Luxatiile piciorului

1. Luxatiilepiciorului Dr. Ciobanu Razvan Indrumator: Conf. Dr. O. Alexa

2. Luxatiilepiciorului • Luxatiatibio-astragaliana • Luxatiasubtalara • Luxatiatotala a astragalului • Luxatiimediotarsiene • Luxatiitarso-metatarsiene • Luxatiimetatarsofalangiene • Luxatiiinterfalangiene

3. 1. Luxatiatibio-astragaliana • Stabilitateaastragalului in scoabatibio-peroniera-> ligamentetibiosiperoneo-astragalienesitibiosiperoneo-calcaneene • Ancorareaferma face ca astragalulsi implicit piciorulsa nu se poataluxadecatrareorifarafracturareamaleolelorsaumarginilorpilonuluitibial.

4. Mecanism de producere • Torsiuneviolenta care imbinarotatia cu abductiasau cu extensia (inversiune/ eversiune+ hiperflexieplantara)

5. Clinic • luxatiaposterioara • parteaanterioara a picioruluiscurtata • proeminentaaccentuatapefatadorsala->margineaanterioara a tibiei • portiuneacalcaneana a picioruluialungita, tendonulachilianmimand un arc concav. Radiografie->din fatalargireascoabeibimaleolare ->din profilcorpulastragaluluisituatinapoiamarginiiposterioare a tibiei. • luxatiaanterioara • rara cu semnecliniceinversate. • antepiciorulestealungitsi in echin • regiuneacalcaneanastearsa. • tegumentelefeteidorsaleintinse, lucioasesisfasiateluxatiafiinddeschisa.

6. luxatiainterna • poateavea la originesi o maleolainternahipoplazica • piciorulestedeplasatintern • varfulmaleoleiperoniereproemina sub pielepe care o poateulcera • -luxatiaexterna • esteopusul clinic al celei interne

7. Complicatii • Leziunicutanate • Ireductibilitateprininterpozitie • Luxatieiterativa • Artrozasubastragaliana

8. Tratament • Reducerea de urgenta a luxatiei • Reducerea reface drumulurmat de piciorulluxatin sensinvers • luxatieposterioara->gambafiind in flexie, tractiunea in aximitamiscare de scoatere a cizmei • Luxatieanterioara->piciorulputernicflectatesteimpinsspreinapoi • Luxatiivechisineglijate->artrodezatibioastragaliana

9. 2. Luxatiasubtalara • numitasiluxatieperitalara • se refera la luxatiasimultana a articulatiilordistale de talus (talocalcaneanasitalonaviculara) • aprox. 15% din toateleziunileastragalului

10. ANATOMIE SI CLASIFICARE • Luxatiasubtalara se poate produce in oricedirectie. • Deformaresemnificativaprezenta. • 85% din luxatiisuntmediale. • Calcaneulsirestulpiciorului se deplaseaza medial in timpcecapulastragaluluiproeminapefatadorsolaterala a piciorului. • Scafoidul e medial siuneori dorsal fata de capulsicolulastragalului

11. luxatialateralaaparemairar. • calcaneul se deplaseaza lateral fata de astragal, capulastragaluluiproemina medial. • Scafoidul se aseaza lateral de colulastragalian. • Rarluxatiilesubtalare se produc in directieanterioarasauposterioara

12. Mecanism de producere • Inversiuneapiciorului->luxatiemediala • eversiuneapiciorului->luxatielaterala. • Ligamentulcalcaneonavicularrezista in timpcefortele de inversiunesaueversiune se disipa la nivelulligamentelormaislabe, talonavicularesitalocalcaneene->calcaneulscafoidulsitoateoaseledistale ale piciorului se deplaseaza in bloc medial sau lateral. • In luxatiasubtalaramedialasustentaculumtaliactioneaza ca un pivot in jurulcaruiapiciorul se rotesteseparandastragalul de calcaneu. • in luxatialateralapiciorulpivoteaza in jurulprocesului anterior al calcaneului->separareaastragalului de calcaneu. • Luxatiilesubtalaredeschisesiluxatiilesubtalarelaterala-traumatismede inaltaenergie.

13. Clinic • deformareimportanta a regiunii • In luxatiasubtalaramedialapiciorule puternicsupinatplantaprivindinauntru, calcaneul- culcatpefatasaexterna. • Se palpeazausormaleolaexternaceproeminasiridicaputernictegumentele.

14. Luxatiasubastragalianaexternaimplicaruperealigamentelorastragaloscafoidiene, calcaneoscafoidienesiinterosospiciorulbasculand in afara, plantaasezandu-se in pronatiecalcaneulfiindinclinat in valg.

15. Luxatiilesubtalareanterioaresiposteriore, mai rare, aseazapiciorul in flexieplantara prima sau in flexiedorsala a doua. • Edemulapare rapid putandmascadeformareaosoasa. • Deschiderealuxatiei ->in momentultraumatismuluisausecundarprinnecrozategumentelorcomprimate in cazulnereduceriiimediate a luxatiei. • Interpozitie (fragmenteosoasesmulse/tendoane) ->ireductibilitate

16. Examen radiologic • Radiografiile pot fidificil de interpretat, severitateadeformariifacanddificilaobtinereaunorradiografii in incidentecorecte. • Incidentaanteroposterioara a picioruluipune in evidentaluxatiatalonaviculara. • In incidentalateralacapulastragalului de obiceistadeasuprascafoiduluisicuboiduluiintr-o luxatiemediala, si pare deplasat inferior intr-o luxatielaterala. • Computertomografiapoatefiutilapentru a evaluaprezenta de fracturiasociatesipentru a exclude o subluxatietalocalcaneana.

17. Medial subtalar dislocation. The head of the talus is directed inferior to the navicular X-rays of a lateral subtalar dislocation

18. Tratament REDUCERE ORTOPEDICA • sedaresirelaxareadecvata • flectareagenunchiuluipentrurelaxareatendonuluiAchilian, apoitractiunelongitudinalaa picioruluicu contratractiunepegamba. • Accentuareadeformariiestefrecventnecesarapentru a deblocacalcaneul (inversiunepentruluxatiamedialasieversiunepentruluxatialaterala), ulterior inversareadeformitatiiputandfiaplicata. • Presiunedigitalapecapulastragaluluipoatefiaplicatapentru a ajuta la reducere. Ideal calcaneulestedeblocat in urmatractiuniisi a accentuariideformitatiiinainteaaplicariipresiuniidigitale. • Dupaobtinereareduceriiaceastatrebuieconfirmata clinic siradiografic. • Frecventluxatiilesubtalarereduseortopedicsunt stabile nefiindnecesarafixareainterna.

19. Aprox. 10% din luxatiilemedialesi20% din celelateralenecesitareduceresangeranda. • In luxatiilemedialecapulastragaluluipoatefiblocat de capsulaarticulatieitalonaviculare, de retinacululextensorilorsau de tendoaneleextensorilor. Impactareatalonavicularaestefrecvent o cauza de obstructie a reduceriiinchise. Line drawing of a medial subtalar dislocation, irreducible by closed means, due to impaction of the talus and navicular with interlocking of the articular surfaces

20. Tendonultibialului posterior -> cauza de ireductibilitateortopedicaprininterpozitie. Lateral subtalar dislocation with interposed posterior tibial tendon preventing closed reduction

21. Reducereasangerandapresupune o incizielongitudinalaanteromedialaoferindacces la structuri care pot incarceracapulastragaluluisipermitandvizualizareafracturilorimpactatedintrescafoidsi astragal. • In luxatiilelateraleinciziapoatefilocalizatamai medial pentru a facilitamanipulareatendonuluitibialului posterior. • Dupareduceretrebuieverificatecongruentaradiograficasistabilitatea, putandfinecesarasistabilizarea cu brose talonavicularesicalcaneocuboidiene Clinical photograph of a complex lateral peritalar dislocation with entrapment of the peroneal tendons between the calcaneus and cuboid

22. 3. LUXATIA TOTALA A ASTRAGALULUI • exceptional de rara • presupunerupereatuturorconexiunilorastragalului cu mortezatibio-peroniera, calcaneusiscafoid->termenul de triplaluxatie • Broca -> enucleereaastragalului

23. Rezultaprinexacerbareafortelor care determinaluxatiesubastragaliana • Exacerbareasupinatiei->luxatiesubtalaramedialasiluxatietotalatalaralaterala • Exacerbareapronatiei->luxatiesubtalaralateralasiluxatietotalatalaramediala. Supinationproduces medial subtalar dislocation (A) followed by subluxation and finally complete lateral dislocation of the talus (B). Pronation initially produces lateral subtalar dislocation (C), followed by talarsubluxation and eventually total medial dislocation of the talus (D).

24. Astragalulluxatramaneblocat in faramaleoleiperonieresicomprimapieleape care o poateulcera. • Uneoritegumentelesuntdistrusesiosulesteexpulzatprinplaga. • Ca urmare a ruperiiconexiunilor sale ligamentareastragalulestelipsit de vascularizatiesideciexpus la necrozaischemica. • Prognosticulestenefavorabilsi din cauzaartrozelorsecundaredureroase.

25. Tratamentsi prognostic • Luxatiatotala a astragaluluieste o leziunedevastatoare! • Rezultatelesunt complicate de infectie, osteonecrozasiartritaposttraumatica. • Majoritatealuxatiilorsuntdeschise. • Tratamentulinitalestedirectionatasupratesuturilormoiprecumsiasuprareduceriiluxatiei

26. Reducereurgenta a luxatiei. • Dupaanestezie, pentrudeschidereaspatiuluidintremortezatibio-peronierasicalcaneu un ajutor tine piciorul in pozitia de flexieplantarasiinversiune. Cu ambele police chirurgul impinge astragalulinauntrusiinapoifacandu-l saparcurga un drum inversceluiurmat in timpulluxarii. • Majoritateaautorilorrecomandareducereasiprezervareaastragalului, artrodezasiastragalectomiafiindrezervatepentrutratamentulcomplicatiilor. • Altiautorirecomandaastragalectomiasiartrodezatibiocalcaneanaprimara.

27. Datoritainterpozitieisauvechimiicazuluipoatefinecesarareducereasangeranda a luxatiei. • Elementecare pot blocareducereaincludtendoane ale extensorilor, fragmentefracturareasociatesaufragmentecapsulare. • Reducereaestefrecventinstabilanecesitandfixareaarticulatiilorsubastragalienesautalonaviculare. • Imobilizareatrebuiecontinuatapana la vindecareatesuturilormoi, celputin 6 saptamani. These images show the extruded talus of an 18-year-old male who fell 40 feet in a dirt bike accident. He had an ipsilateral open tibia fracture, midfoot fractures and a medial malleolus fracture but no talus fracture. His talus was completely extruded through a lateral wound. It was safely implanted without evidence of avascular necrosis.

28. 4. Luxatiimediotarsiene • Piciorulmijlociu->sectiuneapicioruluisituata distal de interliniularticularChopartsi proximal de interliniularticularLisfranc. • 5 oase: scafoid, cuboidsi cuneiform medial mijlociusi lateral. Aceastacolectie de oaseesterelativimobila. • Stabilitateaesteconferita de numeroaseleligamenteplantare care solidarizeazastructurileosoase. • Singuraunitatemotorie care se inseracomplet la nivelulpicioruluimijlociuestetibialul posterior. • Existasiinsertii ale tibialului anterior siperoneuslongus la nivelulfeteiplantare a cuneiformuluimedial A. Dorsal view. B. Plantar view. C. Medial view. D. Lateral view. E. Coronal view

30. Luxatiimediotarsiene->interlinieChopart. • Dupainteresarea in intregime a acesteiinterliniiluxatiile pot fitotalecu pierdereacontactuluidintretarsul anterior sicel posterior saupartialecandnumai o parte a interlinieiesteinteresata. • Directiade deplasare a tarsului anterior decide tipulluxatiei. • Mecanismde producere->torsiuneaviolenta a picioruluihiperflectatprodusamai ales prinmecanism indirect (caderipevarfulpicioruluisaurasucirialecorpului cu piciorulfixat). • Rarprinmecanismdirect

31. Clasificare • luxatiimediotarsienetotale -plantare -dorsale • luxatiimediotarsienepartiale -talonaviculare -plantare -dorsale -calcaneocuboidiana

32. Hiperflexieplantara->capulastragaluluibasculeazainaintesi in sus, scafoidulsicuboidulfiind obligate saglisezespreplanta->luxatieplantaratotala. • Basculareainaintesi in jos a capuluiastragaluluiobligatandemulscafo-cuboidiansa se deplaseze dorsal unde se vorasezapeste astragal sicalcaneu->luxatiedorsalatotala.

33. Black arrow points to talus which is dislocated from navicular (yellowarrow) at talonavicular joint. Calcaneus (blue arrow) is dislocated from the cuboid (red arrow), which is also fractured. The dislocation is at the calcaneocuboid joint. This is an uncommon dislocation. The forefoot is usually displaced medially rather than laterally as in this case.

34. Luxatiilepartialevizeazamai ales portiuneadintrescafoidsi astragal a interlinieiChopartsituatie in care scafoidul se luxeazapefatadorsala a picioruluisauspreplanta->luxatiepartialadorsalasauplantara. Dislocation of the navicular. A. Anteroposterior x-ray with medial deviation of the navicular. B. Lateral x-ray view showing plantar migration. C,D. Fixation postreduction for fusion of the naviculocuneiform joints

35. Clinic • Deformareapiciorului, scurtarealui, impotentafunctionalacompletasidurerifoarte vii. • In luxatiaplantaraboltalongitudinalaestestearsachiarconvexaumpluta de ridicaturaformata de scafoidsicuboid, pefatadorsala a picioruluipalpandu-se treaptaformata de capulastragalului. • Din cauzaintinderiitendoanelorextensoarepemasivulastragalo-calcanean care proeminapefatadorsala a picioruluidegetele se aseaza in extensie. • In luxatiadorsaladeformatiapiciorului se face in sensinversboltafiinddeosebit de arcuita. • Luxatiilepartialeprezinta un tablou clinic maisters. La nivelularticulatieiscafo-astragalienepacientulacuzadureri intense atatspontane cat si la presiune. O contracturamuscularareflexaimobilizeazapiciorul in varus. La palparepefatadorsala a piciorului se simtecapulastragalului in luxatiaplantarasireliefulscafoidului in ceadorsala.

36. Examenul radiologic precizeazadiagnosticul, stabilestevarietatealuxatieisipune in evidentaeventualefracturiasociate Cuboid dislocation. A. Anteroposterior view of foot showing medial migration of cuboid. B. Lateral film showing plantar migration. C,D. After reduction and fixation with a 3.5-mm screw from the lateral cuneiform into the cuboid

37. Tratament • Reducere cat maiprecoceinainte de aparitiaedemuluiprintractiuneaantepicioruluipanadispareincalecareaoaselortarsienesiimpingereatarsului anterior in sensinversdeplasariilui. • Dupareducere se aplica un aparatgipsatpentru 3 saptamani in cazurile simple respectiv 4-6 saptamani in celeasociate cu smulgeriosoase. • Dacaluxatiaesteireductibila se practicareducereasangerandasifixarea cu brose 3-4 saptamani.

38. Luxatiaizolataa scafoidului->afectarealigamentaraimplica initial ligamentelenaviculocuneiformedorsale, ulterior peceleplantare. • Reduceresangeranda->abord dorsal. Pentrumentinereareducerii se pot folosi brose sausuruburi. • Luxatiaizolataa cuboiduluiesterara. • O subluxatiedureroasanumitasindromcuboidianapare la 9% dintresportivii de performantasi la 17% dintrebaleriniiprofesionisti. Simptomeleincluddurerepemarginealaterala a piciorului cu iradieresprearticulatiagreznei, raza 4, plantar. • Mecanismde producere->pronatiafortata a picioruluimijlociu in relatie cu retropiciorul in conditii de incarcareaxialaPozitiacuboiduluiluxatesteintotdeaunaplantarasimediala. • Sindromulcuboidianfarasubluxatierotationala la nivelularticulatieicalcaneocuboidienepoatefitratatortopedic. Dupareducereactivitateafizicaintensatrebuieevitata 24-48 de ore.

39. Luxatia la nivelularticulatieicalcaneocuboidiene->injuriesemnificativa a structurilor de suportplantar. • Reducereaanatomicasiimobilizareaprelungitasuntnecesarepentru a prezervastabilitateapicioruluimijlociu. • Se recomandareducereasangeranda a luxatieisistabilizarea cu brose trecuteprinarticulatiacalcaneocuboidiana (mentinute4 saptamani) • Abordul chirurgical al cuboidului-> incizielongitudinaladorsolaterala la marginealaterala a extensor brevis • Dupaobtinereareducerii-> stabilizarecu un surubtrecutdinsprecuneiformul lateral sprecuboid, surubsaubrosaprinarticulatiacalcaneocuboidianasi/saucuboido-metatarsiana.

40. 5. Luxatiiletarso-metarsiene • In plan AP baza MT II esteincastrataintrecuneiformul medial sicel lateral->limitareatranslatiei MT in plan frontal. • In plan coronal bazacelor 3 MT mijlociiestetrapezoidalaformand un arc transvers care previnedeplasareaplantara a bazeimetatarsienelor. • Baza MT II estepunctul de rezistenta al arculuitransvers al piciorului.

41. Grad scazut de mobilitate la nivelularticulatiilortarso-metatarsiene • Suportulligamentar->ligamenteputernice care conecteazabazele MT II->V. • Celmai important ligament esteligamentulLisfrancdintrecuneiformul medial sibaza MT II. • Suportulosos, ligamentarconferastabilitateintrinseca la nivelulfeteiplantare a articulatieiLisfranc.

42. Suportulosos, ligamentarconferastabilitateintrinseca la nivelulfeteiplantare a articulatieiLisfranc. Dorsal articulatia nu estesustinuta de structuri la fel de puternice. • Nu existaconexiuneligamentaraintrebaza MT I sibaza MT II. • Arterapedioasadorsalatreceintre MT I si MT II la nivelularticulatieiLisfrancsipoatefilezata in momentultraumatismuluisau a manevrelor de reducere.

43. Mecanism de producere • incarcaredirecta a complexuluiarticular de-a lungulsuprafeteidorsale (cadereaunuiobiectpe un piciorstationar) • mecanism indirect maifrecvent:incarcarelongitudinala a unuipicioraflat in flexieplantara->hiperflexieplantara->lezarea initial a ligamentelordorsaleapoi a celorplantare. • mecanismul de actiune al agentului traumatic<->forma anatomica a leziunilor. • Leziunicolaterale->fracturi ale oaselorcuneiforme, ale cuboiduluisau ale MT. Mai frecventaparfracturi ale MT II. A. Axial load to the foot in fixed equinus as in football. B. Dorsal directed force from motor vehicle accident. C. Axial loading resulting from a fall from a height

44. Clasificare QuenusiKuss • La nivelulpaleteimetatarsienedistingdouaansamble de formatiuni, unaexterna-spatulasialtainterna-coloana • totalesipartiale. • Luxatiiletotale->luxatii in acelasisens (homolaterale) siluxatii in sens opus (divergente).

45. Hardcastle • tip A: luxatiitotaleconvergente • tip B: luxatiipartialeconvergente -columnare -spatulare • tip C: luxatiidivergente -totale -partiale

46. Simptomatologie • 20% din leziunilearticulatieiLisfranc nu suntdiagnosticate, iar 40% nu sunttratate in prima sapatamana. • In luxatiilesauluxatiile-fracturitotalehomolateralepiciorulestetumefiat,cu o echimozadorsaladifuzasiapareusorscurtat cu boltaplantaramaiaccentuata. • Pefatadorsala a piciorului se palpeazabazametatarsienelor care se deplaseaza in susincalecandpestecuboidsicuneiformeiarpemargineasaexternaproeminentametatarsianului V(luxatiedorso-externa).

47. In luxatiiletotaledivergentepiciorulaparetumefiat, usorscurtat, darfoartelargit in regiuneacorespunzatoarebazeimetatarsienelor dislocate. • Deplasareametatarsianului I in jossiinauntru->picior plat. • La palparemetatarsianul I proeminapemargineainterna a picioruluiiarmetatarsianul V peceaexterna. • Intreprimulsicelelaltemetatarsiene se constata un diastazis important.

48. Un examen neurovascular atentesteesential, putandfiasociateleziuni ale artereipedioasedorsale. • Edemul important al piciorului se asociaza cu traumatisme de inaltaenergie → trebuieexclussindromul de compartiment.

49. Examenul radiologic • incidentaantero-posteriara, laterala, oblicinterna 30⁰ ; • Precizeazadeplasareametatarsienelorsipune in evidentaleziunileosoaseasociate. • incidentaantero-posterioara → aliniereamarginiilaterale a primului cuneiform cu bazaprimuluimetatarsiansi a marginiimediale a bazei MT II cu cel de-al doilea cuneiform; Anteroposterior view of the tarsometatarsal joint. A. Normal joint alignment on weight-bearing. B. Stress view of tarsometatarsal injury with lateral migration of first and second metatarsals

50. incidentaoblica la 30⁰ arataaliniereamarginiimediale a MT III cu cuneiformul lateral simargineamediala a bazei MT IV cu margineamediala a cuboidului; • Pozitia MT II peincidentaantero-posterioarasi a MT IV peincidentaoblicasuntceimaireprezentativiindicatoriaileziunilorinstabile.