Комплексная оценка факторов, влияющих на активность CYP2C9

1. Комплексная оценка факторов, влияющих на активность CYP2C9 Аникин Г.С.,Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кукес В.Г. (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Центр клинической фармакологии НЦ ЭСМП Минздравсоцразвития)

2. Фармакокинетика ЛС в значительной мере определяется процессом биотрансформации, I-яфаза которой опосредованаактивностью цитохрома P450, активность которого зависит от следующих факторов… ЛС- ингибиторы / индукторы Заболевания ЦИТОХРОМ Р-450 (микросомальная система) • Первые работы по оценке активности: • Антипириновый тест, оценивающий общую окислительную способность микросомальной ферментативной системы Пища Генетика Кукес В.Г., Стародубцев А.К., Блинков И.Л., 1988г

3. Установлен вклад различных изоферментов цитохрома Р-450 в метаболизм ЛС НПВС, кумариновые антикоагулянты, оральные гипогликемические ЛС, антагонисты ангиотензиновых рецепторов 40,1% 20,8% 15,8% 8,3% 8,2% CYP3A4 CYP2D6 CYP2C9 CYP1A2 CYP2C19 Кукес В.Г.2001

4. Активность CYP2C9 зависит от следующих факторов… ЛС- ингибиторы: флуконазол, сульфаниламиды, амиодарон и т.д. Заболевания: ХСН, заболевания печени и т.д. CYP2C9 ЛС- индукторы: карбамазепин, рифампин, секобарбитал. • Методы оценки активности CYP2C9: • Проба с толбутамидом • Проба с флюрбипрофеном • Проба с лозартаном Пища: клюквенный сок Генетический полиморфизм: аллельные варианты CYP2C9*2, CYP2C9*3

5. Выдержка из ТКФС препарата Кумадин Интерес к клюквенному соку появился в связи с широким применением его для профилактики и в составе комплексной терапии инфекций мочеполовых путей. Систематический кокрановский обзор посвящен роли клюквы в лечение мочеполовой инфекции

6. Цель исследования: изучения значения оценки активности CYP2C9 по концентрации лозартана и его метаболита Е-3174 в моче для оптимизации фармакотерапии ЛС-субстратамиCYP2C9.

7. 5. Оценить безопасность лозартановой пробы. Задачи исследования ЛС- ингибиторы Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче 1. Оценить ингибирующее действие однократного приема флуконазола на активность CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у здоровых лиц Пища 2. Оценить влияние клюквенного сока на активность CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у здоровых лиц. Заболевания 4. Изучить динамику активности CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у больных с декомпенсацией ХСН на фоне комплексной фармакотерапии. Генетический полиморфизм 3. Изучить влияния генетического полиморфизма CYP2C9 (носительства аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3) на активность данного изофермента оцененную по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче.

8. Методы исследования • Определение концентрации лозартана и E-3174 в моче методомВЭЖХ со спектрфотометрическим детектированием (лаборатория фармакокинетики, проф. Раменская Г.В.), • Генотипированиеметодом ПЦР-ПДРФ (лаборатория фармакогенетики, к.б.н. Игнатьев И.В.), • Выявление НПРпроводилось с помощью анкетирования (специально разработанная адресная анкета для участников исследования) • Оценка центральной гемодинамики (ЧСС, АД) во время исследования. • Оценка пройденного расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой и оценка состояния по шкале ШОКС у больных с ХСН.

9. Результаты

10. I этап исследования Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче ЛС- ингибиторы Пища Генетический полиморфизм Заболевания Оценка влияния флуконазола, клюквенного сока и генетического полиморфизма CYP2C9 на активность CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у здоровых лиц

11. Дизайн исследования Открытое последовательное исследование Выборка из 20 человек (здоровые добровольцы) Измерение СЛОЗАРТАНА и СE-3174, Прием лозартана (50 мг) Сбор мочи в течение 8 часов Контроль АД и ЧСС каждый час Отмывочный период 7 дней Лозартан (50 мг) запивается Клюквенным соком (250 мл) Сбор мочи в течение 8 часов Контроль АД и ЧСС каждый час Измерение СЛОЗАРТАНА и СE-3174, Отмывочный период 7 дней Прием Флуконазола (150 мг) вечером накануне исследования Прием лозартана (50 мг) Сбор мочи в течение 8 часов, Контроль АД и ЧСС каждый час Измерение СЛОЗАРТАНА и СE-3174,

