Les lésions cutanées

1. Les lésions cutanées Frédéric DELAN Infirmier C.H. Manchester

2. Anatomie-physiologie de la peau Plaie traumatique=plaie aiguë Orientation thérapeutique Les complications La prise en charge aux urgences Plan

3. Anatomie-Physiologie de la peau Généralités • La peau ,qui est le plus grand organe de l’organisme, est l’enveloppe externe qui couvre et protège celui-ci. Elle est en continuité avec les muqueuses recouvrant les cavités naturelles de l’organisme. • La peau et ses annexes, glandes, poils et ongles, constituent notre système tégumentaire. Ils sont aussi appelé « tégument ».Le système tégumentaire assure la fonction de protection et de défense immunitaire de l’organisme.

4. Structure

5. L’épiderme : Couche superficielle ,c’est un tissu épithélial pavimenteux stratifié constitué de cellules parfaitement jointives. Il est composé de kératinocytes,mélanocytes,cellules de Langerhans et des cellules de Merkel

6. Le derme : Tissu conjonctif, fibreux et élastique constitué de fibroblastes. Il est composé de deux couches: La couche papillaire(superficielle) qui est richement vascularisée et innervée. La couche réticulaire(profonde) riche en collagène qui donne le caractère élastique à la peau. C’est dans le derme que se trouve les follicules sébacés et les glandes sudoripares.

7. L’hypoderme : Couche la plus profonde de la peau, elle contient les cellules adipeuses qui ont un rôle d’isolant thermique et d’amortisseur face aux chocs.

8. Les annexes de la peau : Les glandes sudoripares réparties sur l’ensemble du corps .Elles interviennent dans la régulation thermique via l’évacuation et l’évaporation de la sueur. Les glandes sébacées sécrètent le sébum dans les follicules pileux permettant une lubrification des poils et de la peau ainsi que l’imperméabilisation de celle-ci. Les poils et ongles sont des cellules kératinisées qui assurent une fonction de protection.

9. Fonctions La peau assure différentes fonctions : • Sensibilité par la transmission via les terminaisons nerveuses d’informations sur l’environnement au cortex cérébral • Régulation thermique soit par la sécrétion de sueur et la vasodilation périphérique (hyperthermie) soit par la vasoconstriction périph et la contraction des muscles érecteurs des poils (hypothermie) • Imperméabilité et absorption la couche cornée et le sébum forme une couche imperméable limitant l’entrée et la perte d’eau .Cependant certaines substances peuvent la traversée(médicament mais aussi toxique)

10. Protection face à • L’infection grâce à sa flore microbienne commensale ,à l’acidité de la sueur et au sébum (antibactérien) • Aux U.V grâce à la mélanine • Aux traumatismes grâce aux tissus adipeux • Synthèse de la vitamine D en convertissant les U.V à l’aide du 7-dehydrocholestrol

11. Observation Un nombre important d’informations renseignant l’état de santé peuvent être obtenues grâce à une observation rigoureuse de la peau.

13. Plaie traumatique = Plaie aiguë Signes cliniques Il existe plusieurs classifications des plaies selon le mécanisme, l’aspect, la localisation .Mais toutes reposent sur l’observation clinique et le recueil de multiples signes. L’examen clinique ,qui est pluridisciplinaire ,doit être le plus complet possible que se soit à la phase initiale ou tout au long du traitement car il permet d’apprécier l’évolution de la plaie.

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20. Examens complémentaires-Lésions associées Les plaies traumatiques sont souvent associées à des lésions des tissus sous-jacents (muscles, vaisseaux, nerfs, organes, os).L’examen clinique va s’attacher à observer la lésion cutanée mais il ne faut pas se focaliser uniquement sur la plaie. La localisation de la plaie doit faire rechercher systématiquement d’autres atteintes .Révélées par une symptomatologie spécifique au tissu atteint ainsi qu’ à l’aide de l’imagerie médicale(IRM, scanner…) ces lésions associées peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel de la victime.

21. Les principales lésions associées sont : • Les lésions vasculaires (veineuse-artérielle-ischémique-hémorragique) • Les lésions nerveuses • Les lésions articulaires et tendineuses Les localisations graves sont: • Les plaies de la face • Les plaies de la main • Les plaies thoraco-abdominales

22. Orientation thérapeutique Les objectifs du traitement des plaies sont invariables : il s’agit de permettre la cicatrisation et de prévenir l’infection par le recouvrement de la plaie. Du fait de la grande variété de plaies possibles la prise en charge de celles-ci fait appel à des moyens et des techniques complémentaires.

23. La suture :cicatrisation de première intention C’est un geste technique qui consiste à rapprocher les berges de la plaie par une suture à l’aide de moyens divers (adhésifs, fils, agrafes).La suture est ensuite recouverte d’un pansement jusqu’à l’obtention de la continuité épidermique.

24. Le pansement : cicatrisation de deuxième intention Lorsque la suture n’est pas envisageable (perte de substance trop importante…),la cicatrisation est alors dirigée . Le but étant de restaurer les phases du processus de réparation .Il existe des pansements modernes qui favorisent la cicatrisation et dont leurs objectifs d’utilisation sont: • Assurer la détersion • Permettre l’absorption des exsudats • Maintenir l’hydratation du lit de la plaie • Assurer la protection

26. Les traitements connexes Ce sont des actions qui peuvent être mis en place pour favoriser la cicatrisation. La détersion qui a pour but d’obtenir un lit de la plaie propice à la cicatrisation consiste en l’élimination des tissus nécrotiques ou fibrineux et au nettoyage ,parage des berges. En dehors du phénomène naturel qui est très long il existe deux possibilités • La détersion par pansement moderne • La détersion assistée qui implique une action directe la plaie à l’aide d’instrument (curette, pince, scalpel, laser, jet de NaCl)

27. La pression négative qui consiste à isoler la plaie de l’environnement extérieur puis à créer une dépression du site par système aspiratif. La pression négative améliore la perfusion tissulaire, accélère l’angiogénèse,le modelage tissulaire, la qualité du tissu bourgeonnant et contrôle l’exsudation.

28. Les traitements chirurgicaux et médicamenteux Les traitements chirurgicaux qui vont de la suture à la greffe en passant par le lambeau cutanée sont envisagés face à des plaies graves ou des problèmes de cicatrisation. L’acte chirurgical nécessite une préparation physique (limitation du risque infectieux via la préparation cutanée)et psychologique (diminution de l’anxiété via l’information) du patient.

29. Les traitements médicamenteux ont pour but de traiter la douleur, prévenir l’infection par l’utilisation d’antiseptique voir l’utilisation d’antibiotique locaux ou oraux. Enfin la prévention antitétanique à travers la sérothérapie et/ou la vaccination est de rigueur face à toute lésion cutanée. La vaccination antitétanique obligatoire en France dès 1 an(3 injections puis à 2 et 5ans puis tous les 10 ans) protège de la toxine produite par la bactérie du Tétanos . La sérothérapie elle consiste en l’injection d’anticorps spécifiques, elle peut être associer à la vaccination suivant les cas.

30. Les complications L’infection C’est le risque principal de toute plaie dû à l’altération de l’intégrité de la peau voir à la présence de corps étranger in situ. Le risque infectieux varie en fonction du contexte et du type de lésion.

31. Risque infectieux faible : lésion superficielle sur terrain sain et initialement intact (suture opératoire…) • Risque infectieux modéré : plaie d’une zone possédant une flore bactérienne commensale qui pénètre l’organisme • Risque infectieux élevé : mise à nue des tissus profonds ,peau préalablement infectée ,exposition à des agents telluriques

32. La chronicisation Le retard de cicatrisation et l’entrée dans la spirale de la chronicisation relèvent d’étiologies variables en lien avec le processus de réparation et le contexte traumatique ainsi que les antécédents de la victime. Tout retard de cicatrisation peut également être dû ou bien entraîner des perturbations psychologiques.

33. Les complications des plaies impactent l’autonomie physique ainsi que la vie de relation de la victime. La relation de soin instaurée à travers l’acte de soin du pansement aura pour but: Reconstituer un réseau social (partenaire sociaux entourage socio familial…). Sensibiliser, éduquer le patient. Repérer le besoin d’aide médicamenteuse et l’accompagnement psychothérapeutique.

34. La prise en charge aux Urgences Elle s’effectue dès l’abord de la victime à la phase pré hospitalière ou aux Urgences et se poursuit durant l’hospitalisation. Elle a pour but de favoriser la cicatrisation et de limiter les conséquences fonctionnelles et esthétiques.

38. Avez-vous des questions ?