Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

1. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży. Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski

2. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży omawiane zagadnienia Diagnostyka różnicowa i postępowanie Poronienie. Ciążaektopowa Zaśniad groniasty. Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, szyjka)

3. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży • Występuje u 20-40% kobiet • Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn • Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym płodu. • Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają rokowanie • Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8% • Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 % • Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

4. Krwawienia w pierwszej połowie ciążypostępowanie • Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, ból) • Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i chorób współistniejących • Poronienia • Czynniki ryzyka • C. ektopowa • Zaśniad

5. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyból brzucha-główny objaw towarzyszący • Infekcje układu moczowego • Kamica nerkowa • Diverticulitis • Appendicitis • Guzy jajnika • Endometriosis • Endometritis • PID • IBS • mięśniaki • Gastroenteritis • Śródmiąższowe zapalenie p moczowego • Ciąża (wszystkie możliwe patologie)

6. Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadanie fizykalne • Ocena stanu ogólnego (!) • Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?) • Obmacywanie powłok brzusznych • Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy (urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak • Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne, powiększone, bolesne) szyjki macicy, powiększenie/bolesność macicy.

7. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyusg • Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy mniejszej • Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na podstawie biometrii ultrasonograficznej. • dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. • ocenia się ewentualne objawy krwawienia pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży

8. Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadania laboratoryjne • hCG tylko w serii oznaczeń (!) • Progesteron • Estrogeny • Inhibina A • Papp-A

9. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%, po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2% • Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej: • Poronienie zupełne • Poronienie niezupełne • Poronienie rozpoczynające się • Poronienie zagrażające • Poronienie nawykowe • Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne

10. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie rozpoczynającesię zagrażające niekompletne zatrzymane

11. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja płodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne) • przyczyny zależne od jaja płodowego : • aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, • monosomia X= 15-25%, • triploidia= 15%, • tetraploidia=5% • anomalie strukturalne chromosomów=3-8%

12. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • czynniki matczyne: • hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe endometrium, PRL, testosteron) • Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p- trofoblastyczne) • Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, toksoplazmoza, grypa) • choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…

13. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • czynniki matczyne: • WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki • NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza, adenomioza • VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski, coitus, wysiłek fizyczny

14. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie Aflatoxins (naturally occurring mixtures of) 4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine Beryllium and beryllium compounds N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine (Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether (technical-grade) 1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan; Myleran) Cadmium and cadmium compounds Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) Chromium [VI] compounds Cyclophosphamide Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol (DES) Epstein-Barr virus Erionite Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens, nonsteroidal Ethylene oxide Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis B virus (chronic infection with) Hepatitis C virus (chronic infection with) Herbal remedies containing plant species of the genus Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1 (infection with) Human papillomavirus type 16 Human papillomavirus type 18 Human T-cell lymphotropic virus type I Melphalan • czynniki egzogenne:

15. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy • 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%) • Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej c. e. • Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od daty OM, lub później (!) • Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz • W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków , parcie na stolec • 50%kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach niepękniętej c. e.

16. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy >95% ectopic pregs in fallopian tubes 70% ampulla 12% isthmic 11.1% fimbrial 3.2% ovarian 2.4% interstitial 1.3% abdominal

17. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-czynniki ryzyka • Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio • Nieprawidłowe jajowody • IUD – • Przebyte zapalenia narządu płciowego • niepłodność • Liczni partnerzy sexualni • Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu, immunizacja , skłonność do zapalenia • IVF = 2.1% ciąż ektopowych • wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia

18. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka • Test ciążowy w każdym przypadku bólu podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym • Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy poza macicą) • Guz przydatków + pusta macica+ dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99% swoistość), guz przydatków z przestrzenią płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą

19. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka • Ilościowe oznaczenia beta HCG • Usg TA +TV • Laparoskopia • Ocena stężenia progesteronu w surowicy jest nieprzydatna • Łączenie kilku metod poprawia wykrywalność c. e.

20. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka • Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5 tyg od daty OM w badaniu US-TV. • W tym okresie najniższe prawidłowe wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt. • Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać p ciążowego w US należy podejrzewać c. e. • Brak podwojenia stężeń beta HCG w ciągu 48 godz = c. e.

21. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-dalsze losy ciąży • Pęknięcie: związane z zespołem objawów krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą! • Poronienie trąbkowe: resorpcja lub reimplantacja • Resorpcja i wchłanianie: zachodzi wyłącznie w przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z początkowymi wartościami hCG <2000 i tendencją malejącą.

22. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-leczenie • Zależy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i narzędzi diagnostycznych. • Opcje- • Chirurgia-laparotomia/laparoskopia • Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa • Postępowanie wyczekujące - obserwacja

23. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży Gestational trophoblastic disease (GTD) Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, otaczających embrioblast GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek trofoblastu.

24. Hydatidiform mole (molar pregnancy) • complete hydatidiform • partial hydatidiform mole • Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma destruens) • local invasion • invasion with metastases • - good prognosis (low risk) • - poor prognosis (high risk) • Choriocarcinoma • local invasion • invasion with metastases • - good prognosis (low risk) • - poor prognosis (high risk) • Placental-site Trophoblastic Tumor Persistent Gestational Trophoblastic Disease Klasyfikacja gestational trophoblastic disease:

25. Zaśniad groniasty Epidemiologia Najczęściej w Azji 1:85 ciąż USA 1:1200(3,000 ciąż zaśniadowych/rok) Polska1:1200 Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej 40 roku życia, poronienia i zaśniad w wywiadzie

26. Zaśniad groniasty Objawy 1. Krwawienie lub plamienie2. Wydobywanie się „gronek” z kanału szyjki macicy”3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa=15%4. Nudności i wymioty o znacznym nasileniu5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek sutkowych6. narastający ucisk w podbrzuszu=szybko rosnąca macica

27. Zaśniad groniasty leczenie 1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!) 2. hysterektomia 3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana

28. Zaśniad groniasty Dalsze postępowanie Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni • HCG : • co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0 • co1 miesiąc przez 1 rok OC przez 1 rok • Badanie ginekologiczne • co 2 tygodnie do czasu remisji • co 3 miesiące przez 1 rok RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów

29. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyvaria • Urazy sromu i krocza • Urazy postkoitalne • Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak, endometrioza, • Zapalenia pochwy i szyjki • Różnicowanie z krwawieniem z cewki i dolnego odcinka p pokarmowego(!)

30. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyrak szyjki macicy • Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż • Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż • Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży wymaga badania kolposkopowego i biopsji • Podstawowym kryterium dalszego postępowania jest wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku szyjki macicy

31. Krwawienia w pierwszej połowie ciążypiśmiennictwo • Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa,2007 • Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990 • ChiangJ, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of gestational trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007. • Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset Gynecol 2006; 107: 605. • Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet Gynecol Survey 1990; 45: 405. • Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839. • Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988; 319: 189. • Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007. • Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol 1999; 91: 247. • Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate. 11 2007.