Neoplasia Pulmonar

1. Neoplasia Pulmonar

2. Neoplasia Pulmonar 1) Carcinoma de células escamosas 2) Carcinoma de células pequenas 3) Adenocarcinoma - Adeno Ca não bronquiolo alveolar - Adeno Ca bronquiolo alveolar 4) Carcinoma de células grandes 5) Carcinoma adenoescamoso 6) Carcinoma sarcomatoso

3. Neoplasia Pulmonar São chamados de Ca broncogênicos mas hoje é preferível usar o termo Ca pulmonar. Dos tumores pulmonares invasivos: 31% são Carcinoma de Cel. escamosas 29% são adenocarcinomas 17% são Ca de células pequenas 11% são Ca de células grandes 03% são Ca Bronquiolo alveolar

4. Etiologia: o mais importante agente etiológico é o fumo. Nos USA 85% dos Ca pulmonar são em fumantes. 40% de todas as mortes por câncer no homem e 23% nas mulheres são causados por cigarros. Fatores genéticos, estado imunológico e dieta tem influência na etiologia do Ca, mas ainda não bem compreendido. A incidência de Ca pulmonar em não fumantes é baixa ( 5% ) Outras partículas inaladas tem efeito carcinogênico, com asbestos, sílica, hidrocarbonetos aromáticos, arsênico, níquel, cádmio, cromo, éter. Infecção viral teria um fator importante no desenvolvimento de câncer de pulmão.

5. Neoplasia Pulmonar Fibrose pulmonar e discutível como fator etiologico, porém parece que o Ca produziria fibrose focal ( 31-1 ) Tb e Ca também sugeriria um fator causador e não coincidência. Originaria nas áreas de cicatriz tuberculosa. Betacaroteno ( Provitamina A ) e alfatocoferol ( vit. C ) teriam uma ação profilática. O fator genético, quanto a suscetibilidade de se desenvolver câncer ou não é discutível, pois a quantidade de fumantes que desenvolve câncer e proporcional mente pequena. Fatores moleculares e genéticos, danos no DNA pode resultar na ativação de genes estimulantes do crescimento ou inativação de genes suprimindo o crescimento. Oncogêne, componente normais do genoma celular. Os fatores imunológicos são também muito importantes, como o desenvolvimento de sarcoma de Kaposi e linfoma. Em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida e desordens linfoproliferativas em transplantados.

6. Neoplasia Pulmonar Manifestações Radiológicas Depende do tamanho e localização Assim os achados radiológicos precoces, não estão relacionados com a lesão em si, mas a pneumonite obstrutiva ou atelectasia que o tumor causa. A localização da lesão dentro do pulmão, a densidade radiográfica e a presença ou ausência de lesão parenquimatosa, são os três fatores mais importantes. O olho humano é capaz de detectar nódulos com até 3mm de dam, porem um Ca é raramente e vidente ao RX, quando menos que um 1,0cm de dam.

7. Neoplasia Pulmonar Localização anatômica É mais comum no lobo superior e segmento anterior. É mais comum periférico. 4% dos Ca surgem no ápice extremo do lobos superiores ( TU de Pancoast )

8. Neoplasia Pulmonar Pneumonite Obstrutiva 40% dos pacientes com Ca tem achados secundários a obstrução da via aérea. Um uma revisão de 600 casos de Ca pulmonar. Pneumonite obstrutiva ou atelectasia 53% de Ca de células escamosas 38% de Ca de células pequena 33% de Ca de células grandes 25% de Adenocarcinoma.

9. Atelectasia A atelectasia é mais comum segmentar ou lobar e mais raro atelectasia total do pulmão . Como a obstrução é geralmente completa, ar não passa distalmente e broncograma aéreo é ausente. Este sinal é patognomonico de obstrução endobronquica. O brônquio distal a obstrução pode estar dilatado e cheio de muco ou pus. Ocasionalmente o TU se apresenta com o aspecto clássico do formato em S da fissura ou sinal do S de Golden. Geralmente a pneumonite obstrutiva se da com perda de volume. Raramente ocorre aumento de volume. Abscedação com cavidade única ou varias pode ocorrer. Infecção pode levar a broncopneumonia aguda. É difícil no RX separar as vezes o tumor do lobo atelectasiado. O CT com contraste, pode mostrar leve reforço do lobo atelectasiado distal . Na RM é possível melhor separar o TU da porção distal com alterações obstrutiva .

10. Atelectasia lobar por Ca pulmonar RX: AP e perfil mostra atelectasia do LSE É bem visível no perfil deslocamento anterior da fissura interlobar maior (setas) CT: obstrução completa do bronquio do lobo superior E com associada atelectasia e pneumonite obstrutiva. Uma massa tumoral é bem vista estendendo anterior e posterior ao brônquio ( setas ) Biópsia broncoscópica confirmou Ca de células escamosas

11. Atelectasia e pneumonite obstrutiva do pulmão E CT: mostra infiltração tumoral dentro do mediastino e envolvimento da artéria pulmonar E ( setas ). Pneumonite obstrutiva e atelectasia do pulmão E e derrame pleural evidente CT: em nível mais inferior mostra infiltração mediastinal com completa obstrução do bronquio E Ca de células pequenas foi comprovado

12. Atelectasia do lobo inferior D com bronquio periférico patente Mecanismo patogenético em carcinoma pulmonar central RX: padrão típico e atelectasia do LIR Broncografia: estreitamento circunferêncial do bronquio do lobo inferior. Dilatação brônquica distal não é ocorrencia comum pois são obstruídos ou preenchidos por pus ou muco. Biópsia deu Ca de células escamosas

13. Atelectasia do lobo inferior D com bronquio periférico patente Se o TU causa dilatação brônquica e impactação mucopurulente com pouca ou nenhuma consolidação envolvente um padrão de impactação mucóide é criado (C e D) Corte histológico através do lobo inferior ressecado mostra um Ca de células escamosas intrabronquico co dilatação brônquica distal Histológico: Ca de células escamosas central

14. Sinal do S de Golden RX: Atelectasia e pneumonite obstrutiva do LSD A convexidade focal hilar que indica o TU e aparência côncava da fissura interlobar distal como resultado da atelectasia dando aparência do S de Golden HRCT: TU central ( setas retas ) e atelectasia do LSD ( setas abertas ) Biópsia: Ca de células escamosas

15. RX: consolidação maciça do LSE Abaulamento inferior da fissura maior CT: mostra melhor abaulamento da fissura maior (grande seta) indicando hiper expansão. O bronquio do lobo superior E esta ocluido por um Ca de células escamosas (setas curvas). Pneumonite obstrutiva do lobo superior E com hiper expansão

16. Ca pulmonar com abscesso distal • Massa do lobo Inferior E com áreas de atelectasia focal. Broncoscopia deu Ca de células escamosas. • Cinco meses mais tarde mostra um abscesso bacteriano distal ao carcinoma.

17. Pneumonite obstrutiva e atelectasia MR: T2 mostra atelectasia do LSD e pneumonite. O Ca pulmonar ( setas ) tem uma intensidade de sinal baixa comparado com o pulmão consolidado. Cirurgia: Adenocarcinoma

18. Alteração do volume Pulmonar Regional Na fase inicial com obstrução parcial pode se ter hiperinsuflação pulmonar ( 31-50 ) O volume do pulmão distal a uma lesão endobronquica obstrutiva é reduzido em inspiração total. Apesar do volume reduzido ele é mais hiperlucente devido a oligoemia por vasoconstricção hipóxica por hipoventilação ou compressão ou invasão da artéria pulmonar adjacente. Na expiração a hiperlucencia é por ar preso. ( mec. Valvular ).

19. Hipertransparencia como sinal de TU Endobronquico • RX em inspiração total mostra pequenos vasos no pulmão E (oligoemia) resultante de vasoconstricção hipóxica. Embora o volume do pulmão E é ligeiramente reduzido a redução no fluxo sanguíneo tem causado hiperlucencia. • RX em expiração máxima mostra ar preso no pulmão E. Mulher de 42 anos que tinha na broncoscopia estreitamento do bronquio principal E por um Ca pulmonar

20. Impactação Mucóide A obstrução luminal tumoral afetando um segmento, leva a impactação de secreções. Para que ela seja visível é necessário que haja suficiente ventilação colateral, para impedir atelectasia (31-52). É mais comum com o Ca de células escamosas.

21. Impactação Mucóide distal a lesão endobronquica obstrutiva Opacidades em dedos de luva no segmento anterior do LSE. Embora essas vias aéreas estejam completamente obstruídas o parênquima periférico esta aerado por causas de ventilação colateral. Broncoscopia mostrou Ca de células escamosas ocluindo o bronquio do segmento anterior

22. Broncocele causada por extensão de carcinoma pulmonar RX: AP e lateral mostra massa bem definida junto ao hilo D. Mediastino é ligeiramente deslocado para a D CT: Opacidade bifurcante que origina do aspecto anterior do hilo D e estende dentro do bronquio do segmento anterior (setas) Anátomo patológico da peça após lobectomia mostrou um TU central sólido que estendia ao longo dos brônquios segmentares anteriores dilatados

23. Espessamento de parede Brônquica O Ca pulmonar pode levar ao aumento da espessura do interstício peribronquial, espessamento da parede brônquica ( 31-53 ) ou interrupção de sua demarcação curvilínea normal. O Ca pode estender a parede de um vaso, lavando ao apagamento do vaso. Em um pequeno numero de pacientes com Ca pulmonar, espessamento da parede brônquica no CT foi o único achado inicial (31-54 ).

24. Sinal da Coifa bronquial em carcinoma pulmonar • Aparência normal do bronquio do segmento anterior do lobo superior junto com a artéria que acompanha o bronquio. A parede do bronquio torna levemente apagada onde ele toca o vaso • Detalhe do hilo D mostra o bronquio do segmento anterior ligeiramente espessado

25. Sinal da Coifa bronquial em carcinoma pulmonar Em (C) seis anos mais tarde desenvolveu uma coifa circunferecial de tecido mole ao redor do bronquio (setas) e a artéria é pouco definida este é o sinal da coifa bronquial. Quatro anos mais tarde em (D) o pacientes apresentou-se com sinais radiográficos típicos de lesão obstruindo o bronquio do segmento anterior Escarro foi positivo para Ca de células escamosas

26. Nodulo Pulmonar Solitário Clínica Idade Sintomas Historia Tamanho Local Contorno Calcificação Lesão satélite Estudo seriado sem mudança acima de 2 anos Doubling Time Calcificação Gordura Bolhas Reforço Benigno < 35 anos Ausente Exposição a TB não fumante <3cm Não tem predileção. Tb lobo superior Margens lisas Difusa, central ou laminada Mais comum Quase diag de lesão benigna <30 ou >490 dias difusa ou central Diagnostico de hamartoma Incomum <15HU/ Maligno > 35 anos Presente Fumante. Exposição a carcinógenos. Lesão primaria em outro local >3cm Predomina em lobo superior exc. Meta pulmonar Margens espiculadas Rara. Excêntrica Menos comum Pouco provável Entre os extremos ao lado Ausente ou excêntrica Ausente comum em adenocarcinoma >25HU CT

27. Nódulo pulmonar é uma lesão esférica ou oval com até 3cm de dam máximo. Lesões acima de 3cm são chamados de massas. A razão para isto é devido a: 1) A grande maioria das lesões acima de 3cm são malignas e as com menos de 3cm geralmente são benignas 2) A presença de calcificação numa lesão fala a favor de benignidade se ela tiver menos do que 3,0cm. 3) Raramente Ca com menos de 3,0cm tem Linfoadenomegalia e portanto melhor prognóstico. Assim um nódulo pulmonar solitário e uma lesão dentro do parênquima, bem circunscrita com menos de 3,0cm de dam, não associada com adenopatia, atelectasia ou pneumonia. A experiência atual usa os termos nódulo benigno e indeterminado em vez de benigno/maligno. Isto é, aqueles que são quase certamente benignos, baseado em critérios radiológicos rígidos. Os critérios de benignidade são mais certo do que os de malignidade.

28. Os 4 achados de maior valor para caracterizar um nódulo pulmonar solitário são: 1) Tamanho. 2) Calcificação 3) Interface nódulo – pulmão 4) Tempo em dobro

29. Tamanho A maioria dos acima de 3,0cm são malignos e a minoria são benignos Em um estudo encontrou 118 nódulos benignos - 80% media 1cm ou menos 1 de 36 nódulos maior do que 3,0 era benigno. Nenhum critério de tamanho permite excluir malignidade. A razão de probabilidade de um nódulo solitário ser maligno é: 0,52 - 1cm 0,74 - 1,1 é 2,0cm 3,7 - 2,1 é 3,0cm 5,2 - mais do que 3,0cm. Deve se nestes casos levar também em conta a idade e o habito de fumar.

30. Calcificação A presença de cálcio é o mais importante achado para distinguir benignidade de malignidade. A presença de calcificação difusa, laminada ou central é quase patognomonico de benignidade.(31-55) e somente raros nódulos com esta característica são malignos (31-56). Geralmente a calcificação excêntrica representa a incorporação de um granuloma calcificado por um carcinoma ( 31-57 ) O CT e muito mais sensível para avaliar calcificações. O nódulo para ser benigno precisa ter alto coeficiente de atenuação ( 164UH ), em 20 de 33 nódulos benignos. 58 nódulos malignos tinha 92UH com desvio padrão de  18. Em um outro usando o critério de corte de 200UH, 44 nódulos com UH acima de 200, todos foram benignos. Para avaliar o nódulo no CT é necessário cortes finos de 1,0mm.

31. Nódulo benigno calcificado RX: não mostrou calcificação CT: mostra calcificação difusa do nódulo e nódulo hilar D calcificado. Estes achados são típicos de granuloma. A paciente teve histoplasmose

32. Calcificação em carcinoma pulmonar RX: massa bem definida no ápice D sem calcificação evidente. CT: mostra calcificações amorfas dentro da lesão. Remoção cirúrgica e exame hitopatológico revelou um carcinoma necrótico contendo extensos depósitos de cálcio distrófico

33. Calcificação em carcinoma pulmonar HRCT: mostra um TU de 4cm de dam no LSR Áreas focais de calcificação excêntrica estão presentes. Lobectomia inferior D comprovou ser um TU bronquiolo alveolar que tinha envolvido granulomas calcificados

34. Características da Interface Nódulo Pulmão O Ca geralmente tem interface espiculada, irregular ( 31-58 ) Em um estudo de 288 cânceres 65% - Espiculação 32% - Contorno Lobulado e liso 03% - contorno liso não lobulado Embora o contorno espiculado é mais comum em Ca, ele pode ser encontrado em Meta e lesão benigna ( 31-59 ). De 634 nódulos estudados 53 que tinha contornos espiculados: 94% