K a k s o i s

1. K a k s o i s K a k s K a k s o i s K a k s o i s K a K a k s o i s -diagnoosi i s s o i s K a k s o i s K a k s o K a k s o i s antti.mikkonen@turku.fi

2. KAKSOISDIAGNOOSI PÄIHDETYÖN HAASTEENA Antti Mikkonen, LL, päihdelääket. erityispätevyys tutkija, TYKS Psykiatrian klinikka vs osastonlääkäri, Turun psykiatria antti.mikkonen@turku.fi

3. ngelmat eivät ole ratkaistavissa lisäämällä tietoa ja resursseja, vaan etsimällä niihin uusi näkökulma. Ongelmien kanssa täytyy oppia elämään niin, että minimoidaan niistä aiheutuvat lisäongelmat ja ehkäistään ongelmien vyyhteytyminen antti.mikkonen@turku.fi

4. Koulutuspäivän sisältö • Huumeriippuvuus biopsykososiaalisena ilmiönä • Kaksoisdiagnoosi • Päihdehäiriö + persoonallisuushäiriö • Vastakkainasettelusta yhteistyöhön • Päihdepotilaan psykiatrisia häiriöitä • Päihdepsykiatrinen hoitojärjestelmä antti.mikkonen@turku.fi

5. SAMSHAn julkilausuma 31.1.05(Substance abuse and mental health services administration) 2-dg ilmiön laajuus • 75 %:lla mielenterveyspalveluiden käyttäjistä on päihteiden käyttöön liittyviä ongelmia • Vain pieni osa diagnosoidaan ja hoidetaan • Jos toista komorbideista häiriöistä ei hoideta, niin molemmat vaikeutuvat • ”People with co-occurring disorders should be the expectation… not the exception” antti.mikkonen@turku.fi

6. Mitä on huumeriippuvuus? • Biologinen näkemys: Keskushermostoon vaikuttavan aineen toistuvasta annostelusta aiheutuva aivojen häiriötila, joka ylläpitää riippuvuutta. • Psykologinen näkemys: Pakonomaista aineiden käyttöä yrityksenä ”paeta” sietämättömiä tunnetiloja ja lievittää psyykkisiä oireita. • Sosiaalinen näkemys: Sosiaalisen oppimisen kautta kehittynyt toimintamalli jossa yksilön vuorovaikutus-ympäristöllä (perhe, ystäväpiiri/asuinalue ja kulttuuri) on keskeinen merkitys antti.mikkonen@turku.fi

7. Diagnostiset kriteerit • ICD-10: Riippuvusoireyhtymä (vähintään 3 yhtä aikaa voimassa kk:n ajan) • Himo: Voimakas himo tai pakonomainen halu käyttää päihdettä. • Hallinta: Heikentynyt kyky hallita päihteen käytön aloittamista määrää tai lopettamista. • Vieroitusoireet: Vieroitusoireet päihteen käytön päättyessä tai vähentyessä • päihteelle tyypillisenä vieroitusoireyhtymänä tai • päihteen tai muun samankaltaisesti vaikuttavan aineen käyttönä vieroitusoireiden lieventämiseksi antti.mikkonen@turku.fi

8. Toleranssi: Sietokyvyn lisääntyminen ilmenee siten, että • päihdeannosta suurennetaan päihtymyksen tai entisen vaikutuksen saavuttamiseksi tai • entinen annos tuottaa selvästi heikomman vaikutuksen käytön jatkuessa • Elämän keskipiste: Käytön muodostuminen elämän keskipisteeksi siten, että • luopuu muista merkittävistä kiinnostuksen kohteista tai tyydytyksen lähteistä tai • tuntuva osa ajasta kuluu päihteen hankkimiseen, käyttöön tai sen vaikutuksista toipumiseen • Haitat: Käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista kiistattomista haitoista, jotka käyttäjä tietää tai voidaan olettaa, että hän tietää. antti.mikkonen@turku.fi

9. Keitä ovat huumeriippuvaiset? • sosiodemografialtaan heterogeeninen ryhmä • ei-syrjäytyneet • riippuvuus yhdestä aineesta • työelämässä • vähemmän muita psykiatrisia häiriöitä • syrjäytyneet • monipäihderiippuvaisia • nuorena alkaneet ongelmat • useita muita psykiatrisia häiriöitä • työelämän ulkopuolella • kodittomuus antti.mikkonen@turku.fi

