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CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA

Ciencia y Valores al Servicio de la Salud. CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA. MANEJO ETS (ITS) 2013. Dr CIRO MAGUIÑA VARGAS Medico infectologo Tropicalista Dermatologo Profesor Principal UP Cayetano Heredia Miembro Academia Nacional de Medicina Ex decano COLEGIO MEDICO DEL PERU

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CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA

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  1. Ciencia y Valores al Servicio de la Salud CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA

  2. MANEJO ETS (ITS) 2013 • Dr CIRO MAGUIÑA VARGAS • Medico infectologo Tropicalista • Dermatologo • Profesor Principal UP Cayetano Heredia • Miembro Academia Nacional de Medicina • Ex decano COLEGIO MEDICO DEL PERU • Vicerrector de Investigación UPCH

  3. QUE ?????? Pig MAS LESIONES CARA Y PIEL

  4. 33 Agentes ets

  5. Profesor de Cajamarca que falleció

  6. Prevalencia estimada de las principales ETS VIH (560,000) Hepatitis B (750,000) Clamydia (2 millones) HPV (Warts) (20 millones) Herpes (45 millones) Kaiser Foundation, 1998 AW-593 1-28-1999

  7. Epidemiología ETS ( ITS? • Cada año, ocurren alrededor de 333 millones de casos de ETS a nivel mundialSignifica que diariamente, cerca de 685,000 personas están infectados con una ETS (gonorrea, sifilis, clamidia, trichomoniasis).Elevada prevalencia en Africa, Asia, y Latinoamérica (esp. en la zona Caribe)

  8. Nuevos casos de ETS E. Europa y Asia central 18 millón Norteamericana 14 millón W. Europa 17 millón E. Asia y Pacifico 22 millón N. Africa y Medio Oriente 10 million S y SE Asia 151 millón Latinoamérica y el Caribe 38 millón Sub-Saharan Africa 69 millón Australia 1 millón Global total: 340 millón

  9. ETS y VIH • ETS ulcerativas y no ulcerativas incrementan la transmisión del VIH en 2-9 veces (rupturas de barreras protectoras y mayor concentración de células blancos en lugar de inflamación) • Ulceras genitales en general (sífilis, herpes, Chancroide, Donavanosis) incrementan transmisión 3.3 - 18.2 veces (promedio 4.7)

  10. La sífilis es una de las infecciones de transmisión sexual que, superada solamente por el VIH/SIDA, ha tenido efectos devastadores en la humanidad y aún constituye un problema de salud. La evolución histórica de esta enfermedad a partir de 2 vertientes que intentan brindarle una explicación científica: la primera es la que sitúa el origen de la sífilis en las Américas y que fue posteriormente llevada por los conquistadores españoles al continente europeo, y la otra es la teoría que plantea un origen común que la sitúa en Europa, Cercano Oriente y África

  11. En el Perú, la prevalencia de VIH en población general es de 0,2%, pero se reconocen algunos grupos con prevalencias altas. La epidemia del VIH está concentrada en la población de HSH, un grupo que tiene una prevalencia que se acerca al 14% a nivel nacional. Otros grupos de elevada prevalencia son las trabajadoras sexuales, con prevalencias de 0,6% a 2% dependiendo de los estudios y las personas con infecciones de transmisión sexual, quienes tienen una prevalencia de 3%10. Además existen diferencias dentro del país. Si bien Lima concentra 70% de los casos notificados, los estudios poblacionales muestran tasas altas de VIH e ITS en ciudades de la selva

  12. 1. Carcamo C, Hughes J, Garcia P, Campos P, Garnett G, White P, et al. Sexuallytransmitteddisease (STD). prevalencesfromthe 2002 NationalHousehold-Based General PopulationSurvey of youngurbanadults in Peru. In: 15th ISSTDR Congress. Otawa: International Society of SexuallyTransmittedDiseasesResearch; 2003. Abstract 0589. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son muy frecuentes en nuestro país. Estudios recientes demuestran que en población joven, casi una de cada diez mujeres tienen infección por Chlamydia trachomatis, tres de cada diez, vaginosis bacteriana y la prevalencia de herpes es casi 24%.

  13. ETS > 30 agentes • Las ETS causadas por más de 30 agentes, continúan siendo un problema de salud pública en el mundo; son más frecuentes en adultos jóvenes, solteros y del área urbana, pero sin que nadie con vida sexual activa esté exento de sufrirlas.

  14. Estudios seroprevalenccia de STD PERÚ T. C. Population Year n pallidum trachomatis HSV-2 Ref Men 1992 285 1.8% 2.8% 7.7% (1) Women 1992 205 1.5% 14.1% 21.5% (1) Pregnant w. 1996 3566 1.2% (2) Pregnant w. 1997 3450 1.7% (2) CSW 1992 400 19% 57% 82% (3) (1) Certificados de salud (Sanchez et al, AJPH 1996) (2) Vigilancia centinela en gestantes (PROCETSS) (3) Sanchez et al (Sex Transm Diseases 1998)

  15. Prevalencia de ITS en areas rurales PERÚ, 2000 T. T. Population pallidum vaginalis Cervicitis VB Pucallpa 4.2% 8%18% 22% Tarapoto 3.8% 3.8% 40% 29% Ayacucho - 2.5% 28% 17% Puno Aymara 4% 26% 36% 43% Puno Quechua 0% 34% 28% 39% Ancash 4.2% 14% 40% 30% Huancavelica 0% 21% 28% 38% Julcan (Trujillo) 0% 21% 44% 56% García et al, 2004

  16. HTLV-1: DIFERENTES PATRONES PATOGÉNICOS Y CLÍNICOS Enfermedades inflamatorias Infecciones oportunistas TSP/HAM Uveitis Sindrome Sjogren Tiroiditis Alveolitis • - Sarna noruega • - Strongyloides • Tuberculosis • Dermatitis infectiva • Oniconicosis • Coinfección con VIH HTLV-1 Neoplasias ATLL

  17. HTLV-I entre TSC en Lima, Perú Prevalencia de HTLV-I relacionada con el tiempo TSC Gotuzzo et al.

  18. HLTV-I EN MUJERES SANAS EN PERU (n= 568) • Grupos Etnicos • Africano-Americano 2.6% • Quechua 2.5% • Mestizo 2.3% • Edad • < 30 años 1.5% • 31-40 años 2.3% • 41-50 años 3.2% • > 50 años 4.1% C. Sánchez-Palacios. Int J of Inf Dis 2003

  19. MAGNITUD ETS • PROBLEMA DE SALUD PUBLICA • 915,000 nuevos infectados por día a la largo del mundo.

  20. Gonorrhea — Rates: United States, 1970–2002 and the Healthy People 2010 objective Note: The Healthy People 2010 objective for gonorrhea is 19.0 cases per 100,000 population.

  21. Impacto de control de ETS en infección por VIH • Kinshasa, Zaire: Estudio (intervención) en trabajadores sexuales mostró que un programa de intervención de promoción de condones y tratamiento regular para ETS tienen un impacto en la disminución en el numero de nuevas infecciones por VIH-1 (Laga, Michael, et al. Condom promotion, sexually transmitted diseases treatment, and declining incidence of HIV-1 infection in female Zairian sex workers. Lancet 1994;344:246-48)

  22. EFECTO DEL VIH EN LA HISTORIA NATURAL Y RESPUESTA TERAPEUTICA DE LAS ETS PAPILOMA VIRUS HUMANO • Las verrugas genitales son más prevalentes en seropositivos VIH • Respuestas retardadas a podofilina, nitrógeno líquido o interferón intralesional. • Verrugas genitales recurrentes • Neoplasia intraepitelial del cérvix ocurre con alta frecuencia en mujeres coinfectadas con VIH y HPV

  23. ETS QUE AFECTAN EL CURSO DE LA INFECCION POR VIH • Aceleran o empeoran la evolución de la infección por VIH • Tuberculosis • HTLV-I • Herpes simplex

  24. MANEJO SINDROMICO • Estrategia para lograr un manejo eficaz, que ofrezca soluciones inmediatas, accesible, seguro, adaptable a las condiciones particulares de cada región, simple, barato, que disminuya la automedicación, que disminuya la transmisión o la reinfección, que permita la consejería de los pacientes y el uso racional de los recursos,

  25. ETS • Este manejo entonces agrupa las ETS sintomáticas por sindromes, utiliza flujogramas y aplica tratamientos para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región, con medicamentos con una eficacia mayor del 95% y preferiblemente en monodosis para garantizar su cumplimiento.

  26. SINDROMES ITS • Ulcera Genital • Descarga Uretral • Descarga Vaginal • Dolor Abdominal bajo • Otros sindromes: bubón inguinal ,

  27. ULCERA GENITAL • De todas las ETS, la asociación entre úlcera genital e infección por VIH es la más fuerte. • Aumenta la infectividad del caso índice al aumentar la salida del virus. • Linfocitos, el blanco primario del VIH, infiltran prominentemente las ulceras genitales. • Se ha aislado el VIH de la base de úlceras genitales en prostitutas infectadas en Kenya. • Pacientes con úlcera genital tienen 7 veces mayor riesgo de infección por VIH comparados con pacientes con uretritis.Asociación significativa entre seropositividad para Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, HSV-2, cervicitis por Chlamydia trachomatis y vaginitis por Trichomonas con infección por VIH.

  28. Etiologia de UG: Perú 43% HSV-2 Sanchez J et al. Sex Transm Dis 2002;29:559

  29. TRATAMIENTO DEL SINDROME DE ULCERA GENITAL • Penicilina G Benzitinica 2, 4millones UI IM la mitad en cada glúteo más Ciprofloxacina 500mg VO en dosis única (oAzitromicina 1g VO en dosis única para gestantes, mujeres que dan de lactar y en menores de 16 años).