12. Изменение активности CYP2C9 под влиянием флуконазола и клюквенного сока, по метаболическому отношению ЛОЗАРТАН/E-3174

13. Распределение выборки добровольцев по генотипу CYP2C9 «Нормальные» метаболизаторы по CYP2C9 (группа 1) • генотип CYP2C9*1/1 – 10 человек • генотип СYP2C9*1/3 – 8 человек • генотип CYP2C9*3/3 – 2 человека «Медленные» метаболизаторы по CYP2C9 (группа 2)

14. Различия в активности CYP2C9(по метаболическому отношению лозартан/ E-3174) в зависимости от генотипа CYP2C9

15. II этап исследования Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче ЛС- ингибиторы Пища Генетический полиморфизм Заболевания Оценка динамики активности CYP2C9 на фоне комплексной фармакотерапии пациентов с декомпенсацией ХСН

16. Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование динамики активности CYP2C9 на фоне комплексной фармакотерапии декомпенсации ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ, спиронолактон)

17. Клиническая динамика на фоне комплексной фармакотерапии с декомпенсацией ХСН при поступлении и перед выпиской p=0,001 6-минутный тест ШОКС до лечения ШОКС после лечения p=0,002 µ=5,92 µ=7,25 6-мин тест после лечения 6-мин. тест после лечения Шкала ШОКС µ=168,33 µ=143,33

18. Динамика активности CYP2C9 (по метаболическому отношению С лозартана/С E-3174) у больных с декомпенсацией ХСН при поступлении и перед выпиской p=0,021 µ=0,9708 µ=0,5208 МО до лечения МО после лечения

19. Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче ЛС- ингибиторы Пища Генетический полиморфизм Заболевания Оценка безопасности пробы с лозартаном для активности CYP2C9 у всех участников исследования

20. Адресная анкета для выявления НПР при проведении лозартановой пробы (по Цветову В.М., 2007)

21. Мониторинг НПР при проведении пробы с лозартаном • Анкетирование проводилось в конце каждого этапа исследования. • Никаких жалоб, связанных с приемом лозартана не отмечено. • У 3 больных на фоне приема лозартана отмечалась умеренная гипотония без субъективных ощущений, зафиксированная при физикальном осмотре, что не относится к серьезным НПР

22. Изменение САД и ДАД во время проведения пробы с лозартаном САД1 САД2 ДАД1 САД3 ДАД2 ДАД3 лозартан лозартан+КС Лозартан+Флуконазол

23. ВЫВОДЫ (1) • Однократный прием флуконазола в дозе 150 мг ингибирует CYP2C9, что проявляется увеличением метаболического отношения С лозартана / С Е-3174 (p=0,028); • Однократный прием клюквенного сока не влияет на активность CYP2C9: метаболическое отношение С лозартана / С Е-3174 не изменялось (p=0,687); • Активность CYP2C9 снижена у носителей «медленных» аллелей (генотипы CYP2C9*1/3 и CYP2C9*3/3) по сравнению с носителями «дикого» типа (P<0,001);

24. ВЫВОДЫ (2) 4. На фоне комплексной фармакотерапии больных с декомпенсацией ХСН происходит увеличение активности CYP2C9, что проявляется снижением метаболического отношения С лозартана / С Е-3174 (p=0,021); При проведении лозартановой пробы для оценки активности CYP2C9 статистически значимых различий в динамике САД, ДАД, ЧСС не отмечено. НЛРлозартана, оцененные анкетированием, не зарегистрированы.

25. Практические рекомендации • В качестве метода оценки активности CYP2C9 для прогнозирования межлекарственного взаимодействия (в т.ч. и с пищей) и генетически- обусловленных нарушений биотрансформацииЛС-субстратов СYP2C9 рекомендуется использовать лозартановую пробу. • При применении ЛС-субстратовCYP 2C9 не рекомендуется совместный прием ЛС-ингибиторовCYP2С9, даже в однократной дозе. (рекомендовать ЛС, не являющиеся ингибиторами CYP2C9); • Не следует запрещать эпизодический прием клюквенного сока или клюквы больным получающим ЛС-субстратыCYP2С9; • У больных с декомпенсацией ХСН, следует применять ЛС –субстраты CYP2C9 в минимальных дозах.

26. Спасибо за внимание