Luxatiile

1. Definitie: - prin luxatie intelegem pierderea permanenta a raporturilor dintre extremitatile osoase care participa la formarea unei articulatii - complete - incomplete - insotita frecvent de leziuni asociate In articulatiile tip sindesmoza ( glezna ) = diastazis tip diartroza ( simfiza pubiana ) = disjunctie tip sinartroza ( suturile oaselor craniene ) = diastazis Clasificare: 1. posttraumatice 2. posttraumatice neglijate - înveterate : cand reducerea a fost amanata - ireductibile : cand reducerea nu mai poate fi facuta decat chirurgical - incoercibile : cand s-a pierdut dreptul de domiciliu - recidivante ( habituale ) cand se repeta dupa traumatisme minime sau se reduc la fel de usor cum s-au produs 3. ce apar in contextul unor afectiuni : - congenitale : apar in urma malformatiilor suprafetelor articulare ( luxatia congenitala de sold ) - inflamatorii, infectioase,tbc, poliomielita Luxatiile

2. Mecanismul de producere: - direct - indirect = se produce o bresa capsulara prin care extremitatea articulara paraseste articulatia, apoi intervine contractura musculara Anatomie patologica: -capsula se rupe longitudinal , paralel cu directia osului lezat -sinoviala se rupe in acelasi loc cu capsula - hemartroza -ligamentele sunt smulse, rupte , dilacerate -ligamente puternice rezistente ( lg Bertin la sold ) pot impune o atitudine vicioasa caracteristica membrului luxat -epifizele prezinta leziuni discrete : smulgeri osoase ,fracturi parcelare, fisuri osteocartilaginoase -alte leziuni: smulgeri , dezinsertii si luxatii ale tendoanelor periarticulare, compresiuni vasculare, nervoase, luxatii deschise, devitalizari tegumentare Simptomatologie: - durere = violenta, socogena - impotenta functionala = poate fi totala Semne clinice: - atitudinea vicioasa a membrului luxat - deformarea regiunii = pierdereareliefului normal si a pozitiei relative a reperelorosoase ! examenul clinic al unei luxatii trebuie sa se sfarseasca cu cercetarea prezentei complicatiilor vasculo-nervoase si daca exista trebuie aduse la cunostiinta pacientului Examenul radiologic: - stabileste diagnosticul - stabileste prezenta fracturilor asociate - intotdeauna se efectueazainainte de reducerealuxatiei

3. Tratament :1. reducerea de urgenta a luxatiei -sub anestezie -epifiza luxata trebuie sa parcurga drumul invers al luxatiei - posibileleleziunivasculo-nervoaseasociatetrebuiesccautateinainte de efectuareareducerii - in caz de imposibilitate de reducere se intervine chirurgical=reducere sangeranda 2. imobilizare ( mentinerea reducerii ) 3. recuperare functionala : incepe precoce- contractii izometrice ! Reducerea tardiva - modalitati de abordare

4. LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA – VI tipuridupaRockwood si Green Se clasifica in functie de gradul leziunii ligamentelor acromioclavicular si coracoclavicular ! Tipurile IV si VI sunt foarte rare (<1%) si necesita reducere deschisa

5. LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA

6. LUXATIA STERNO-CLAVICULARA - presternala = ant - retrosternala = post - suprasternala = superioara

7. LUXATIILE SCAPULO-HUMERALE VARIETATI CLINICE : Luxatiile antero-interne = cele mai frecvente (95%) - subcoracoidiana - extracoracoidiana = foarte rara - intracoracoidiana - subclaviculara = rara - intratoracica = exceptional de rara- capul humeral intra in torace prinfracturarea coastelor C 3 sau C 4 Luxatiile posterioare – bratul in rotatie interna Luxatiile antero inferioare ( luxatia erecta )- humerusul in abductie in catarg Luxatiile superioare - in fracturile de acromion sau coracoida -lux antero-interna- -lux posterioara- -lux antero-inferioara-

8. SIMPTOMATOLOGIE: - durere + impotenta functionala - luxatia antero-interna – antebratul flectat sustinut cu mana controlaterala - impotenta functionala aproape totala - inspectie – umar cu aspect de epolet, relieful deltoidului fiind coborat brusc prin lipsa capului in cavitatea glenoida si reliefarea sub m.pectoral infosa subclaviculara - bratul – scurtat aparent, rotat extern cu cotul in abductie - semnul Berger =semnul abductiei elastice – la incercarea de a apropia bratul de corp acesta revine in abd - palpare –lipsa capului humeral in cav glenoida - luxatia posterioara – durerile sunt accentuate, semnele clinice sunt sterse, forma umarului pare nemodificata-luxatia reusind sa ramana neobservata - semnele principale : ireductibilitatea rotatiei interne palparea capului sub unghiul acromionului Rx f+p Ex neurologic

