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Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en hospitales

Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en hospitales. Joseph L. Kuti, Pharm.D. Associate Director, Clinical and Economic Studies Center for Anti-Infective Research and Development Hartford Hospital.

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Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en hospitales

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  1. Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en hospitales Joseph L. Kuti, Pharm.D. Associate Director, Clinical and Economic Studies Center for Anti-Infective Research and Development Hartford Hospital

  2. Consecuencias de Resistencia Bacterianaen desenlacesclínicos y costosfinancieros Sample of 1391 high-risk hospitalized adult patients from Chicago hospitals Roberts RR, et al. Clin Infect Dis 2009;49:1175-84

  3. Consumo de antibióticos • 15 millones de kilos de antibióticosproducidoscadaaño • 30% a 50% de pacienteshospitalizadosreciben al menos un antibióticodurantesu estancia. • Pacientes no hospitalizadosreciben 160 millones de cursos de antibióticoscadaaño. • Diferentesevaluacionesindicanque la mitad de todos los antibióticos son usosinadecuados: • Infecciones no bacterianas • Inicio de antibióticoserróneos • Antibióticosinnecesariamentecontinuadosportiemposprolongados. Owens RC et al. Pharmacotherapy 2004;24:896-908.

  4. Usode antibióticosmarca la resistencia 35 250 30 200 25 150 20 % of Strains Resistantto Ciprofloxacin Quinolone Use(kg x 103) 15 100 Pseudomonas 10 Gram-Negative 50 5 Fluoroquinolone use 0 0 1990-1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Increasing fluoroquinolone resistance in Gram-negative bacilli correlates with increased fluoroquinolone use in patients from 43 states (numbers of isolates from 1994-2000=35,790). The 1990 to 1993 data points represent composite susceptibility and quinolone use for those 4 years. Neuhauser MM et al. JAMA. 2003;289:885-888.

  5. La relaciónSusceptibilidad-Uso de antibióticos:Efecto de imipenem en la resistencia de Pseudomonasaeruginosa a los -Lactámicos 800 600 400 200 40 30 20 10 0 0 • Uso de Imipenem se correlaciona con resistencia de P aeruginosa consumption resistance imipenem consumption (DDDs) imipenem resistance (%) Jul 97 Jul 98 Jul 99 Jul 00 Lepper et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

  6. Factoresasociados al desarrollode resistencia bacteriana • Mayor severidad de la enfermedad en los pacientes hospitalizados1 • Usoinapropiado de antibióticos2 • Usoprolongado o inadecuado de exposición a antimicrobianos. • Factores institucionales3 • Control de infeccionesinsuficiente (ej, higiene de manos)1 • Movilización de pacientes al interior y entre instituciones4 • Pobreadherencia a pautas de limpieza y desinfección ambiental4 • Uso de antibióticos en animales4 * * * Podemosejercercambio en estospuntos 1. Stein GE. Pharmacotherapy. 2005;25:44S-54S.2. South M et al. Med J Aust. 2003;178:207-209.3. McGowan JE Jr. Clin Infect Dis. 2004;38:939-942.4. Levy SB. J Antimicrob Chemother. 2002;49:25-30.

  7. “Bad Bugs, No Drugs” As Antibiotic Discovery Stagnates… A Public Health Crisis Brews Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA during each time frame. “The number of antibacterials in Phase 2 or 3 or clinical development remains disappointing, and the absence of agents designed to treat infections due to resistant gram-negative bacilli places patients with these infections in danger.” - Boucher, et al. Clin Infect Dis 2009 Antimicrobial Agents Approved, N Years www.idsociety.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=5554

  8. Antimicrobial Stewardship: Generalidades • Guíasactualizadas en 2007 • Consenso IDSA/SHEA* avaladopor: • American Academy of Pediatrics • American Society of Health-System Pharmacists • Infectious Diseases Society for Obstetrics and Gynecology • Pediatric Infectious Diseases Society • Society for Hospital Medicine • Society of Infectious Diseases Pharmacists • Objetivoprimario: • Optimizardesenlacesclínicosminimizandoconsecuencias no deseadas con el uso de antibióticos: • Toxicidad • Selección de bacteriaspatógenas (ej, Clostridium difficile) • Emergencia de resistencia • Objetivosecundario • Reducción en costos en salud sin comprometer la calidad de la atención *Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.

  9. Stewardship NO es un conceptonuevo: • Muchasreferenciasdesde los 80’s sobreprogramas de restricción de antibióticos. • Pautasmodernasincluyenrecomendaciones de desescalonamiento y conformar un equipo de manejo de antibióticos. • Tresfasesdescritas del proceso de la infección en lasque el equipopuedeinteractuar: • Estadío 1 – Tratamientoantibióticoempírico. • Estadío 2 – Días 3-5: Disponibilidad de cultivos y datos de susceptibilidadparaguiarttoantibióticodefinitivo. • Estadío 3 – Día 7 y posterior: Completarcursoantibiótico, plan de salida, home care. Definirrespuesta a la terapia. Quintiliani R, et al. Am J Med 1987;82:391-4. Briceland LL, et al. Arch Intern Med 1988;148:2019-22.

  10. Equipo de manejo de antibióticos HospitalAdministrator HospitalEpidemiologist InfectiousDiseases Division InfectionControl Director, OutcomesResearch ASP Directors• ID PharmD• ID Physician MedicalInformationSystems Chairman,P&TCommittee Partners in OptimizingAntimicrobial Use Suchas Pulmonologistsand Surgeons ClinicalPharmacySpecialists MicrobiologyLaboratory DecentralizedPharmacySpecialist ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.

  11. Equipo de manejo de antibióticos HospitalAdministrator HospitalEpidemiologist InfectiousDiseases Division InfectionControl Director, OutcomesResearch ASP Directors• ID PharmD• ID Physician MedicalInformationSystems Chairman,P&TCommittee Partners in OptimizingAntimicrobial Use Suchas Pulmonologistsand Surgeons Pharmacy MicrobiologyLaboratory DecentralizedPharmacySpecialist ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.

  12. Estrategiascentralespara el gerenciamiento / stewardship de antibióticos • Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación • Restricción en el formulario y autorizaciónprevia

  13. Estrategia central 1: Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación • Revisiónconcurrente de todos los pacientes en ttoantimicrobiano • Ordenes inapropiadas deben resultar en interacción entre el equipo de manejo de antibióticos y el formulador1 • El objetivoesaumentaroptimización de uso de antimicrobianos ( selección, dosis, duración, ruta) • Ventajas • Evitapérdida de la autonomía del formulador1 • Creaincentivos a los médicosparamejoraradherencia • Desventajas • Adherenciaes voluntaria1 • Menosefectivo a menosdistinga entre formulaciónapropiada e inapropiada.2 1. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.2. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.

  14. Programa global de un hospital paraoptimizaruso de antibióticos Antibiotic Use • Antimicrobial Treatment Committee • ID, Microbiologists, Pharmacists, IM, IT • Hospital-wide Program • No restrictions on antibiotic use • Antibiotic Order Form • Feedback and education to prescribers • Recommended substitutions • 3rd-generation cephalosporins cefepime • Carbapenems aminopenicillin/sulbactam • Decreased antibiotic use • Decreased resistance • Cost reduction: total savings of $913,236over 18 months Consumption (DDD/1000 patient days) Bantar et al.Clin Infect Dis. 2003;37:180-186.

  15. Efecto de estaestrategia en pacientes con neumoníaadquirida en comunidad • Single Medical Center in Baltimore • Quasi-experimental design • Intervention • Survey of prescriber knowledge • Educational programs • Daily Audits with Feedback Avdic E et al.Clin Infect Dis. 2012;54:1581-7.

  16. Empleando un modelodinámico: • Medición de procesosparacambiarcomportamiento: • Oportunidad: Retroalimentaciónmensual o másfrecuenteresulta en mejordesempeño. • Individualización: Retroalimentación individual másquegrupalesmejorprácticapara el éxito del programa. • Sin culpa o castigo: Datos son confidenciales y ciegos, escarniopúblicoresulta en rechazo al programa. • Personalización: La retroalimentacióndebetenersentido a los sujetosque se dirige. Patel SJ, et al.Inter Perspectives Infect Dis 2012;150367:1-6.

  17. Estrategia central 2: Restricción de formulario o preautorización • Métodoefectivopara control de antibióticos y costos; resultadosconflictivos en reducción de resistencia antimicrobiana.1 • Ventajas • Proporciona el control másdirecto en el uso de antimicrobianos2 • Desventajas • Los médicospuedensentirpérdida de autonomía2 • Miembros del equipodebentener planes de contingenciaparaaprobaciones a toda hora1 • Puedecausarusoinapropiado de antibióticos3 • Puededemorarinicio de tto AB adecuado 1. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.2. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.3. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.

  18. Efecto de restricción de formulario en el perfil de resistencia de P aeruginosa: Resultados 20 25 10 25 15 20 10 30 35 25 5 0 0 5 Piperacillin Aztreonam Ceftazidime Imipenem-cilastatin Piperacillin-tazobactam Start of Program Start of Program 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 Resistance % Antimicrobial Before Program After Program P value (1996-1996) (2000-2001) Ceftazidime 24 11.8 <.001 Piperacillin 32.5 18.5 <.001 Imipenem-cilastatin 20.5 12.3 .001 Aztreonam 29.5 16.5 .001 P aeruginosa Resistant to Selected Antimicrobials, 1995-2001 (%) Ciprofloxacin Tobramycin Resistance % Resistance % Regal et al. Pharmacotherapy. 2003;23:618-624.

  19. Usoracional de ABs en UCI en Francia: • Rational use protocol • Antibiotic use controlledby 4 ICU physicians(members of ARC) • Written algorithms for use • Systematic reassessmentat days 3, 7, 10 • Twice-weekly meetings • Results • Antibiotic use  36% • Resistant nosocomial infections  52% (P<10-5) • MRSA  at yr 3; Enterobacteriaceae R at yr 4 • No change in PSA resistance or ESBL producers †Start of program * NI = Nosocomial infection Geissler A et al. Inten Care Med. 2003;29:49-54.

  20. Estrategiasadicionales en Antimicrobial Stewardship • Protocolosclínicos y guías • Estrechamiento / Desescalonamiento • Optimización de dosis • Terapiacombinada • Cambio de tto EV a oral • Educación • Formatos de formulación de ABs • Ciclaje / cambio de antibióticos • Trabajocoordinado con los microbiólogos Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.

  21. Optimización de dosis • Tener en cuentavariosfactores: • Característicasfarmacocinética / farmacodinámica del antibiótico (PK/PD) • Características del paciente ( Insuf. Renal, hepática, etc ) • Organismocausante • Sitio de infección Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.

  22. Protocolos y Guíasprácticas • Deben serdesarrolladas con un equipomultidisciplinario. • Ventajas • Puedeimpactarcomportamiento del formulador • Mantiene la autonomía del formulador • Desventajas • Requiereintervenciónactiva (el formuladoresnotificadocuando no hay adherencia a los protocolos y guías) parasermáximamenteefectivo. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.

  23. La implementación de guíasprácticasreducen el usoinadecuado de antibióticos † 18 Computer-Generated Regimen 16 Physician-Generated Regimen * * 14 12 * 10 Number of Days 8 6 4 2 0 Total Length of Duration of Length of ICU ICU Admission Antibiotic Stay to Discharge Stay Therapy *P<0.001. †P<0.003. Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338(4):237.

  24. Estrechamiento o desescalonamiento: • Estudioprospectivo de antes y después en una UCI • Implementación de unaguíaclínica de admón de AB inicialadecuado y subsecuentereevaluaciónpara el potencialparadesescalonamiento en pacientes con NAV Clinical Outcome Measures Before Period(n=50) After Period(n=52) Outcome P Value Mortality, no. (%) ICU length of stay, days Hospital length of stay, days Secondary VAP, no. (%) 21 (42.0) 23.1 ± 17.4 39.3 ± 33.1 12 (24.0) 27 (51.9) 21.7 ± 12.9 34.2 ± 26.2 4 (7.7) .102 .987 .379 .030 Ibrahim EH et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.

  25. Evaluandoprogramas de control de ABs: Comparación entre equipos de manejo de Abs vs Fellows de infectología: AMT = antimicrobial management team; ID = infectious disease. *Ten subjects in each group for whom antimicrobial agents were requested for prophylaxis or in whom no evidence of infection was seen when the request was reviewed were excluded. Gross R et al. Clin Infect Dis. 2001;33:289-295.

  26. Intervenciones en Gram-Negativos: • Reducirsobreuso de fluoroquinolonas: • Dañocolateralsustancial; asociado a brotes de infecciónporClostridium difficile • Wong-Beringer A, et al. Pharmacotherapy 2009;29:736-43. • Programas de educación/intervenciónexitososresultaron en disminución en 30% del uso de FQ, mejoraronsusceptibilidad de P. aeruginosa en 10%, y disminución en la mortalidadasociada. • Reducirusobetalactámicos anti-PseudomónicosparainfeccionesporBGN fermentadores • Piperacilina-tazobactamparainfecciones de piel y TB • Uso de carbapenems del grupo 1 y no del grupo2 para el tratamiento de lasinfeccionesporgérmenes BLEE+

  27. Efecto de restricción de cefalosporinas en Klebsiella • Cambio en el formulario: Restricción de ceftazidime, prelaciónuso de imipenem • Results •  Ceftazidime resistance •  Imipenem resistance Rahal et al. JAMA. 1998;280:1233-1237.

  28. Ertapenemparabacteremiaspormicroorganismos BLEE+: • Retrospective cohort study from January 2005 – June 2010 at single center in Detroit, MI, USA • 261 unique patients with BSI due to ESBL-producing Enterobacteriaceae (41% Urine Source) • Treatment with a carbapenem was favorable to survival compared with other antibiotic therapies (ertapenem, n = 72; group 2 carbapenems, n=132) • Sub-analysis performed on patients treated with a carbapenem after excluding patients who received both: Collins VL et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:2173-7.

  29. Ertapenemno induce resistencia a los carbapenems del grupo 2 Nicolau DP, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39:11-15.

  30. Barrerasparaimplementar un programade manejo de antibióticos ( Stewardship ) Encuesta de 3500 hospitalesamericanosdesdeEnero 2007 a Junio2008: 357 respuestas • Escasez de personal (55%) • Consideracionesfinancieras (36%) • Oposición del formulador (27%) • Resistanciaadministrativa (14%) • Otras: • No estándares de mediciones de desempeño • Los programasdebenserespecíficospara el hospital ( trabajo de novo de altaenergía ) • Falta de programas de entrenamiento • Dificultad en proporcionarnuevosahorros en costosluego de que el programaya ha sidoefectivo. 52% disponían de programaimplementado Pope SD, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:97-98. George P et al. Crit Care 2010;14:205.

  31. Cómomedirdesenlacesclínicos y económicosparajustificarsuprograma de control / manejo / stewardship de antimicrobianos

  32. “Un programa de regulación de antibióticos sin medición de indicadores NO es un programa de regulación ( stewardship ) de antimicrobianos”Yours Truly, Joseph Kuti(y probablemente un grupogrande de personas inteligentes)

  33. Cuandohacermedición en un programa de manejo de antibióticos • Pre-intervención: • Cuál y dóndees el problema en suinstitución? • Alta resistencia, abuso de ciertosantibióticos, pobresdesenlacesparaciertasinfecciones. • Quédatos se requierenparadefinircorrectamente un protocoloparasolucionar un problema? • Post-intervención • Qué tan adherentes son los trabajadores de salud con el programa de control de antibióticos? • La intervenciónalcanzó los resultadosdeseados? • Se requierennuevasmodificaciones? • Ayudar a soportar y justificar los recursospara el programa de manejo de ABs?

  34. Medición de procesosvsdesenlaces … de desenlaces … de procesos Useful only if have a link to the outcome Examples: Compliance Reductions in antibiotic utilization Antibiotic cost Frequency/time to appropriate antibiotic therapy Number of suggestions implemented • Based on the primary goal of ASP • May not always measure quality of care • Often affected by multiple variables • Examples: • Mortality • Clinical success/failure • Resistance • Superinfections (C.difficile) • Healthcare costs • Length of Stay

  35. Evaluandoconsumo de antibióticos: DosisDiariaDefinida (DDD) • Promocionadopor la OMS • Asumeunadosispromediodiaria de mantenimientoporcadaantibióticoparasuindicación principal, en adultos. • Gramostotalessumadosdurante el período de interés y se dividenpor la DDD asignadapor la OMS (gramos/día). • Expresadamásusualmentecomo DDDs por 1000 díaspacienteparacomparación con otrasinstituciones. • Limitaciones: • Subestimaexposición a Abs en pactes con insufic. Renal. • No estávalidadaparapoblaciónpediátrica. • Si la dosis real administradaesdiferente a la DDD de OMS, no podrácorrelacionarse con el número de días de tratamiento.

  36. Evaluandoconsumo de antibiótico:Días de tratamiento (DDT) • Medicióndirecta del número de días de tratamiento. • Unadosis de un AB en un día dado quedaregistrado. • Expresadomásusualmentecomo DDT x 1000 díaspacienteparacomparación con otrasinstituciones. • Puedeusarseparacompararusorelativo entre clases ( ej. Cefalosporinas ) de ABs y en pediatría. • Limitaciones: • Sobreestimauso de ABs dados en múltiplesdosis x día. • Difícil de medir sin registroscomputarizados de farmacia.

  37. DDD versus DOT Polk R, et al. Clin Infect Dis 2007;44:664-70.

  38. Neumoníaasociada a VM en el Hospital Hartford • Problemaidentificadopor los intensivistas • Sospecha de pobresdesenlacesclínicos en estospacientes e inseguros de cuálantibióticoempíricoutilizar. • Cadamédicotuvodiferenteenfoqueparatratar NAV • Se implementóprograma de intervención de NAV paradocumentaretiología y definirtxempírico.

  39. El empleo de distribuciones locales de MICsen estrategias de dosificaciónoptimizada de ABs empíricos 35 30 25 20 Percentage of Isolates at each MIC 15 10 5 0 0.13 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 MIC (mcg/ml) cefepime piperacillin/tazobactam meropenem Pseudomonas aeruginosa (n=50) MIC Distributions: MICU 2006 Kuti JL, et al. Abstract 1093. 45th IDSA, San Diego, CA. October 2007.

  40. Fracciónacumulativa de respuesta (CFR) contra P. aeruginosa Tobramycin 7mg/kg added Pharmacokinetic (PK) parameters provided by published population PK studies MICU = medical ICU; SICU = surgical ICU; NTICU = neurotrauma ICU Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.

  41. Mediciones de procesos y desenlacesde la intervención: Infection-related mortality: death within 24 hours after completion of antibiotic therapy. MDR: multidrug resistant Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.

  42. Resultadoseconómicos del protocolode NAH Hospital costs similar for pathway ($24,501) and control ($28,13,817) over first week of VAP, but significantly lower for clinical pathway during week 2 ($12,231 vs $20,947, p<0.001). * Treatment on Clinical Pathway was independently associated with lower total LOS after VAP (p=0.012) and lower total hospital costs after VAP (p=0.033) in multivariable models. LOTVAP = length of VAP treatment; LOS = total length of hospital stay after identification of VAP; COSTVAP = hospital costs (2007$) of treating VAP; COSTafter = total hospital costs (2007$) of treating VAP after VAP identification; Antibiotic Cost = acquisition cost of antibiotics used to treat VAP Nicasio AM, et al. Pharmacother. 2010;30:435-62.

  43. Se requieremonitoría continua de los programasparamantenersuutilidad: • Cuando los recursos se desvían y baja el cumplimiento, se observaunadisminución en el éxito del programa. • La adherencia al programa de NAH se redujo de 100% a 44%. • Porcentaje de pacientesttoantibióticoadecuadobajó de 70.8% a 56.3% (36.1% en pacientes en pacientesporfuera del protocolo, p<0.001). • Ttoantibiótico triple disminuyó del 79.2% a 32.8% (p<0.001) • El tiempoparainicio de tto AB apropiadoaumentó un día. • La mortalidaddurantehospitalizaciónaumentó del 32% a 42% (p=0.603) Wilde AM, et al. Pharmacother 2012;32:755-63.

  44. IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE USO REGULADO DE ANTIBIÓTICOS PURA EN DOS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO (UCI) MEDICO-QUIRÚRGICO EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL EN COLOMBIAChristian José Pallares Gutiérrez, MD Ernesto Martínez Buitrago, MD InfectólogoEpidemiología Hospitalaria, Comité de Infecciones

  45. Prevalencia de Microorganismos Causantes de Infección UCI 1 Y UCI 2Periodo 2008-2009 FUENTE: - Epidemiología H.U.V - PURA

  46. PROGRAMA USO REGULADO DE ATB Software para almacenamiento y análisis de datos Perfil Microbiológico de la Resistencia Bacteriana Formato FORMULACIÓN Guía de Uso de Antibióticos IMPLEMENTACIÓN Seguimiento y Vigilancia Prueba Piloto Asesoría por Infectología

  47. Adherencia a las Guías de Uso de AntibióticosPeriodo: Marzo a Septiembre del 2009 UCI 1 n= 442 UCI 2 n= 407 FUENTE: - Epidemiología H.U.V - PURA

  48. COMPORTAMIENTO DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO EN UCI 1 PRE Y POST INTERVENCIÓN * Test no paramétrico de Wilcoxon Mann Whitney

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