Poronienie

1. Poronienie

2. Poronienie • Przedwczesne ukończenie ciąży przed ukończeniem 22 tyg. czasu jej trwania • a jeśli data OM nie jest znana, to gdy płód ma mniej niż 20 cm lub waży poniżej 500 g

3. Poronienie sztuczne • Warunki legalnej aborcji określa ustawa z dnia 7 stycznia 1993 roku o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U. 1993.17.83 ) w art. 4a, a mianowicie:Przerywanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, tylko w przypadku, gdy: • ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej,

4. Poronienie sztuczne • badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu W tym przypadku przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej. Wystąpienie powyższych okoliczności, stwierdza inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży, chyba, że ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety. Usunięcie płodu możliwe jest tylko w szpitalu.

5. Poronienie sztuczne • zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego. Okoliczność tą stwierdza prokurator. W tym przypadku przerwanie ciąży jest dopuszczalne, jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni.

6. Zgoda kobiety Do przerwania ciąży wymagana jest pisemna zgoda kobiety. W przypadku małoletniej lub kobiety ubezwłasnowolnionej całkowicie wymagana jest pisemna zgoda jej przedstawiciela ustawowego. W przypadku małoletniej powyżej 13 roku życia wymagana jest również pisemna zgoda tej osoby. W przypadku małoletniej poniżej 13 roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii. W przypadku kobiety ubezwłasnowolnionej całkowicie wymagana jest także pisemna zgoda tej osoby, chyba, że na wyrażenie zgody nie pozwala stan jej zdrowia psychicznego. W razie braku zgody przedstawiciela ustawowego, do przerwania ciąży wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego.

7. Poronienie sztuczne • Aktualnie kobieta ciężarna, która znajduje się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej nie może przerwać ciąży. Możliwość taką wykluczyło orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 maja 1997 r. (Dz.U. Nr 157, poz. 1040). Aktualnie przerwanie ciąży z takiego powodu stanowi przestępstwo ścigane z urzędu.

8. Przyczyny poronień samoistnych

9. Przyczyny poronień samoistnych • Przyczyny poronień samoistnych, tzn. wywołanych naturalnymi przyczynami, mogą być różne. W ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja płodowego, niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki, a w pozostałych przyczyny nie są znane. • U 10-15% przypadków ciężarnych występują poronienia przypadkowe, bez wyraźnych predyspozycji.

10. Przyczyny ze strony jaja płodowego • anomaile chromosomalne - zaburzenia dotyczące ilości chromosomów oraz ich budowy" czynniki zewnętrzne - zatrucia, uszkodzenia promieniami jonizującymi powodującymi rozwój:- zaśnad zarodkowy - zawiązki zarodka ulegają zanikowi lub rozwijają się nieprawidłowo- zaśniad pusty (puste jajo płodowe) - zupełny brak zarodka- zaśniad krwisty - w wyniku obumierania zarodka dochodzi do jego nadmiernegoprzekrwienia- zaśniad groniasty

11. Przyczyny ze strony jaja płodowego • Najczęstszą przyczyną takich poronień jest powstanie nieprawidłowości w rozwoju zarodka, które nie rokują szans na jego dojrzewanie. Następuje naturalna selekcja płodów powstających najczęściej na skutek połączenia się "uszkodzonych" komórek płciowych matki i ojca. W tych przypadkach poronienie zwykle występuje już w 6. - 7. tygodniu ciąży.

12. Przyczyny ze strony jaja płodowego • patologia komórek rozrodczych (jajowych lub plemników) - często przy poronieniach powtarzających się, • konflikt serologiczny, • wady chromosomalne płodu (1 na 10 potwierdzonych ciąż), • wady rozwojowe płodu (wada układu nerwowego, serca, zaburzeń biochemicznych itp.), • wady pępowiny, • wady kosmówki powodującej następowe obumarcie płodu.

13. Przyczyny ze strony matki • wady macicy uniemożliwiające jej wzrost lub zmniejszające przestrzeń dla rozwoju jaja płodowego - niedorozwój macicy, wady rozwojowe macicy (macica częściowo przegrodzona, macica dwurożna), zrosty wewnątrzmaciczne (zespół Ashermanna), mięśniaki macicy • brak mechanicznej ochrony dolnego bieguna jaja płodowego w przypadku pęknięć szyjki macicy lub gdy stwierdza się niewydolność szyjkowo-cieśniową • niewydolność ciałka żółtego w pierwszych 4-6 tygodniach ciąży • choroby zakaźne matki ( chlamydioza, toxoplazmoza, zakażenie HSV, różyczka, listerioza) • czynniki psychiczne - urazy i wstrząsy psychiczne • czynniki immunologiczne • cukrzyca - wady płodu czyli embriopatie cukrzycowe • zaburzenia czynności tarczycy i choroby układowe • używki ( narkotyki, papierosy, alkohol) • czynniki środowiskowe: chemia, RTG

14. Przyczyny ze strony matki • zmiany miejscowe w obrębie narządów płciowych, takie jak wady rozwojowe macicy, jej niedorozwój, niewydolność, guzy macicy, mięśniaki, uszkodzenia szyjki macicy, np. nadżerka (ektopia), polip (niezłośliwy przerost grupy komórek np. kanału szyjki macicy w formie kulki na szypułce), rak szyjki macicy, zrosty po zmianach zapalnych, • zaśniad groniasty, czyli nieprawidłowy rozwój łożyska - kobiety, u których stwierdzono tę nieprawidłowość, przez rok powinny być pod ścisłą kontrolą lekarza i nie zachodzić w ciążę,

15. Przyczyny ze strony matki • zaawansowany wiek matki (po 38. roku życia) - kobiety 39-letnie ronią średnio 1 na 5 ciąż, 42-letnie ponad 50% potwierdzonych ciąż, • choroby matki: ostre choroby ogólne, wirusowe, zakaźne przebiegające z wysoką temperaturą, przewlekłe choroby zakaźne (np. kiła czy toksoplazmoza), zaburzenia funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego (np. cukrzyca), urazy mechaniczne, wstrząsy psychiczne, zaburzenia hormonalne, niedomoga hormonalna ciałka żółtego itp.,

16. Przyczyny ze strony matki • pęknięcie pęcherza płodowego i zakażenie wewnątrzmaciczne, • przedwczesne odklejenie się łożyska, • nieprawidłowości w odżywianiu, • czynniki psychiczne i emocjonalne, np. obawa przed ciążą, pobudzenie psychiczne.

17. Przyczyny ze strony matki • powikłania w wyniku zabiegów diagnostycznych (mają miejsce w rzadkich przypadkach): fetoskopii (oglądania płodu za pomocą specjalnego endoskopu - fetoskopu), amniopunkcji (pobrania wód płodowych do badania), biopsji trofoblastu, czyli pobrania wycinka zewnętrznej warstwy błony płodowej zarodka, kordocentezy (nakłucia żyły pępowinowej),

18. Przyczyny ze strony matki • Ryzyko poronienia wzrasta także u kobiet leczonych z powodu niepłodności, przy ciąży mnogiej, a także u kobiet pijących alkohol i palących papierosy. • Wtórnie, wskutek przebytych już poronień, dochodzi do poronień nawykowych (utraty 3 i więcej ciąż).

19. Rodzaje poronień

20. Rodzaje poronień • Poronienia zagrażające, zaczynające się oraz w toku • Poronienia niezupełne, zupełne, chybione • Poronienie wczesne i późne

21. Poronienia zagrażające, zaczynające się oraz w toku • Objawami są skąpe bezbolesne krwawienia z dróg rodnych pojawiające się w I trymestrze ciąży (przed ukończeniem 16. tygodnia). • Objawy tego poronienia najczęściej występują w dniach przypadających na kolejne menstruacje, a więc w 4., 8. i 12. tygodniu ciąży. Zdarzają się również często ok. 14. tygodnia ciąży, czyli w czasie, gdy łożysko podejmuje swą czynność, a produkcja hormonów w ciałku żółtym ulega znacznemu obniżeniu.

22. Poronienia chybione • nazywane poronieniem zatrzymanym lub ciążą obumarłą - to takie, w którym zarodek nie żyje, ale ciąża trwa nadal. Obumarły płód może pozostawać w jamie macicy przez kilka tygodni, nawet miesięcy. Macica przestaje się powiększać, ale jej szyjka pozostaje ściśle zamknięta. Wyniki testów ciążowych mogą być niepewne przez kilka tygodni po obumarciu płodu. Najlepszą metodą stwierdzenia, czy zarodek jest żywy, czy obumarł, jest badanie ultrasonograficzne.

23. Leczenie i zapobieganie • leki rozkurczowe, środki uspokajające, niekiedy przeciwbólowe i hormonalne (również leki blokujące prostaglandynę). • bezwzględne leżenie w łóżku.

24. Ciąża pozamaciczna • Ciąża pozamaciczna ( graviditas ectopica ) inaczej nazywana ciążą ektopową, jest każda ciąża, która rozwija się poza jamą macicy. Najczęstszą postacią jest ciąża rozwijająca się w jajowodzie (około 99%), rzadziej miejscem zagnieżdżania może być jajnik oraz inne narządy jamy brzusznej lub obszar szyjki macicy. Ciąża ektopowa występuje najczęściej u kobiet między 26 a 30 rokiem życia. Przyjmuje się, że na każde 100 porodów występuje 1 ciąża ektopowa.

25. Ciąża pozamaciczna Czynniki ryzyka:

26. Ciąża pozamaciczna Czynniki ryzyka: • stany zapalne narządów miednicy małej • zabiegi operacyjne jajowodów i jajników • choroby przenoszone drogą płciową (zakażenie dwoinką rzeżączki, Chlamydie i Mycoplasma hominis) • stosowanie antykoncepcyjnych wkładek wewnątrzmacicznych • stymulacje owulacji w terapii niepłodności

27. Ciąża pozamaciczna - lokalizacja

28. Ciąża pozamaciczna - lokalizacja • ciąża jajowodowa - 99% • poronienie trąbkowe • pęknięcie jajowodu • ciąża brzuszna • ciąża jajnikową • ciąża szyjkową

29. Ciąża pozamaciczna - przyczyny

30. Ciąża pozamaciczna - przyczyny • zlepy w obrębie fałdów błony śluzowej tworzące sieć • drążce ubytki błony śluzowej jako następstwo wygojonych ropni szczególnie po rzeżączkowym zapaleniu jajowodu, po poronieniach gorączkowych i po zakażeniach połogowych • zachyłki ściany jajowodu • endometrioza powodująca powstanie zwężeń i labiryntu uchyłków • operacje na macicy powodujące zagięcie jajowodu • zaburzenie perystaltyki jajowodów - IUD

31. Ciąża pozamaciczna - objawy • Stadium bezobjawowe(nienaruszona ciąża jajowodowa) • Stadium skąpoobjawowe (krwawienie do jajowodu) • Stadium podrażnienia otrzewnej (krwawienie z jajowodu) • W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi do nagłego, niespodziewanego napadu bólu z rozwijającym się wstrząsem (bladość, słabe tętno, trudności w oddychaniu, zimny pot, bolesny brzuch).

32. Ciąża pozamaciczna - rozpoznanie • wywiad i badanie • beta-HCG • USG • nakłucie zatoki Douglasa

33. Ciąża pozamaciczna - leczenie • operacyjne • laparotomia • laparoskopia • zachowawcze • Methotrexat

34. Zaśniad groniasty

35. Zaśniad groniasty • zaśniad groniasty tzw. ciążowa choroba trofoblastyczna będąca niekontrolowanym i nadmiernym rozrostem trofoblastu może występować jako : - zaśniad groniasty (mola hydatidosa) - zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasivum) - ciążowy nabłoniak kosmówkowy (chorioepithelioma)

36. Zaśniad groniasty • epidemiologia zaśniadu groniastego : 1/2000 - 1/2500 ciąż, częściej po 40 rż i przed 20 rż. wyjątkowo częsty na Dalekim Wschodzie (1/200 - 1/100 ciąż - złe warunki bytowe ?). częstszy u kobiet, które już uprzednio przebyły ciążę zaśniadową. Wyróżniamy 2 typy zaśniadu groniastego, odmienne pod względem morfologicznym i genetycznym : • zaśniad całkowity (complete mole) oraz • zaśniad częściowy (partial mole). Obydwa typy wymagają różnicowania z niegroźnym zwyrodnieniem wodniczkowym kosmków (degeneratio hydropica villorum).

37. Zaśniad groniasty - etiologia • nie do końca poznana. w wypadku zaśniadu całkowitego (zaśniadowo zmienione wszystkie kosmki w łożysku) kariotyp komórek zaśniadowych to zwykle 46XX, przy czym oba zestawy chromosomów są pochodzenia ojcowskiego (eliminacja chromatyny komórki jajowej i podwojenie materiału chromosomalnego plemnika) • w 10% spotykany jest kariotyp 46XY z obydwoma zestawami chromosomów pochodzenia ojcowskiego • jedynym rozsądnym tłumaczeniem jest tu jednoczesne zapłodnienie komórki jajowej przez 2 plemniki • w przypadkach zaśniadu częściowego (obejmuje tylko niektóre kosmki) spotyka się kariotypy poliploidalne (46XXY, 46XXXY itp) o mieszanym, matczyno-ojcowskim pochodzeniu, będące przypuszczalnie efektem równoczesnego zapłodnienia przez 2 plemniki komórki jajowej o zachowanym jądrze.

