H.I.G.A. “Eva Perón” Buenos Aires . Argentina

1. ELEVACIÓN AISLADA Y MODERADA DE LAS ENZIMAS DE INJURIA HEPATOCELULAR, ¿Cuál es el algoritmo y la conducta? • Dr. Carlos Guma • JEFE DE GASTROENTEROLOGIA - HEPATOLOGIA • H.I.G.A. “Eva Perón” • Buenos Aires . Argentina

2. ALCOHOL E HIGADO • CAUSA FRECUENTE DE ELEVACION DE TRANSAMINASAS (TR) • PREDOMINIO DE AST/ALT • ALCOHOLISMO “NO CONFESO” (ANAMNESIS-GGT-TG-MACROCITOSIS-ALCOHOLURIA) • 80 GR/DIA DE ALCOHOL 5 AÑOS CIRROSIS (OMS) • PROGRESION HISTOLOGICA: > de 60 GR/DIA  60% ESTEATOSIS  ESTEATOHEPATITIS  FIBROSIS ALCOHOLICA  >120 GR/DIA  ALTO RIESGO DE CIRROSIS • FACTORES DECISIVOS: GENETICA/HLA/GR DE ALCOHOL DIA/COMORBIDOS (HCV-HBV-SM) • UNICO TRATAMIENTO ABSTENCION DEL TOXICO *”ALCOHOLIC LIVER DISEASE”, EASL, Barcelona 2012

3. ALCOHOL E HIGADO DOSIS HEPATOTOXICA S • DEFINICION DE LA OMS (80 gr DE ALCOHOL DIA, 5 AÑOS) . • “AASLD DEFINITION”, “ASLD GUIDELINES”: > 2 “DRINKS” DAILY O > 6 LOS FINES DE SEMANA, DURANTE 5 AÑOS, RIESGO DE HEPATOPATIA ALCOHOLICA. • AASLD: “A STANDARD DRINK”, 12 gr DE ALCOHOL (RANGE 9.3 – 13.2 gr)

4. “DIMENSION DEL PROBLEMA” • NAFLD • HG NO ALC • EN USA • EN EL MUNDO • ENDEMICO • PANDEMIA? • > 50% SOBREPESO • 20% NAFLD • NASH • 400 MILLONES OBESOS!!! • 300 MILLONES NAFLD • 80 MILLONES NASH NASH  “FOLLOW UP”  CIRROSIS (10-20 AÑOS  6-26%  X 15%) Adams et al, J Hepatol 2005 P. Hussain, AASLD, San Francisco, USA 2011

5. DIAGNOSTICO DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO • ELEVACIÓN AISLADA Y LEVE – MODERADA DE LAS ENZIMAS DE INJURIA HEPATOCELULAR ( ALT-AST ENTRE 1.5 Y 2-3 VECES SU VALOR NORMAL). • HALLAZGO DE UN HIGADO HIPERECOGENICO O “BRILLANTE” EN LA ECOGRAFIA ABDOMINAL . • EN EL MARCO DE UN SINDROME METABOLICO , EN UN NO ALCOHOLISTA. • NEGATIVIDAD DEL HCV, HBV Y MARCADORES DE AUTOINMUNIDAD. • DIAGNOSTICO POR EXCLUSIÓN!!

6. HEPATITIS “C” (HCV) ALGORTIMO PROPUESTO Ig GANTI C + (RP) “SCREENING” PCR CUALITATIVA EN “TIEMPO REAL” -(15%) + (80 - 85%) REITERADA 2 VECES “2% DE POBLACION GRAL GENOTIPICACION, CARGA VIRAL Y TRATARLO (COBAS-TAQMAN) “MEMORIA INMUNOLOGICA” * GENOTIPOS: GENOTIPO 1ª Y 1B (BIOPSIAS – FIBROSCAN). GENOTIPOS 2 Y 3 NO SE BIOPSIAN ** Ig GANTI “C” ( - )  PCR (+) (HIV +/IRC)

7. HEPATITIS “B” (HBV) 0.5% HEPATITIS FULMINANTE 3 - 5% * “INFECCIONES CRONICAS” 1 - 4% FORMAS SEVERAS EL 90% MAS DE LAS HBV AGUDAS CURAN SIN SECUELAS • TRES FASES: • “INMUNOTOLERANCIA” (ALT/AST E HISTOLOGIA SIN INFLAMACION) DNA-HBV • PORTADOR INACTIVO • FASE INMUNOACTIVA HEPATITIS CRONICA, DNA-HBV , ALT/AST ó HBeAg (+) ó ANTI e (+) • TRATARLOS !!! INTERFERIR LA EVOLUCION • A HCr SEVERA Y CIRROSIS

8. HEPATITIS AUTOINMUNE – TIPO I • SEXO FEMENINO (JOVENES- EDAD MEDIANA- PERIMENOPAUSICAS) • HIRSUTISMO – AMENORREA – ASTENIA – ARTRALGIAS – COMORBILIDAD • HIPERGAMMAGLOBULINA (80%) POLICLONAL • AUTOANTICUERPOS (+): FAN O ANA / A.M.LISO O ASMA (C/TITULOS > A 1/80) • LA BX HEPATICA: NECROSIS DE INTERFASE – FORMACIONES ROSETOIDES (NO SIEMPRE NECESARIA) • RTA, FAVORABLE A CORTICOTERAPIA A VECES SE DEBE AGREGAR AZATIOPRINA (JOVENES) N ENGL J MED 2000;342:1266

9. HEPATOTOXICIDAD POR DROGAS ATB AINE SICONEURO-FARMACOS • PENICILINA (AMOXI-CLAVULANICO) • QUINOLONAS • ISONIACIDA (+ RFP) • SULFAMIDAS • FLICONAZOL • KETOCONAZOL • NITROFURANOS • NIMESULIDA • DICLOFENAC • PARACETAMOL • AC. VALPROICO • CARBAMAZEPINA • DIFENILHIDANTOINA • DROGAS – ADICCION (COCAINA) – ANABOLICOS ESTEROIDES • ESTATINAS: SIMVASTATINA - ATORVASTATIN – ROSUVASTATINA • HIERBAS (CENTELLA ASIATICA) Y HOMEOPATICOS • TOXICOS INDUSTRIALES: T4 DE CARBONO – TOLUENO – TRICLOROETILENO -,CLOROFORMO – CLORURO DE VINILO – ARSENICO INORGANICO

10. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA (HH) • ENFERMEDAD GENETICA MAS FRECUENTE EN CAUCASICOS • FEDER Y COL EN 1996 DEMUESTRAN QUE LA HOMOCIGOSIS C282Y ES RESPONSABLE DEL 80% O MAS DE LOS CASOS DE HH. LUEGO OTRAS MUTACIONES H63D Y S65C SON FRECUENTES. • HISTORIA NATURAL: ASINTOMATICA HASTA LOS 20 AÑOS (0-5 GR DE Fe ACUMULADO). ENTRE 20 Y 40 AÑOS ENTRE 10-20 GR/Fe, NO SE OBSERVA ENF. MAS DE 20 GR/Fe: DEPOSITO MULTIORGANICO DE Fe (HEPATOPATIA – DBT – CARDIOPATIA) • CRITERIOS DIAGNOSTICOS. FERREMIA ALTA – SAT DE TRANSFERRINA > A 45% Y FERRITINA ELEVADA. • TERAPEUTICA: flebotomias Y LLEVAR LA FERRITINA A MENOS DE 50 Ugr/l

11. ENFERMEDAD DE WILSON • NO EXISTE UN EXCLUSIVO DATO CLINICO DIAGNOSTICO • “SUMATORIA DE DATOS” (DX): 5 – 25 AÑOS A VECES A LOS 40 • ASINTOMATICO – EXTRAPIRAMIDALISMO – INSUF. HEPATICA AGUDA (TX) • ES UN DESORDEN GENETICO EN LA EXCRECION DEL COBRE BILIAR CON HAPLOTIPOS CARACTERISTICOS (ATP7B MUTACION)

12. ENFERMEDAD DE WILSON • CERULOPLASMINA BAJA (85% DE LOS CASOS)  CUPREMIA  (<20) + ANILLOS DE KAYSER – FLEISCHER • CUPRURIA > 100 MCR DE COBRE EN ORINA /24 HS • CONFIRMA LA BX (NECROSIS DE INTERFASE – FIBROSIS – TINCION PARA CU + - > 250 MCR DE CU X GR / HIGADO, TEJIDO SECO) • TRATAMIENTO • D. PENICILAMINA (1GR/DIA) • DIETA POBRE EN CU, RICA EN ZINC + TRIENTINE • TX HEPATICO – TX DE HEPATOCITOS AISLADOS M.SCHILSKY, “STATE OF THE ART”. DDW, SAN DIEGO 2008

13. DEFICIT DE  ANTITRIPSINA • CAUSA MUY INFRECUENTE DE HEPATOPATIA EN ADULTOS • ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA • PROTEINOGRAMA:  GLOBULINA “INDOSABLE” • BX HEPATICA: CUERPOS O GLOBULOS PAS (+), EN EL CONTEXTO DE UNA CIRROSIS • DETERMINACIONES FENOTIPICAS

14. MISCELANEAS Y NOTAS PARA “LLEVAR A CASA” • EL 2.5% DE INDIVIDUOS SANOS PUEDE TENER UNA ELEVACION TRANSITORIA DE ALT-AST Y PATOLOGIAS HEPATICAS PREVALENTES /NAFLD – HCV) PUEDEN TENERLAS EN UN RANGO NORMAL • LAS TRANSAMINASAS (TR) SON SENSIBLES INDICADORES DE DAÑO HEPATOCELULAR • SUS NIVELES TIENEN POCA RELACION CON EL GRADO DEL AÑO!!! • PEQUEÑAS ELEVACIONES DEBEN SER ESTUDIADAS!!! AGA MEDICAL POSITION STATMENT: EVALUATION OF LIVER CHEMISTRY. GASTROENTEROLOGY 2002;123:1364-1366

15. MISCELANEAS Y NOTAS PARA “LLEVAR A CASA” • UN CALCULO IMPACTADO EN LA PAPILA PUEDE ELEVAR LAS TR HASTA 1000 U EN LAS LAS 1º 24-48 HS ( ALT) • LOS ESFUERZOS FISICOS PUEDEN ELEVAR LAS TR (AST MIOLISIS). PERO EN LA ALTA COMPETENCIA SE PUEDE ELEVAR LA ALT  “CAUSA NO CLARA” • LAS TR ELEVADAS PUEDEN SER LA 1º MANIFESTACION DE UNA ENF. CELIACA “ATIPICA” O DE UNA ENF. DEL TIROIDES • ESTA DESCRIPTA LA ELEVACION AISLADA DE TR EN LA DUCTOPENIA IDIOPATICA DEL ADULTO • PREDOMINIO DE AST/ALT PENSAR EN ALCOHOL, DROGAS, AUTOINMUNIDAD Y “NASH” DE MAL PRONOSTICO AASLD PRACTICE GUIDLINES. HEPATOLOGY 2011;54(1):328

16. Muchas Gracias !!! Robert Michel "Bridge on the Mississipi River"