Conferences 2 October 2001

1. Conferences 2 October 2001 จัดทำโดย นสพ.ศรัญญา ยุทธโกวิท นสพ.ศิรญา ไชยะกุล นสพ.ศุภรัตน์ เข็มนาค อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.น.พ.กิจประมุข ตันตยาภรณ์ ผศ.น.พ.สุรสิทธิ์ ชัยทองวงศ์วัฒนา

2. 1.Given a patient with a tuboovarian complex discovered at the time of surgery , which organism associate with acute pelvic inflammatory disease is most likely to be cultured? A. group D enterococcus B. mixed anaerobes C. C. trachomatis D. N. gonorrhoeae E. E. coli

3. 2. พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นได้ใน pelvic inflammatory disease คือ • ก. endometritis ข. Salpingitis ค. pelvic peritonitis ง.tuboovarian abscess จ. ถูกทุกข้อ

4. 3.เกณฑ์ในการวินิจฉัย pelvic inflammatory disease ที่ต้องมี 3 ข้อ คือ A. lower abdominal tenderness , fever >= 38 o c , cervical motion tenderness B. fever >= 38 o c , adnexal tenderness , lower abdominal tenderness C. fever >= 38 o c , cervical motion tenderness , abnormal discharge of vagina D. lower abdominal tenderness , cervical motion tenderness , adnexal tenderness

5. 4. ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV แล้วไม่ต้องการตั้งครรภ์ วิธีใดเป็นวิธีการคุมกำเนิดที่ดีที่สุด ก.กินยาคุมกำเนิด ข.ใส่ห่วงอนามัย ค.ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง ง.ทำหมัน จ.ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด

6. 5. ข้อใดไม่ถูกต้อง ก.หญิงที่ตั้งครรภ์ซึ่งติดเชื้อ HIV เมื่อปากมดลูกเปิด 4 cm แล้วควรทำ ARM ข.ในทารกแรกคลอดสามารถหา Viral DNA ด้วยวิธี PCR แต่ถ้าต้องการหา Antibody ในทารกต้องมีอายุ 15-18 เดือนไปแล้ว ค.การทำ Cesarean section ทำให้การติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกน้อยกว่า normal labor ง.การติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกส่วนใหญ่เกิดในระยะคลอดมากกว่าผ่านทางรก

7. CASE ผู้ป่วยหญิงไทยหม้าย อายุ 31 ปี อาชีพรับจ้าง ทำงานใน Night club ภูมิลำเนาเดิม จ.นครปฐม ที่อยู่ปัจจุบัน กรุงเทพ First admission ที่รพ.จุฬาลงกรณ์ 12/9/2544 ประวัติได้จากผู้ป่วย หน้าป้ายและ OPD card เชื่อถือได้ Para 0-0-3-0 ( Illegal abortion )

8. CC :ปวดท้องน้อย 2 วันก่อนมารพ. PI : 2 วันก่อนมารพ. :ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยทั่วๆ โดยปวดข้างขวามากกว่าข้างซ้าย ปวดแบบบีบๆ ไม่ร้าวไปไหน ปวดตลอดเวลา มีไข้ไม่หนาวสั่น จึงไปรพ. แพทย์ให้ยากลับบ้านไปทาน อาการดีขึ้น

9. 1 วันก่อนมารพ. :มีอาการปวดท้องขึ้นมาอีก โดยอาการปวดท้องเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มีอาการถ่ายเหลว 7-8 ครั้ง ยังมีไข้อยู่ ผู้ป่วยจึงเดินทางไปรักษาที่รพ.เอกชน แต่มีปัญหาเรื่อง financial problem จึงถูก referred มาที่ รพ. จุฬาลงกรณ์

10. PH : เคยเป็นปีกมดลูกอักเสบ 2 ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ 1 ปีที่แล้ว รักษาที่ clinic ได้รับยาฉีดและ ยากิน เคยมีอาการคันที่ช่องคลอดหลายครั้ง แพทย์วินิจฉัยว่ามีเชื้อราบริเวณช่องคลอด รักษาโดยซื้อยามาใช้เอง ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธการแพ้ยา อาหาร สารเคมี ไม่เคยประสบอุบัติเหตุร้ายแรง

11. FH : มารดาเป็นเบาหวาน เคยผ่าตัดเอามดลูกออก เนื่องจากเป็นมะเร็ง (ผู้ป่วยไม่ทราบว่าเป็นมะเร็งที่ใด) พี่น้อง 5 คน ผู้ป่วยเป็นคนที่ 2 น้องสาวมีโรคประจำตัวคือเป็นหอบ สมาชิกคนอื่นๆ ในครอบครัวแข็งแรงดี ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมอื่นๆ ในครอบครัว

