预防血管内导管相关感染指南 （ 2011 ）

1. 预防血管内导管相关感染指南（2011） 浙江大学医学院附属第一医院急诊中心 浙江大学医学部急诊医学教学委员会 浙江大学医学一系急诊医学教研室 蔡洪流

2. 推荐级别 • IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究 • IB类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）

3. 推荐级别 • IC类.政府相关规定、法令或标准的要求。 • II类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据 • 未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性

4. 推荐级别 • Total 103 recommendations • 21项 IA类 • 37项 IB类 • 3项 IC类 • 31项 II 类 • 11项 未解决的问题

5. 较之2002版指南，新版指南增加了对近年大量文献的分析与评价，在全部370篇参考文献中，2002年之后的文献约140篇，几占40%；但对于推荐意见仅进行了较少改动。较之2002版指南，新版指南增加了对近年大量文献的分析与评价，在全部370篇参考文献中，2002年之后的文献约140篇，几占40%；但对于推荐意见仅进行了较少改动。

6. 该指南为2002年版指南的更新，要点： • 对插管和维护操作的相关人员培训和教育； • 放置中心静脉导管（CVC）须采取最大无菌屏障措施； • 用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒； • 避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段； • 当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。

7. 主要变化 • 更强调对相关操作人员的教育与培训，强调置管操作专业团队建设； • 明确指出必须配备足够的重症监护病房（ICU）护士数量，非ICU专科护士和护/患比例低是ICU患者血管内导管相关血流感染（CRBSI）的危险因素； • 由于近年来超声技术的普及，推荐经过训练者使用超声引导放置CVC；

8. 主要变化 • 由于近年来敷料材质的进步，在提供充分保护的前提下，允许患者带管淋浴； • 推荐采用 ＞0.5%的氯己定酒精溶液进行皮肤消毒，而非过去的2%氯己定（洗必泰）溶液； • 强调预防CRBSI没有任何单一环节的“魔弹”，需要根据本单位特点，采用多个环节的“集束化”措施。

9. 相关概念 catheter-related bloodstream infections (CRBSI) 导管相关血流感染

11. 导管相关血流感染（CRBSI） • 一种常见的医院感染 • 一种严重危害患者安全的医院感染 • 一种引起医疗费用增加的医院感染

12. 导管相关血流感染（CRBSI） • 一种完全可以预防的医院感染

13. 血管内导管类型

14. 教育、培训与人员配备 • 明确置管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（ⅠA类） • 对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和依从程度进行周期性评估。（ⅠA类） • 只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能进行操作。（ⅠA类） • 确保ICU适当的护理人员。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中导管相关血液感染（CRBSI）相关。（ⅠB类）

15. 教育项目的效果 • 为外科ICU（ 9 hospitals, 5,200 beds ）护士制定10页自学模块材料 • Pre-test avg score: 78.3% • Post-test avg score: 89.9% • 总体的BSI发生率 • 教育前：10.8/1000 导管日 • 教育后：3.7/1000导管日 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002

16. 教育项目的效果 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002

17. Effect of Education on CLAB

18. 病人/护士比率和人员水平 • 在SICU内，中心静脉导管相关BSI爆发与病人数与护士数比例有关 Fridkin SK, et al. ICHE, 1996

19. 导管及置管部位选择 • 外周及中线导管（midline catheter） • 对于成人，应选择上肢部位置管。（Ⅱ类） • 对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行置管。（Ⅱ类） • 根据置管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、置管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。（ⅠB类）

20. 导管及置管部位选择 • 外周及中线导管（midline catheter） • 避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（ⅠA类） • 当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC）。（Ⅱ类）

21. 导管及置管部位选择 • 外周及中线导管（midline catheter） • 对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估置管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。（Ⅱ类） • 当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（ⅠB类）

22. 导管及置管部位选择 中线导管（midline catheter）

23. 导管及置管部位选择 PICC及中线导管（midline catheter）

24. 导管及置管部位选择 • 中心静脉导管（CVC） • 在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA类） • 对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA类） • 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（ⅠB类）

25. 导管及置管部位选择 • 中心静脉导管（CVC） • 对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）

26. 导管及置管部位选择 • 中心静脉导管（CVC） • 对于血液透析或进展肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（ⅠA类） • 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（ⅠA类）

27. 导管及置管部位选择 • 中心静脉导管（CVC） • 使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（ⅠB类）

28. 导管及置管部位选择 • 中心静脉导管（CVC） • 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（ⅠB类） • 关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确） • 当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA类） • 当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（ⅠB类）

29. 股静脉置管CVC增加感染的风险 • RCT研究 • Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750) • 颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险 • Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) • 锁骨下VS股静脉CVC。股静脉增加了感染和血栓形成的风险

30. 股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究） • Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC) • 393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39% • Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 • 266例CVC导管定植的让步比：锁骨下VS 颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)

31. 手卫生和无菌操作 • 在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对置管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（ⅠB类） • 在进行置管和维护操作时须无菌操作。（ⅠB类）

32. 手卫生和无菌操作 • 进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（ⅠC类） • 进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（ⅠA类） • 更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（Ⅱ类） • 更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC类）

33. 最大无菌屏障措施 • 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB类） • 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（ⅠB类）

34. 最大无菌屏障措施

35. 最大无菌屏障措施

36. 皮肤准备 • 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（ⅠB类） • 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA类）

38. 皮肤准备 • 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确） • 关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。（未明确） • 根据生产商的规定，应保证在进行置管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（ⅠB类）

39. 置管部位敷料应用 • 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖置管部位。（ⅠA类） • 若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖。（Ⅱ类） • 当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（ⅠA类） • 除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或霜，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。（ⅠB类）

40. 置管部位敷料应用 • 不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防水材料覆盖），可进行淋浴。（ⅠB类） • 对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB类） • 对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管掉出的风险超过敷料更换的益处（ⅠB类）

41. 置管部位敷料应用 • 覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至置管部位愈合。（Ⅱ类） • 对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。（未明确） • 保证插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB类） • 所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（ⅠB类）

42. 置管部位敷料应用 • 对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若CLABSI率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（ⅠB类） • 尚无其他类型氯己定敷料推荐意见。（未明确） • 更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。（ⅠB类） • 鼓励病人报告置管部位的变化及新的不适。（Ⅱ类）

43. chlorhexidine gluconate (CHG) gel dressing

45. Timsit, et al. JAMA, 2009 CLA-BSI: 1.4/1000导管日VS 0.4/1000导管日 3天更换与7天更换没有区别 使用覆盖全身的无菌屏障

48. 患者清洁 • 使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）

49. CHG用于病人擦浴 ICU病人每天用CHG擦浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000. Arch Intern Med 2007 ICU病人CHG擦浴可以降低MRSA感染达52% ICHE 2007

50. 导管固定装置 • 使用免缝合固定装置降低感染率。（Ⅱ类）