9. COMPLICATII : - osoase – fracturi-luxatii- vasculare - nervoase- ruptura tendonului lung al bicepsului - luxatiarecidivanta - instabilitateaanterioara a umarului TRATAMENT= reducerea ortopedica cetrebuie practicata de urgenta +/- anestezie !Toate metodele de reducere sunt urmate de imobilizare !Se urmareste paralizia n.axilar cu pierderea functiilor deltoidului – fizioterapie etc - daca dupa 6 sapt nu sunt semne de revenire se practica teste de conductibilitate

10. Variante de reducere a luxatiilor anterioare 1.Metoda Kocher – cea mai populara metoda - la varstnici diazepam iv, pentru restul grupelorde varsta (adulti) se foloseste pethidina im/ anestezie generala = in decubit dorsal - tractiune + rotatie externa - “clonc”- se flexeaza urmarul prin ridicarea cotului peste piept- se roteste intern mb sup cu palma pe umarul opus

11. 2.Metoda Hipocrate = decubit dorsal - tractiune in ax cu calcâiul in axila si bratul in extensie si add

12. 3.Metoda Stimson =200 mg pethidina i.m. + pacient in pronatie (decubit ventral) – 4 kg de incheietura pumnului – de obicei in 6 min reducerea este obtinuta spontan = daca nu se obtine reducerea, se fixeaza unghiul sup-medial al scapulei si se impinge medial unghiul inferior al scapulei

13. 4.Metoda Milch +/- variatii=se neutralizeaza puterea muschilor umarului prin abd in articulatie - policele palpeaza capul humeral – se practica abd + rotatie externa in brat - la abd max se preseaza cu policele si capul humeral intra in glena

14. 5. Metoda von Arlt =axila pe spatarul unui scaun inalt - tractiune continua in jos a antebratului ( flectatla 90 grd ) - 5-10 min apoi rotatie ext de 10-12 grd

15. 6. Metoda Morthes =decubit dorsal - tractiune a mb in abd de 90 grd + contraextensie cu o chinga - ajutorul impinge capul humeral - dupa mobilizarea capului humeral se creste abd apoi rotatie int + anteductie

16. 7. Metoda Djanelidze

17. Luxatia posterioara=decubit dorsal - 90 grd abd a bratului - cotul flectat la 90 grd - se practica : tractiune + rotatie externa - reducere stabila – imobilizare in bandaj Desault / esarfa instabila – imobilizarea in aparat gipsat : 40 grd abd umar + 60 grd rotat extern + extensie maxima

18. Luxatia erecta = decubit dorsal tractiune in abductie apoi add

19. Luxatiile cotului -posterioare – celemaifrecvente – posteroexterne / posterointerne -anterioare -laterale -mediale -divergente

20. Luxatiile cotului Tratament: - reducere sub anestezie, urmata de imobilizare in atelagipsataposterioara, cu cotul in flexiune la 90grd, timp de 2 saptamani - daca nu se reusestereducereaortopedica se practicareducereasangeranda

21. Luxatiile cotului

22. Luxatiile mainii Luxatiametacarpo-falangiana a policelui

23. Luxatiile degetelor

24. DEFINITIE: luxatiile traumatice ale soldului sunt definite de pierderea completa a relatiilor normale dintre capul femural si cotil, raporturi stranse atat dinpunct de vedere anatomic cat si biomecanic Articulatie - de tip sferoidal = enartroza - cu conducere ligamentara - 3 grade de miscare – flexie / extensie - abductie / adductie - rotatie interna / externa Stabilitatea articulatiei soldului – factori ososi = configuratia extremitatilor osoase - factoricapsulo-ligamentari - factorimusculari Capul femural = 2/3 dintr-o sfera – imperfecta, avand mai multe diametre Capul femural si acetabulul sunt unite de o capsula intarita de ligamente foarte rezistente la tractiune : - lg ilio-femural ( Bertin - Bigelow ) = Y (cel mai puternic din organism rezista la 3-5 / 6 kN) - lg pubo-femural - lg ischio-femural - lg inelar ( zona orbiclaris ) - lg rotund = intraarticular Luxatiilesoldului

25. ETIOLOGIA LUXATIEI TRAUMATICE - totdeauna consecutiva unui traumatism violent MECANISM DE PRODUCERE CLASIFICARE - numai dupa ruptura lg rotund - functie de pozitia pe care o ocupa capul femural luxat : 1. luxatii posterioare = cele mai frecvente – inalte = iliace - jose = ischiatice 2. luxatii anterioare – inalte = ilio-pubiana - joase = obturatorie - leziuni asociate = frecvente - osoase = fracturi ale sprancenei posterioare, femur( cap, col, masiv trohanterian sau diafiza ) - leziuni parti moi ( mm.crural,gemeni,tendonul obturatorului int ) - leziuni sciatic SIMPTOMATOLOGIE - subiectiv = dureri vii, impotenta functionala - obiectiv = atitudine vicioasa functie de forma anatomo-patologica