12. Menstrual history : Menarche :อายุ 14 ปี Menstruation : Regular Interval 28 days Duration 4 days Amount 2-3 pads/day มามากช่วง 2-3 วันแรก หลังจากนั้นค่อยๆลดลง

13. ลักษณะเลือดที่ออก : สีแดงสด มีลิ่มเลือดบ้าง อาการร่วม :มีอาการปวดระดูบริเวณท้อง น้อยทุกเดือน เริ่มปวดตั้งแต่วันแรกหลังมี ประจำเดือน ทานยาแก้ปวดบรรเทาอาการ LMP : 1/9/2544

14. Personal Hx :สูบบุหรี่ 2 ซอง/วัน นาน 5 ปี ดื่มเหล้า ไม่เกินครึ่งขวดกลม/วัน นาน 5 ปี Marital Hx : เคยแต่งงาน 1 ครั้ง ปัจจุบันหย่าแล้ว ปัจจุบันมีคู่นอน 2 คน Contraceptive Hx : คุมกำเนิดโดยใช้ถุงยางอนามัย เป็นครั้งคราว

15. OB-GYN Hx : Para 0-0-3-0 Illegal abortion3 ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ 10 ปีที่แล้ว และได้รับการขูดมดลูกในครั้งสุดท้าย มีเพศสัมพันธ์ทุกสัปดาห์

16. ประวัติเพิ่มเติม ?

17. PE : A Thai female , aged 31 , looked acutely ill , normal growth and body build , good consciousness and co-operative Vital signs :BT 39.2 oc BP 110/70 mmHg PR 90/min RR 28/min Height 157 cm Body weight 46 Kg

18. HEENT : not pale , no icteric sclera Lymph nodes : no lymphadenopathy Breasts : no mass , no abnormal discharge Heart : normal S1S2 , no murmur Lungs : clear , no adventitious sounds

19. Abdomen : no hepatosplenomegaly , tender at both sides of lower abdomen , mild guarding , rebound tenderness , no palpable mass xxxx Extremities : no edema Neurological examination : WNL

20. Pelvic examination: MIUB : normal Vagina : white discharge Cervix : clean , os closed , cervical motion tenderness Uterus : N/S , A/V , tender Adnexa :tender at both sides

21. Problems list • Acute lower abdominal pain with fever • GI symtomps : nausea , diarrhea • Peritonitis : • Lower abdominal tenderness , guarding , rebound tenderness • Cervical motion tenderness , Adnexal tenderness

22. มีประวัติ recurrent PID • มีประวัติ Illegal abortion • Multiple sexual partners • Smoking

23. Differential diagnosis Acute lower abdominal pain OB-GYN Non OB-GYN • GI : Appendicitis • Urology Pregnancy Non pregnancy • Abortion • Ectopic pregnancy • PID • Endometriosis • Ruptured corpus luteal cyst • Twisted/torsion/Ruptured • ovarian cyst

24. Investigation CBC UA Blood chemistry ( BUN , Cr , LFT , Electrolytes ) Serology : VDRL , HBsAg , Anti-HIV Septic workup : Hemoculture , cervical swab for gram stain and culture Ultrasound

25. Investigation Hematology : RBC 3.47 x 106 /ul Hgb 10.5 g/dl Hct 32.4 % MCV 93 fl MCH 30.3 pg MCHC 32.4 g/dl Platelets counts 210 x 103 /ul WBC 11.6 x 103 /ul Neu 89.2 % Lym 6.2 % Mono 4.4 % Eos 0.1 % Baso 0.1 %

26. Urinalysis color pale yellow , sp.gr. 1.010 , pH 6.0 Erythrocyte , Leukocyte Protein , Glucose , Nitrite , Urobilinogen , Bilirubin - - neg. Appearance clear WBC / hpf 3-5 RBC / hpf 0-1 Sq. epithelium / hpf 1-3 Bacteria / hpf - - Ketone (urine) neg.

27. Blood chemistry : BUN 11 mg/dl Creatinine 0.6 mg/dl SGOT 26 U/L SGPT 34 U/L Electrolytes Na 135 mmol/ L K 3.1 mmol/ L Cl 97 mmol/ L CO2 16 mmol/ L AGAP 25.1 mmol/ L

28. USG findings Uterus normal size Rt. Adnexal mass 3 x3 cm

29. TVS findings The uterus was 56.1 x 36.1 x 38.8 mm with endometrium 5 mm and minimal fluid intrauterine cavity Lt. Multiple cystic , mild echoic , diameter 15.0 x 21.0 mm and 15.6 x 12.6 mm Rt. Tuboovarian complex diameter 47.1 x 35.1 mm contained mixed echoic ovarian cyst diameter 30.2 x 24.5 and Rt. Hydrosalpinx diameter 9.7 mm

30. Complex mass.This mass (plus signs mark orders) has multiple hypoechoic and hyperechoic regions. This could represent a tubo ovarian abscess,ectopic pregnancy,hemorrhagic ovarian cyst or ovarian tumor

31. Diagnosis Acute PID with Rt.TOA

32. Diagnosis • Minimal Criteria • Lower abdominal tenderness • Adnexal tenderness • Cervical motion tenderness

33. Additional criteria that support a diagnosis of PID include the following • Oral temperature >101 F (>38.3 oC) • Abnormal cervical or vaginal discharge • Elevated erythrocyte sedimentation rate • Elevated C-reactive protein • Laboratory documentation of cervical infection with N. gonorrhea or C. trachomatis

34. The definitive criteria for diagnosing PID, which are warranted in selected cases, include the following • Histopathologic evidence of endometritis on endometrial biopsy • Transvaginal sonography or other imaging techniques showing thickened fluid filled tubes with or without free pelvic fluid or tubo-ovarian complex • Laparoscopic abnormalities consistent with PID

35. Management • Hospitalization Criteria of admission • Uncertain of diagnosis • pregnancy • adolescent • immunodeficiency • tuboovarian abscess • severe symptoms • can’t follow up • treatment of OPD case : no response

36. Antibiotics treatment • IPD case • Chula • Ampicillin 1 g IV every 6 hours plus Gentamicin 240 mg drip IV 1 time plus Metronidazole 500 mg drip IV every 8 hours

37. Center of Disease Control • regimen A : Cefotetan 2 g IV q 12 hrs. plus • doxycycline 100 mg IV q 12 hrs until relieve signs &symptoms after 24 - 48 hrs. And then give • doxycycline 100 mg orally 2 times for 14 days • regimen B : Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs. plus gentamicin loading dose ( 2 mg/kg of body weight ) IV or IM followed by a maintenance dose (1.5mg/kg ) every 8 hrs. until relieve signs & symptoms after 24 - 48 hrs. And then give doxycycline 100 mg orally 2 times or clindamycin 450 mg orally 4 times for 14 days

38. สำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาโดยการให้ Antibiotics ในโครงการวิจัย Triple therapy (Ampicillin Gentamicin Metronidazole) vs Gentamicin plus Clindamycin ซึ่งมี line of management ดังนี้ • เริ่มให้ยาหลังเจาะเลือดส่ง lab investigation : CBC , BUN , Electrolyte , Hemoculture , Anti-HIV , HBsAg , VDRL

39. ให้ Antibiotics เป็นเวลาอย่างน้อย 48 hrs • Ampicillin 1 gm IV q 6 hrs • Gentamicin 240 mg ผสมใน 5% D/W 100 cc • IV drip ใน 1 hr • Metronidazole 500 mg IV q 8 hrs

40. ลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาอย่างชัดเจนลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาอย่างชัดเจน • อุณหภูมิร่างกายคืนสู่ระดับปกติ • อาการแสดงของ peritonitis หายไป • ระดับ WBC กลับสู่ค่าปกติ • อาการกดเจ็บของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลดลงอย่างชัดเจน

41. หลังจากนั้นอาการไข้ในผู้ป่วยรายนี้ลดลง ลักษณะอาการทางคลินิกดีขึ้น และ WBC ลดลงกลับสู่ค่าปกติ แพทย์ได้ให้ Doxycycline 100 mg 1 cap bid pc 14 วัน และนัดมา follow up เพื่อพิจารณาการรักษาในขั้นต่อไป

42. TOA management TOA ยังไม่แตก ผู้ป่วย stable สงสัย / Dx TOA แตก ยาปฏิชีวนะ ผ่าตัดโดยด่วน ให้ยาปฏิชีวนะ ไม่ตอบสนอง ตอบสนอง ปวดรุนแรง ไข้สูง ก้อนโตขึ้น สงสัยแตก ก้อนหายไป ตอบสนองถาวร ก้อนยังคงอยู่ ผ่าตัด นัดผ่าตัดทีหลัง

43. Indication for surgery • รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล • มีอาการปวดท้องน้อยอยู่ตลอดเวลา • มีก้อนฝีในอุ้งเชิงกราน เช่น Tuboovarian abscess ที่รักษาแล้วไม่ยุบลงหรือโตขึ้น • วิธีการผ่าตัดนั้นให้พิจารณาตามอายุ จำนวนบุตร และพยาธิสภาพ หลังผ่าตัดต้องพิจารณาให้ ยาปฏิชีวนะต่อไปอย่างน้อย 1 - 2 สัปดาห์

44. Complications • Ruptured tubo-ovarian abscess • Perihepatitis or Fitz - Hugh - Curtis syndrome

45. Increase risk of further episodes of PID • Increase incidence of ectopic pregnancy • Chronic pelvic pain • Infertility