ventilação/perfusão, shunt e difusão diminuída, além da hipoxemia de origem extra pulmonar.

12. MECANISMOS FISIOPÁTOLÓGICOS DE HIPOXEMIA • Redução da concentração ambiental de oxigênio expirado; • Hipoventilação; CO2 O2 • Anormalidade na difusão; • Alteração da relação ventilação- perfusão( V/Q); • Shunt intrapulmonar; • Baixa tensão de oxigênio venoso misto( PvO2).

13. CAUSAS DA IRpA HIPOXÉMICA HIPERCÁPNICA • Disfunção no SNC: ( TCE,intoxicação exógena, AVC); • Disfunções do sistema neuromuscular ( trauma cervical, poliomielite, miastenia gravis); • Disfunção da caixa torácica ( escoliose, trauma torácico); • Disfunção nas vias aéreas intra e extratorácicas ( aspiração de corpo estranho, compressão por tumores); • Problemas pleurais incluindo hidropneumotórax e/ou fibrose.

14. METAS NO CONTROLE DA IRpA • Restauração das trocas gasosas adequadas para fornecer a distribuição de oxigênio aos órgãos vitais; • Tratamento dos distúrbio subjacentes.

15. TRATAMENTO • Seriar Gasometria; • Aumentar Oferta de Oxigênio; • Intubação Traqueal; • Ventilação Mecânica Invasiva (VMI e VNI). Cateter nasal 30% Venturi 50% VNI com PEEP

16. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL TÉCNICA: • Máscara e ambu conectados a oxigênio; • Ter sempre material para aspiração orotraqueal; • Testar o cuff do TOT antes da intubação; • Retirar próteses dentárias; • Proteção: luvas, máscaras e óculos; • Sedação e analgesia: Midazolan e Fentanil; • TOT: 7,0 - 7,5 - 8,0 - 8,5 - 9,0 - 9,5 e 10,0.

17. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM • Permeabilidade ineficaz das vias aéreas; • Troca gasosa prejudicada (ou risco); • Ineficácia do padrão respiratório (ou risco); • Alterações do débito cardíaco; • Risco para infecção; • Desobstrução ineficaz de vias aéreas ( ou risco); • Ansiedade.

18. PLANEJAMENTO • Manter e favorecer a expansão pulmonar; • Mobilizar as secreções do aparelho respiratório; • Assegurar a permeabilidade das vias aéreas; • Manter ou favorecer a oxigenação dos tecidos; • Restabelecer as funções cardiopulmonares; • Melhorar a tolerância aos esforços.

19. IMPLEMENTAÇÃO • Manter e promover a expansão pulmonar • Posicionamento adequado; • Exercícios respiratórios. • Mobilização das secreções pulmonares • Hidratar; • Umidificar; • Nebulização; • Estimular aos exercícios fisioterápicos.

20. IMPLEMENTAÇÃO • Manter as vias aéreas pérvias: • Posicionamento adequado; • Aspiração. • Manter e promover a oxigenação dos tecidos: • Oxigenoterapia. • Restabelecimento das funções cardiopulmonar: • Ressuscitaçãocárdio pulmonar.

21. AVALIAÇÃO • O posicionamento adotado é o mais adequado para o cliente? • Após a realização dos exercícios respiratórios houve melhora no padrão respiratório? • O uso de técnicas de mobilização das secreções nas vias aéreas foi eficaz?

22. AVALIAÇÃO • Após realização da aspiração traqueal houve desobstrução das VA e melhora do padrão ventilatório? • A técnica de oxigenoterapia adotada é adequada para atender as demandas do cliente?

23. CUIDADOS • Verificar alterações sugestivas de aumento do trabalho da respiração (sudorese); • Atentar para o nível de consciência e capacidade de tolerar um aumento no trabalho da respiração; • Observar os sinais de hipoxemia e hipercapnia; • Comparar os resultados da gasometria arterial atual com as anteriores; • Observar o estado hemodinâmico;

24. CUIDADOS • Providenciar medidas para impedir a atelectasia; • Promover a expansão torácica e a eliminação das secreções, conforme prescrito; • Monitorar constantemente a freqüência respiratória, ritmo e profundidade; • Administrar líquidos prescritos;

25. CUIDADOS • Comunicar se aumentar a letargia do paciente, se não consegue tossir nem expectorar as secreções, se não puder colaborar com a terapia ou se o PH cair abaixo de 7,30; • Administrar medicamentos prescritos; • Monitorar a oxigenação com a oxigenoterapia;

26. CUIDADOS • Administrar nebulização prescrita ; • Promover mudança de decúbito, observando a posição de melhor adaptação respiratória; • Acompanhar nível de hemoglobina e hematócrito; • Acompanhar evolução radiológica do paciente.

27. O CUIDADO DE ENFERMAGEM AO SER HUMANO COM SINDROME DE ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA

28. SARA É um tipo de insuficiência respiratória de instalação aguda e que acomete em geral indivíduos previamente sadios. CARACTERÍSTICAS Lesão e edema pulmonar súbito não- cardiogênico; Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio; Complacência pulmonar reduzida < 50ml/cmH2O; Infiltrado bilateral ao Rx; Relação PaO2/FIO2 < 200. SARA VM

29. FATORES PREDISPONENTES

30. LESÃO DIRETA E AGRESSÃO INDIRETA LESÃO DIRETA DOS PULMÕES AGRESSÃO INDIRETA DOS PULMÕES INALAÇÃO DE FUMAÇAS CHOQUE SEPSE

34. O que costuma evitar a entrada de fluido no pulmão ? • Pressão hidrostática; • Pressão osmótica coloidal; • Integridade da membrana capilar. • Na SARA a membrana capilar está rompida resultando em movimentação de fluidos e substâncias com alto peso molecular dentro dos capilares para o interstício e para o espaço alveolar.