  30. Causas de UG • Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) • Siphilis • Caused by Treponema pallidum • Chancroide • Caused by Haemophilus ducreyi • Trauma • LGV, • Donovanosis ( raro )

  31. EFECTO DEL VIH EN LA HISTORIA NATURAL Y RESPUESTA TERAPEUTICA DE LAS ETS SIFILIS • Progresión rápida de sífilis temprana a neurosífilis en meses en vez de años o décadas.Sífilis secundaria seronegativa probada por biopsia. Progresiva a neurosifilis a pesar del tratamiento estándar (también en seronegativos a VIH). Falla al tratamiento con PNC Benzatiniza (2´4 millones UI) en pacientes con sífilis secundaria de quienes se aisló el Treponema del LCR antes del tratamiento.

  32. Sifilis primaria y secundaria • Adultos: P Benzatinica 2¨400,000 IM una dosis. • Niños: 50,000 Ux K IM una dosis • Alergia: Doxiciclina 200 mg x 14 dias • Ceftriaxone 1gr im/ ev x 8-10 dias • Azitromicina 2gr oral x una dosis

  33. TRATAMIENTO SIFILIS TEMPRANA(SIFILIS PRIMARIA, SECUNDARIA, LATENTE TEMPRANA) Elección (incluidas gestantes) PENICILINA BENZATINICA G. 2.4 millones unidades IM una sola dosis. Alternativas (alérgicos a penicilina no gestantes) DOXICICLINA 100 mg 2vd x 14 días CEFTRIAXONE 1gr iv/im x 14 días NIÑOS: PENICILINA BENZATÍNICA 50,000 unidades/Kg/ IM una sola dosis. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)

  34. TRATAMIENTO SIFILIS TARDIA( Sífilis latente tardía, Sífilis Terciaria) Elección (incluidas gestantes) PENICILINA BENZATINICA G 2.4 millones unidades IM semanal por 3 semanas. Alternativa ( alérgicos a penicilina no gestantes) DOXICICLINA 100 mg oral 2vd x 28 días TETRACICLINA 500mg oral 4vd x 28 días NIÑOS: PENICILINA BENZATÍNICA 50,000 unidades/Kg/ IM semanal por 3 semanas. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 (RR-12)

  35. TRATAMIENTO NEUROSIFILIS Elección: PENICILINA CRISTALINA G 3- 4 millones UI c /4 hrs. EV. (Dt: 18- 24 millones día) por 10-14 días Alternativa: PENICILINA PROCAÍNICA 2.4 millones unidades IM dia más Probenecid 500 mg oral 4 vd por 10-14 dias. Alérgicos: CEFTRIAXONE 2 gr diario IM/EV 10-14 días. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)

  36. CHANCROIDE • TERAPIA : • ERITROMICINA : 500 tres xd x 7 d. • CIPROFLOXACINA : 500 dos x d x 3d • CEFTRIAXONE : 250 mg IM x I d. • AZITROMICINA :1 gr oral.

  37. DONOVANOSIS • Ciprofloxacina :750 mg cada 12 horas x 3 semanas • Doxiciclina 100 mg 2 x d x 3 semanas • Cotrimoxazol(f) 2 x d x 3 semanas • Eritromicina: 500 mg x 4 x d x 3 semanas • Azitromicina 1 gr x semana x tres semanas

  38. LINFOGRANULOMA TRATAMIENTO Elección: DOXICICLINA 100 mg 2 vd x 21 días Alternativo: ERITROMICINA 500 mg oral 4vd x 21 días. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)

  39. Symptomatic Genital Herpes Represents the “Tip of the Iceberg” Recognized infection 9.2% 90.8% Unrecognizedand asymptomatic infection Iceberg represents persons withHSV-2 antibody Fleming DT, et al. N Engl J Med. 1997;337:1105.

  40. Vesiculas Herpes genital

  41. HERPES VIRUS GENITAL • Primer episodio: • ACYCLOVIR : 400 mg tres x dia x 7-10 días • Acyclovir 200 mg x 5x d x 7-10 d. • Famcyclovir 250 mg tres x d . 7- 10 d. • Valacyclovir: 1 gr oral 2 x d x 7-10 d.

  42. HERPES Virus Hominis terapia ev • EL ACYCLOVIR ENDOVENOSO EN: • Infección severa primaria • 2.- Meningitis aseptica • 3.- Encefalitis • 4.- Enfermedad diseminada o invasiva mucocutanea • Dosis. Acyclovir 5 mg/Kg cada 8 horas

  43. Herpes Virus Hominis severo(Encefalitis, neumonitis,etc) • 5 -10 mg x kg cada 8 horas x 2-7 dias y luego pasar a via oral • Depende de la gravedad. • HERPES NEONATAL: 20 mg x k cada 8 horas ev : 21 dias ( Diseminada, SNC) y 14 dias( Piel y mucosas)

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