26. luxatia posterioara inalta ( iliaca )- mb inf – extensie aproape completa + adductie + rotatie interna - capul femural se palpeaza in fosa iliaca externadeasupra liniei Nelaton-Roser - scurtarea poate atinge 6-7 cm - miscarile de abductie si rotatie externa imposibile -deformarea tipica- - Rx AP- -capul fem superior de acetabul, femur rotat ext si in add

27. - mb. inf – flexie 90 grd + rotatie interna + adductie - capul femural se palpeaza deasupra si inapoia ischionului - scurtarea poate atinge 3-5 cm ( se flecteza coapsasanatoasa pe bazin ) - miscarile de abductie si rotatie externa imposibile luxatia posterioara joasa ( ischiatica )

28. luxatia anterioara inalta ( pubiana ) - mb. inf – rectitudine + rotatie externa + abductie accentuata - capul femural se palpeaza sub arcada femurala - scurtarea neinsemnata 1-2 cm - miscarile de adductie si rotatie interna imposibile (8) – luxatia anterioara inalta -luxatia anterioara inalta- (9) – femurul este rotat extern

29. luxatia anterioara joasa ( obturatorie ) - mb. inf – flexie accentuata a coapsei + abductie + rotatie externa - genuchiul se proiecteaza in afara iar pe fata internase evidentiaza clar coarda adductorilor - mb inf alungit cu dureri si parestezii in partea sup si interna a coapsei prin compresiunea n.obturator

30. COMPLICATII : - imediate – compresiuni/elongatiinervoase, compresiunivasculare, fracturiasociate - tardive – necrozaaseptica de cap femural (ceamaifrecventa), coxartoza, sold instabil TRATAMENT : – de urgenta, frecventa complicatiilor tardive creste proportional cu intarzierea reducerii luxatiei - pentru reducerea oricarei varietati de luxatie a soldului trebuie sa se imprime capului femural un drum invers celui parcurs in cursul traumatismului - reducerea se practicasub anestezie – generala saurahidiana - dupa reducerea luxatiei si controlul Rx se recomanda tractiune continua sau imobilizare in aparat gipsat 3-4 saptamani ! Luxatiileasociate cu fracturi de cotil Metode de reduceri al luxatiilor – anterioare - posterioare

31. 1. decubit dorsal 2. bazin imobilizat fixat apasand pe spinele anterosuperioare Metode de reducere a luxatiilor posterioare de sold 1. se flecteaza gamba pe coapsa la 90grd 2. Se flecteazacoapsa pe bazin la 90 grd, 3. Corectandu-se adductia si rotatia interna - cand se simte capul femural sub acetabul se flexeaza si se ridica genuchiul, se aude un zgomot de resort caracteristic

32. 1. In decubit dorsal se practica flexie maxima a soldului2.abductie 3.rotatie externa 4.extensie graduala5.rotatie in pozitie normala 2. Metoda Bigelow

33. 1. pacient asezat in pronatie, cu partea terminala a mesei de reducere scoasa 2. membul neafectat sustinut de asistent 3. pelvisul fiind la marginea mesei 4.gamba este flectata pe coapsa si membrul inf este tinut de glezna in pozitie neutra 5.reducerea se obtine apasand pe capul femural, 6. Daca nu existafractura de femur asociata , reducerea se obtineprinaplicareaunei presiuni pe partea superioara si posterioara a gambei,imediat sub genunchi 3.Metoda Stimson

34. 4.Procedeul Bohler

35. 5. Procedeul Enhalt

36. - pacientul in decubit dorsal cu bazinul fixat de asistent 1. Se flexeaza soldul 2. Se corecteaza abductia si rotatia externa convertindu-se in luxatie posterioara, apoi se ridica capul femural in acetabul Metode de reducere a luxatiilor anterioare de sold

37. - se practica in cazurile dificile - circumductia bazinului trece prin urmatoarele faze 1. sold flexie maxima 2. adductia soldului 3. rotatie interna4. extensie 5. aducere in pozitia neutra 2. Metoda Bigelow

38. Luxatiile genunchiului • anterioare • posterioare • laterale • - mixte Reducerealuxatiei de genunchi !Asociatefrecvent cu complicatiivasculare/nervoase Luxatieanterioara