35. FISIOPATOLOGIA Lesão da membrana alvéolo-capilar Extravasamento de líquido com alto teor de proteínas para espaços intersticiais e alvéolos SARA Estreitamento das pequenas vias aéreas e complacência pulmonar reduzida INFILTRADO INFLAMATÓRIO SANGUE LÍQUIDO Diminuição na capacidade residual funcional e hipoxemia grave e aumento do trabalho respiratório

36. De que forma a membrana rompida, na SARA, afeta as trocas gasosas? Acúmulo de fluido e proteínas no pulmão Lesão às células responsáveis pelas trocas gasosas e inativação do surfactante Intensifica o colapso nos alvéolos Volume pulmonar Complacência Shunts Alteração distensibilidade intrapulmonares V/Q Shunts áreas perfundidas e não ventiladas

37. APRESENTAÇÃO CLÁSSICA DA SARA • Hipoxemia refratária - a administração de oxigênio 100% leva a pouca ou nenhuma mudança na PaO2 devido ao shunt intrapulmonar significativo; • Elevação da pressão de pico e redução da complacência; • Pulmão rígido - dificuldade na movimentação do ar para dentro e para fora dos pulmões; • Hipertensão pulmonar; • Falência de órgãos adicionais. Obs: Os fatores desencadeantes da SARA ocorrem horas ou dias antes do estabelecimento da IRpA.

38. METAS • A meta é adaptar os volumes de ar corrente com base na mecânica pulmonar do paciente, em vez de normalizar a gasometria arterial; • Prevenção de novas lesões ao pulmão; • Manutenção da oxigenação pulmonar; • Otimização da distribuição de oxigênio aos tecidos.

39. HIDRATAR OU NÃO? • Restrição hídrica para evitar encharcamento alveolar ou hidratação para melhorar a distribuição de oxigênio aos tecidos? Resposta: Considere como meta um volume suficiente para garantir um débito cardíaco adequado que assegure a distribuição de oxigênio aos tecidos.

40. TESTES DIAGNÓSTICOS • Gasometria arterial- PaO2 em redução que não responde a O2; • Oximetria de pulso- comunicar se menor que 90%; • Saturação de oxigênio venoso misto- comunicar se menor que 60%; • Complacência estática e dinâmica; • Comparação entre proteínas totais no aspirado traqueal e no plasma. No edema pulmonar cardiogênico é < 0,5 e na SARA > 0,7; • Nível do ácido lático.

41. TRATAMENTO • Fatores desencadeantes; • Oferta r consumo de oxigênio; • Balanço hídrico; • Drogas vasoativas; • Equilíbrio ácido-básico; • Outras drogas: corticosteróides, prostaglandinas, surfactante, pentoxilina, oxido nítrico; • Nutrição 35 a 45Kcal/kg por dia, exigências calóricas. Conteúdo arterial de oxigênio. Débito cardíaco.

42. TRATAMENTO • Ventilação com volumes correntes baixos( 6ml/kg) para evitar volutrauma; • Limitação das pressões ventilatórias para evitar e lesão alveolar por estresse; • PEEP elevados para manter a distensão alveolar durante todo ciclo respiratório; • FiO2 abaixo de 60% para prevenir toxicidade por oxigênio; • Monitorização rigorosa.

43. PAPEL DA ENFERMEIRA • Práticas de controle de infecção minimizam a colonização bacteriana e a pneumonia associada a ventilação; • Lavagem das mãos e uso apropriado de luvas; • Técnica estéril na aspiração de secreção endotraqueal; • Mudar a posição para obter melhor ventilação e perfusão nos pulmões; • Estimular a drenagem da secreção; • Manuseio e cuidado do circuito; • Aspirar secreção orofaríngea e higiene rotineira da cavidade oral;

44. PAPEL DA ENFERMEIRA • Evitar broncoaspiração; • Administrar oxigênio e terapia com nebulizador; • Fisioterapia torácica intubação endotraqueal ou TQT; • Reduzir a febre acima de 38,5 pois cada grau centígrado de aumento da temperatura aumenta o consumo de oxigênio em torno de 10%; • Usar técnica fechada de aspiração e hiperoxigenação antes e depois para minimizar o impacto da aspiração no consumo de oxigênio.

45. REFERENCIAS CINTRA, E.A.; Nishide, V.M.; Nunes, W.A.Assistência de Enfermagem aopaciente crítico. 2. ed, São Paulo: Atheneu, 2000. KNOBEL, E.; Laselva, C.R.; Junior, D.F. TerapiaIntensiva: enfermagem.SãoPaulo: Atheneu, 2006. LOPES, Mario.; Emergências Respiratórias. 2. ed, Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2003. SCHELL, Hildy M. Segredos em enfermagem na terapia intensiva. Tradução: Regina Garcez.Porto Alegre: Artmed,2005.