10. Psykiatrinen oheissairastavuuskorvaushoitopotilailla • Lisäksi muu päihdehäiriöt (95 %:lla) • amfetamiini • bentsodiatsepiinit • kannabis • Psykiatriset (I-akselin) häiriöt 1/3:lla • mielialahäiriöt • ahdistuneisuushäiriöt • psykoosit (skitsofrenia) • Persoonallisuushäiriöt (PH) 2/3:lla • antisosiaalinen PH • epävakaa PH antti.mikkonen@turku.fi

11. antti.mikkonen@turku.fi

12. Suomalainen päihdekenttä ALKOHOLIN SUURKULUTUS HUUMEIDEN KÄYTTÄJÄT OPIAATTIRIIPPUVAISET AMFEATAMIINI + OPIAATIT KORVAUSHOITOPOTILAAT A. RIIPPUVUUS antti.mikkonen@turku.fi

13. Antti Mikkonen, Leena Paaskunta, Elina Kaitala, Leena Savunen MILLI 2007 – Ruiskuhuumeiden käyttäjät terveysneuvontapisteessä antti.mikkonen@turku.fi

14. Aineiden käytön aloittaminen • 2006 • Tupakka: 11,5 • Alkoholi: 12,2 • Huume: 14,7 • IV-käyttö: 17,8 • 2005 • Tupakka: 11,4 • Alkoholi: 12,3 • Huume: 14,8 • IV-käyttö: 18,1 • 2007 • Tupakka: 11,2 • Alkoholi: 12,0 • Huume: 14,5 • IV-käyttö: 17,5 antti.mikkonen@turku.fi

15. antti.mikkonen@turku.fi

16. antti.mikkonen@turku.fi

17. antti.mikkonen@turku.fi

18. antti.mikkonen@turku.fi

19. antti.mikkonen@turku.fi

20. antti.mikkonen@turku.fi

21. antti.mikkonen@turku.fi

22. Käytetyimmät aineet • Päivittäin 2007 • Buprenorfiini 40,2 % • BZD 37,3 % • Amfetamiini 15,7 % • Kannabis 9,8 % • Päivittäin 2006 • BZD 50 % • Buprenorfiini 37 % • Kannabis 17 % • Amfetamiini 14 % antti.mikkonen@turku.fi

23. Kaksoisdiagnoosi… Päihdepotilas vai psykiatrinen potilas? antti.mikkonen@turku.fi

24. Määritelmiä • kaksoisdiagnoosipotilas: päihdehäiriön lisäksi vakava, primaarinen (=ei päihteiden käytöstä johtuva) psykiatrinen häiriö • kolmoisdiagnoosipotilas: kaksoisdiagnoosi + merkittävä somaattinen sairaus (esim. HIV, insuliinihoitoinen diabetes) • komorbiditeetti (oheissairastavuus): päihdehäiriön ja psykiatrisen häiriön samanaikainen esiintyvyys antti.mikkonen@turku.fi

25. Kaksoisdiagnoosi / komorbiditeetti • Selittävät mallit • Yhteinen altistava tekijä • frontaalinen toimintahäiriö • ”Itselääkintähypoteesi” • paniikkihäiriö > alkoholiriippuvuus • Päihdehäiriöstä aiheutuu psykiatrinen häiriö • kannabis > skitsofrenia • Kaksisuuntainen malli • - bzd-riippuvuus < > sosiaalinen fobia Mueser K T: Integrated treatment for dual disorders. 2003 Guilford Press antti.mikkonen@turku.fi

26. Psykiatrinen häiriö? antti.mikkonen@turku.fi

27. Akselijärjestelmä Akseli I: akuutit, hoidon kohteena olevat ”ajankohtaiset” mielenterveyden häiriöt Akseli II: persoonallisuushäiriöt eli ”pidempikestoiset” mielenterveyden häiriöt Akseli III: kaikki mielenterveyden kannalta oleelliset ruumiilliset sairaudet Akseli IV: psykososiaaliset ja ympäristöön liittyvät ongelmat Akseli V: sosiaalinen toimintakyky (GAF 1 – 100) antti.mikkonen@turku.fi

28. Komorbiditeetti: esim. ADHD + päihdehäiriö • ADHD = aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö • esiintyvyys • lapsilla 3 - 9 % • aikuisilla 0,5 - 5 % • päihdeongelmaan apua hakevien keskuudessa esiintyvyys 20 - 35 % • mistä yliedustus johtuu?? antti.mikkonen@turku.fi

29. Yliedustuksen syy? • käytöshäiriö / antisosiaalinen persoonallisuushäiriö (ASPH) ADHD ASPH ADHD - stimulantit itselääkintänä antti.mikkonen@turku.fi

30. Häiriöiden esiintyvyys antti.mikkonen@turku.fi

31. Alkoholiriippuvuus ja psykiatriset häiriöt 12 kk esiintyvyys NCS, Kessler 1994 • Mielialahäiriöt 29,2 % --- OR 3,6 • Vakava masennustila 27,9 % --- OR 3,9 • Bipolaarihäiriö 1,9 % --- OR 6,3 • Ahdistuneisuushäiriöt 36,9 % --- OR 2,6 • GAD 11,6 % --- OR 4,6 • PTSD 7,7 % --- OR 2,2 • Paniikkihäiriö 3,9 % --- OR 1,7 antti.mikkonen@turku.fi

32. Päihde + Persoonallisuushäiriö- Ryyppäävä epävakaa psykopaatti? antti.mikkonen@turku.fi

33. Persoonallisuushäiriöt • Termissä hieman negatiivisen arvolataus • Joustamattomuus ja musta-valkoinen suhtautuminen asioihin • Aiheuttaa selkeästi subjektiivista kärsimystä ja interpersoonallisia ongelmia • Etiologia avoin: perinnölliset ja ympäristötekijät vaikuttavat • Esim. korvaushoitopotilailla epäsosiaalinen (1/2) ja epävakaa persoonallisuushäiriö (1/3) potilaista antti.mikkonen@turku.fi

34. Ryhmä A (”oudot”)- Epäluuloinen persoonallisuus - Eristäytyvä persoonallisuus - Psykoosipiirteinen persoonallisuus Ryhmä B (”dramaattiset”) - Epäsosiaalinen Persoonallisuus - Epävakaa persoonallisuus - Huomiohakuinen persoonallisuus - Narsistinen persoonallisuus Ryhmä C (”pelokkaat)- Estynyt persoonallisuus - Riippuvainen persoonallisuus - Pakko-oireinen persoonallisuus antti.mikkonen@turku.fi

35. Musta-valkoinen maailmankuva • Epävakaa persoonallisuus • Idealisaatio – devaluaatio (voi kohdistua hoitopaikkaan tai yksittäisiin henkilöihin) • Antisosiaalinen persoonallisuus • Kaikki ihmiset ovat joko saalistajia tai saaliita • Joustamattomuus • Paluu uudestaan ja uudestaan käyttäytymis- ja toimintamalleihin jotka aiheuttavat kärsimystä itselle ja läheisille antti.mikkonen@turku.fi

36. Antisosiaalinen persoonallisuushäiriö (Psykopatia) • Esiintyvyys • yleisväestössä n. 1 % • huumeriippuvaisten keskuudessa jopa 50 % • Arviointi tärkeää, koska keskeinen tekijä yksilöllisen hoidon suunnittelussa • tiedon kerääminen useista lähteistä! • strukturoidut haastattelut (SCID-II ja PCL-R) • usein tulee esille vasta hoidon kuluessa antti.mikkonen@turku.fi

37. antti.mikkonen@turku.fi

38. Esimerkki potilastapauksesta • psykologin suorittama SCID-II haastattelu • epäsosiaalinen persoonallisuus • alle 15-v. • kiusasi koulussa henkisesti ja fyysisesti muita • aloitti tappelun vähintään kerran viikossa • kiusasi eläimiä (omaa koiraa) • pahoinpitelyjä humalassa lähes joka viikonloppu • sytytti nurmikkopalon • kivitti ikkunoita • murtautui autoihin, toimistorakennuksiin, kioskeihin, kauppoihin kesämökkeihin ja kellareihin • jatkuu… antti.mikkonen@turku.fi

39. valehteli vanhemmilleen • varasti kaljaa ja vaatteita kaupoista • väärensi nimiä • karkasi kotoa useasti yli yön • oli ala-asteella ulkona hyvin myöhään • pinnasi koulusta • yli 15-v. • 50 autovarkautta • 100 polkupyörävarkautta • 30 murtoa liikkeisiin • 100 kellarimurtoa • reseptiväärennöksiä • jatkuu… antti.mikkonen@turku.fi

40. luottokorttipetoksia • huumausainerikoksia • väkivaltarikoksia • ajaa autoa usein päihtyneenä ja selvänäkin usein ylinopeutta • jännityksen vuoksi, ei huumeiden rahoittamiseksi • rikoksiinsa suhtautuu rationalisoiden ja välinpitämättömästi • Ei katumusta ”jos voisin, en muuttaisi mitään elämästäni” antti.mikkonen@turku.fi

41. Psykopaatti saa ihmiset hämilleen… • Kun psykopaatti ”paljastuu” ihmisten reaktiot jakaantuvat (Robert Hare) • ”En olisi ikinä voinut kuvitellakaan…” • ”Arvasin heti alusta asti…” • ”Tämä ei ole totta…” • Sama ilmiö havaittavissa myös hoitopaikan henkilökunnan keskuudessa antti.mikkonen@turku.fi

42. Antisosiaalisuus vastaanotolla...Kliiniset ilmiöt TOP 5 • Runsaasti epärealistisia lyhyen ja pitkän tähtäimen suunnitelmia • Piittaamattomuus konfrontoitaessa esiin tulleita ristiriitaisuuksia • Pyrkimys nostaa hoitava henkilö erityisasemaan ”Edellisessä hoitopaikassa en uskaltanut kertoa oheiskäytöstä…” • Vastuun siirtäminen omista teoista muille • Tunne-elämän pinnallisuus antti.mikkonen@turku.fi

43. Antisosiaalisuuden hoito? • ”Tavanomaisessa hoidossa” potilaan kiusaus henkilökohtaisen hyödyn tavoitteluun peittää alleen muut tavoitteet • >>> Behavioraalisen lähestymistavan tehosta eniten näyttöä • Vaatii hoitohenkilökunnalta yhtenäisyyttä • Hoitopaikassa hoito kannattaa pyrkiä selkeästi eriyttämään! • Hoito järkevintä keskittää päihdeyksikköön antti.mikkonen@turku.fi

44. Muista kuitenkin... • antisosiaalinen käytös voi olla seurausta pelkästään päihderiippuvuuteen liittyvästä päihtymystilasta / vieroitusoireista = hoitamattomasta SAIRAUDESTA • oli potilaalla PH tai ei häntä tulee kohdella asianmukaisesti ja tarjota sairauksiin näyttöön perustuvia hoitoja antti.mikkonen@turku.fi

45. Nyrkkisääntöjä • älä ikinä ala väittelemään • konfrontointi yleensä hyödytöntä • sovituista hoitolinjoista kiinnipitäminen • liiallisen ”hoitamisen” minimointi [ongelmat liian laaja-alaisia hoidettaviksi yksittäisillä vo-käynneillä tai lyhyillä hoitojaksoilla] • ammatillinen ja empaattinen suhtautuminen antti.mikkonen@turku.fi

46. Vastakkainasettelusta yhteistyöhön:empatian ja epäluulon tasapaino antti.mikkonen@turku.fi

47. Onko hoitosuhteen laadulla väliä? • Onnistunut työskentelysuhde on yhteydessä hyviin hoitotuloksiin A. • Jyrkkää konfrontointia välttävä motivoiva haastattelu auttaa saavuttamaan hyviä hoitotuloksia B. Alkoholiriippuvuuden Käypä hoito antti.mikkonen@turku.fi

48. Empatia-epäluulo nelikenttä Vuorovaikutusilmapiiri Empatia Exploitaatio Yhteistyö Status quo Konflikti Epäluulo antti.mikkonen@turku.fi

49. Status quo • Analogia työelämästä: Työnantaja on maksavinaan palkkaa ja työntekijä on tekevinään töitä. Molemmat tietää että toinen huijaa… • Potilas on olevinaan ”hyvä potilas” ja hoitopaikka on antavinaan hoitoa… • Ongelmana muutosvoiman puute antti.mikkonen@turku.fi

50. Konflikti-herkkyys • Konfrontointi ilman empatiaa johtaa konfliktiin • Vastareaktioina • kieltäminen >>> tilanteen lukkiutuminen • me vastaan ne –asenteen voimistuminen potilaiden keskuudessa • ääri-ilmiönä henkilökunnan uhkailu ja väkivalta antti.mikkonen@turku.fi