39. Luxatiile piciorului - Luxatiaperitalara -

40. INTREBARI: • Luxatia: • A. reprezinta o leziuneincompleta cu pastrareacontactuluidintredouasuprafetearticulare • B. esteinsotitafrecvent de leziuniasociate • C. nu esteinsotita de atitudineavicioasa a membruluiafectat • D. nu trebuieintotdeaunasa fie insotita de examinarearadiologicapentru ca examenul clinic estepatognomonic • E. esteinsotitauneori de leziunivasculo-nervoase care trebuiesccautateamanuntitinainte de reducere • 2. Semneleclinice de certitudinecaracteristiceuneiluxatiisunt: • A. Pierdereareliefului normal si a pozitiei relative a reperelorosoase • B. Miscareaarticularaesteprezenta in majoritateacazurilor , mobilitateaactivasipasivafiindpastrate • C. Leziunileasociatenefiindfrecvente, nu trebuiesccautateinainte de manevrele de reducere. • 3. Despreluxatia de cot suntadevarateurmatoareleafirmatii: • A. Incidenta maxima este la copii sub 10 anisi la adultiiactivi • B. Majoritatealuxatiilorsuntanterioare • C. Majoritatealuxatiilorsuntposterioare • D. Manevrele de reducere se pot efectua de maimulteorisi cu toataenergiapentru a deblocaolecranul de paleta • E. Osificarileheterotopicesunt o complicatierarasireversibila

41. 4. Tratamentulluxatiei de cot are urmatoareleetape: A. Manevrele de reducere se pot incepesiinainte de cautareauneieventualeleziunivasculo-nervoase, pozitia de luxatiefiindfoartedureroasa B. Pulsulprezent la a.radialaarata ca membrul superior estecompensatsi nu maiestenecesaramonitorizareaulterioara C. Dacaluxatiaesteinsotita de durere in repaussau la extensiapasiva a degetelor se pot administraantalgicemajorepentru ca prezentapulsuluieste un argument suficientpentruperfuziaadecvata a antebratului D. Durerea in repaussau la extensiapasiva, lenta a degeteloresteuneoricelmai important argument precoce al unui eventual sindrom de compartiment E. Fasciotomiaesterareoriindicatapentru ca esteurmata de cicatricicheloide retractile 5. Despreluxatia de umarsuntadevarateurmatoareleafirmatii: A. Recidivaestefoarterara, existandmecanisme de contentie active sipasive, muscularesiligamentare B. Capul humeral se deplaseazacelmaifrecvent anterior de glenaunde se formeazapungasubscapularadupadetasarealabrumuluisicapsulei C. Ceamaifrecventaestevariantaanterioarasi intern de procesulcoracoid D. Mecanismul de producereestefrecvent direct prinactiune direct peumar E. atitudinea “umila” este cu bratullipit de trunchisi in rotatieinternamaximala 6. Complicatiileluxatiei de umarsunt: A. Fracturileasociatesuntfoarte rare B. Leziunivasculo-nervoase C. Aparitiaunuisant la nivelulcapului humeral (leziunea Hill-Sachs) D. Luxatiarecidivanta E. Instabilitateaanterioara a umarului

42. 7. Despremanevrele de reducere ale luxatiei de umarsuntadevarate: A. Reducereaortopedica se realizeaza cat mai rapid si cu manevre cat maiblande B. Manevrahipocraticaconsta in tractiuneamembrului superior cu un calcai in axilasiaccentuareapozitieivicioase C. Manevrele de reduceresuntcunoscuteinca din antichitate D. Manevreleconstau, in general, in deplasareamembrului superior in sens opus pozitieivicioase in care se afla; E. Reducereachirurgicalaesteaproapeintotdeaunanecesarapentru ca existainterpozitie de tesuturimoi. 8. Despreluxatia de sold suntadevarateurmatoareleafirmatii: A. Ceamaifrecventaestevarietateaanterioara B. Necroza de cap femuralestefrecventa, vascularizatiafiind de tip terminal la acestnivel C. Fracturileasociatesunt rare, luxatiaproducandu-se intotdeauna in pozitiavulnerabila in care congruentaarticularaeste minima D. Celmaifrecventmecanism de producereesteprin accident de sport E. Elongatia de nerv sciatic esteregula in varietateaanterioara 9. Atitudineavicioasa a membrului inferior in varietateaposterioara a luxatiei de sold este: A. rotatieinterna, extensie, abductie B. rotatieexterna, adductie, flexie C. rotatieinterna, flexie, adductie D. rotatieexterna, adductie, extensie E. rotatieinterna, extensie, adductie

43. 10. Atitudineavicioasa a membrului inferior in varietateaanterioara a luxatiei de sold este: • A. rotatieinterna, extensie, abductie • B. rotatieexterna, abductie, flexie • C. rotatieinterna, flexie, adductie • D. rotatieexterna, adductie, extensie • E. rotatieinterna, extensie, adductie • Raspunsuricorecte: • B, E • A • C • D • B, D • A, D, E • A, C, E • B, • C • B