38. Zaśniad groniasty • Następstwem ciąży zaśniadowej może być „przetrwała ciążowa choroba trofoblastyczna” manifestująca się wysokimi mianami surowiczych markerów zaśniadowych, pomimo wyłyżeczkowania jamy macicy (lub usunięcia macicy). • Powikłanie to dotyczy 20% przypadków zaśniadu całkowitego i tylko 4% przypadków zaśniadu częściowego - stąd znaczenie niełatwej diagnostyki różnicowej tych 2 form zaśniadu (kryteria morfologiczne, ultrasonograficzne, wyjściowy poziom beta-HCG i objawy kliniczne nie wystarczają do zróżnicowania, a badania genetyczne często dają niejednoznaczne wyniki).

39. Zaśniad groniasty • Zaśniad całkowity występuje zwykle u młodszych kobiet (23 +/- 5) i daje objawy około 12 tygodnia ciąży, natomiast częściowy spotykany jest raczej u nieco starszych kobiet (27 +/- 6), pierwsze objawy częściej dając około 14 tygodnia. Zwyrodnienie wodniczkowe manifestuje się już około 10 tyg. • Wartości HCG są zwykle podniesione w zaśniadzie całkowitym, a w normie lub obniżone w zwyrodnieniu i zaśniadzie częściowym. Jednakże w około 1/4 przypadków zaśniadu całkowitego możliwe są normalne poziomy beta-HCG w stosunku do czasu trwania ciąży.

40. Zaśniad inwazyjny • jest to rozrost trofoblastu wykazujący cechy morfologiczne zaśniadu (zmienione kosmki) i cechy złośliwości pod postacią naciekania ściany macicy i, czasem, przerzutowania • kryteria te spełnia ok 10% zaśniadów. rozpoznanie w oparciu o badanie wyskrobin z jamy macicy jest niemożliwe, konieczne jest wykazanie inwazyjności na preparacie pochodzącym z wyciętej macicy (do histerektomii skłania i tak utrzymujące się po usunięciu zaśniadowego łożyska krwawienie).

41. Kosmówczak – nabłoniak kosmówkowy

42. Kosmówczak – nabłoniak kosmówkowy • nowotwór złośliwy zbudowany z trofoblastu, w którym w przeciwieństwie do zaśniadu nie występują w ogóle kosmki • występuje w wyniku : - w 50% w przebiegu ciąż zaśniadowych (ryzyko w ciąży zaśniadowej wynosi ok 2.5%), prawie wyłącznie w wypadkach zaśniadu całkowitego, bez obecności płodu. - w 25% w ciąży spontanicznie poronionej, bez obecności zaśniadu - w 22.5% w trakcie normalnej ciąży - w pozostałych przypadkach w przebiegu ciąży ektopowej

43. Kosmówczak – nabłoniak kosmówkowy • kiedyś niemal zawsze śmiertelny, obecnie prawie zawsze wyleczalny (najlepiej reagujący na chemioterapię nowotwór złośliwy) • niemniej złymi prognostykami są : • obecność przerzutów w mózgu (12%) • przerzuty w wątrobie (16%) • bardzo wysoki poziom HCG • ujawnienie się choroby w dłuższy czas po ukończeniu ciąży (nowotwór zdążył się już zwykle rozsiać)

44. Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu następujące przed porodem płodu.

45. Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego • Stanowi rzadką postać patologii łożyska - 0,5 - 1,4% porodów  • Odklejenie łożyska następuje na skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska.

46. Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego • Macica Couvelaire'a - udar maciczno-łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca się krew w obrębie doczesnej podstawnej nacieka mięśniówkę macicy, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania włókien mięśniowych, macica przybiera barwę siną i traci swoje właściwości kurczliwe. Poprzez otrzewną omacicza krew może wynaczynić się do wolnej jamy otrzewnej. Zespół przebiega z objawami wstrząsu oraz DIC-u.

47. Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia łożyska.

48. Przyczyny przedwczesnego odklejeniałożyska.

49. Przyczyny przedwczesnego odklejeniałożyska. Zaburzenia układu krążenia u matki. • Nadciśnienie indukowane przez ciążę • Stan przedrzucawkowy • Rzucawka • Nadciśnienie samoistne • Choroby nerek z zaburzeniami układukrążenia • Zespół żyły głównej dolnej • Palaczki tytoniu

50. Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyskaCzynniki mechaniczne • Uraz brzucha • Krótka pępowina • Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy(spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu,po porodzie pierwszego bliźniaka) • Liczne wieloródki • Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy