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Cancer Cervicouterino

Cancer Cervicouterino. Dr. Pedro T. Ramirez Profesor Director de Investigacion y Educacion en Cirugia Minima Invasiva Departmento de Ginecologia Oncologica. Epidemiologia.

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Cancer Cervicouterino

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Presentation Transcript

  1. Cancer Cervicouterino Dr. Pedro T. Ramirez Profesor Director de Investigacion y Educacion en Cirugia Minima Invasiva Departmento de GinecologiaOncologica

  2. Epidemiologia • Mundialmente, el cancer cervicouterino es la segunda causa mas frecuente de muerte en mujeres relacionada con cancer • De los ~500,000 casos incidentes por aňo, ~75% ocurren en paises subdesarrollados • La citologia cervicovaginal ha disminuido la incidencia de cancer cervicouterino hasta por 70% en paises donde es facilmente disponible

  3. Cancer Cervical Virus del Papiloma Humano (VPH) • El VPH es elemental para el desarrollo de cancer cervical • Mundialmente, la prevalencia de VPH en cancer cervicouterino es de 99.7% • Los VPH de alto riesgo incluyen los tipos16, 18, 31 y 41 • La infeccion por VPH de alto riesgo (oncogenico) es necesaria pero no suficiente para la carcinogenesis cervicouterina

  4. Otros Factores de Riesgo • Edad temprana de inicio de actividad sexual • Multiples compaňeros sexuales • Compaňeros sexuales de alto riesgo • Antecedentes de infecciones venereas • Inmunosupresion • Estrato socioeconomico bajo • Antecedentes de displasia del tracto genital inferior

  5. Diagnostico de Cancer Cervical • Citologia cervicovaginal cytology (Pap) – interpretacion con sospecha de cancer cervical • Imperativo confirmar el diagnostico por biopsia • Cuyo un tumor es evidente al examen, una biopsia es usualmente suficiente para corroborar la impresion clinica • Si la biopsia demuestra enfermedad preinvasiva (intraepitelial) o si la invasion es de <3 mm, una conizacion cervical esta indicada

  6. Escamoso Keratinizante o No keratinizante Verrugoso Papilar transicional Asemeja a Linfoepitelioma Adenocarcinoma Mucinoso Endometrioide Celulas claras Seroso Mesonefrico Viloglyular bien diferenciado Adenoma malignum Otros tipos epiteliales Adenoescamoso Glassy Cell Carcinoide Neuroendocrino Small-cell Indiferenciado Histologia

  7. Aortico Aortico Iliaco comun Preaortico Rectal Gluteo Sup Subaortico Interiliaco Gluteo Superior Iliaco externo Sacro Obturador Gluteo Inf Gluteo Inferior Iliaco interno Vias de Diseminacion

  8. Vias de Diseminacion • Invasion Local • Lymfatica • El riesgo se correlaciona con la profundidad de la invasion • Primero pasa por ganglios pelvicos antes de llegar a paraaorticos o supraclaviculares • Hematogena • Mas probable en tumores como adenocarcinoma, neuroendocrino o de celulas pequeňas • Intraperitoneal • No se conoce con que frecuencia occurre • Indica un pobre pronostico clinico

  9. Estadificacion: Cancer Cervical • La clasificacion de la Federacion Internacional de Ginecologia y Obstetricia (FIGO) esta basada unicamente en la evaluacion clinica • Esto permite que la estadificacion sea comparable en paises desarrollados y en vias de desarrollo

  10. Estadios Tempranos: Frecuentemente asintomatico Flujo vaginal Sangrado anormal Sangrado poscoito Menstruacion irregular Sangrado postmenopausico Estadios Tardios: Dolor pelvico o de espalda Ciatica Perdida de peso Fistulas de vejiga o recto Sintomas

  11. Estadificacion Clinica • Examen fisico • Palpacion e inspeccion del tumor primario • Palpacion de ganglios en ingle y region supraclavicular • Examen rectovaginal • Examen bajo anestesia • Estudios de imagen • Radiografia de torax • Pielograma intravenoso • Procedimientos • Conizacion • Cistoscopia • Proctosigmoidoscopia

  12. Estudios de Imagen Valor Pronostico • Tomografia computarizada (TAC) • Resonancia magnetica • Puede ayudar a definir al extension dentro del cuello de la matriz y los parametrios • Tomografia por emision de positrones • La mejor tecnica disponible para encontrar enfermedad metastatica • Estadificacion quirurgica • El standard a seguir para detectar invasion a ganglios linfaticos

  13. Tratamiento en Base a Estadio • Estadio temprano (I-IB1 [IB2-IIa]) • Primariamente cirugia • Quimoradiacion • Invasion organos adyacentes(IB2-IVA) • Primariamente quimoradiacion • Enfermedad metastasis distales (IVB) • Quimioterapia

  14. Cirugia Pros Preserva la funcion ovarica Provee una muestra patologica para analisis Preferida para mujeres con riesgos altos a consecuencia de radiacion Contras Morbilidad y mortalidad quirurgica Riesgo de anestesia general Riesgo de sangrado / transfusion de sangre Posibilidad de complicaciones a largo plazo en vejiga y recto Posibilidad de radioterapia postoperatoria Radiacion Pros Evita los riesgos asociados con cirugia (tranfusion,anestesia, etc.) Permite tratamiento ambulatorio Contras Disfuncion ovarica permanente Estenosis y acortamiento vaginal por fibrosis Posibilidad de complicaciones a largo plazo en vejiga y recto Riesgo de fistulas intestinales o urinarias; estenosis rectal Tratamiento Enfermedad Temprana (I-IIA)

  15. Opciones Quirurgicas Estadios Tempranos de Cancer Cervical

  16. Cirugia con Preservacion de Fertilidad

  17. Cancer Cervical E.U. Incidencia 11,150 Mortalidad 3,670 Edad media de diagnostico 48 aňos Cancer cervical <45 aňos 43% Aumento por grupo de edad (1990-2002): Edades 35-39 31% 40-45 51%

  18. Daniel Dargent Traquelectomia radical vaginal 1994

  19. Muestra Quirurgica

  20. Traquelectomia Radical Resultados Obstetricos: • 62% de los embarazos llegaron al 3er. trimestre (65% termino) • Perdida en el 1er. trimestre: 16-20% (Semejante a la poblacion general) • Perdida en el 2do. trimestre : 9% (4% en la poblacion general) Capacidad de lograr embarazo: • 50-60% de las mujeres que lo intentan lo logran espontaneamente Plante M Gynecol Oncol 2008

  21. Factores Pronosticos • Estado de los ganglios linfaticos • Tamaňo del tumor primario • Profundidad de la invasion del estroma • +/- invasion de espacios linfovasculares • +/- extension parametrial • Tipo histologico • Proximidad a los margenes vaginales

  22. + Metastasis Linfaticas • Es el factor pronostico mas importante

  23. Indicaciones Terapia Adyuvante • Mujeres con uno o mas de los hallazgos mencionados tienen mayor riesgo de recurrencia: • Margenes involucrados o cercanos al borde de la muestra quirurgica • Ganglios linfaticos positivos • Parametrios involucrados

  24. Otras indicaciones para radiacion postoperatoria (Riesgo intermedio alto) Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients con Estadio IB carcinoma of the cervix after radical histerectomia y pelvic linfadenectomia: a Gynecologic Oncology Study Group Study. Gynecologic Oncology 73:177, 177-83, (1999),

  25. Cancer Cervical IIB-IVA (Invasion a organos adyacentes) • Radiacion • El agregar quimioterapia disminuye el riesgo de muerte 30-50% • Recomendacion: • Radiacion externa • Cisplatino concomitante (40mg/m2 por semana) • Braquiterapia intracavitaria

  26. Seguimiento Postratamiento • Evaluacion Clinica • Cuestionar acerca de sintomas, examen fisico con atencion a los ganglios supraclaviculares y inguinales, examen rectovaginal, examen abdominal, +/- citologia vaginal) • cada 3 meses por un aňo • cada 4 meses por un aňo • cada 6 meses por 3 aňos • anual • Radiografia de torax anual • Otros estudios indicados en base al caso clinico particular

  27. Incidencia de Recurrencia Fagundes, H. et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197

  28. Enfermedad Recurrente • 80% de las recurrencias ocurren dentro de los primeros dos aňos despues del diagnostico inicial • El sitio de la recurrencia determina la abilidad de perseguir un tratameinto curativo • Si la terapia no sera curativa, el pronostico es malo • Factores pronosticos favorables: • Recurrencia pelvica central, localizada • Intervalo sin evidencia de enfermedad > 6 meses • Tamaňo < 3cm • Sin fijacion a la pared pelvica

  29. Exenteracion Pelvica Exenteracion Pelvica Anterior : • Organos reproductivos pelvicos • Vejiga y ureteros distales • Piso pelvico en su totalidad • Preservacion del recto

  30. Exenteracion Pelvica Exenteracion Pelvica Posterior : • Organos reproductivos pelvicos • Recto y ano • Piso pelvico en su totalidad • Preservacion de vejiga y ureteros

  31. Exenteracion Pelvica Fase Reconstructiva: • Urostomia • Colostomia • Reconstruccion vaginal

  32. 8 cm 1x6 cm injerto de piel Flap miocutaneo Arteria Epigastrica Inferior TECNICA OPERATORIA Flap VRAM Modificado Sood et al, Obstet Gynecol 2005

  33. Flap VRAM Modificado

  34. MD Anderson Cancer Center

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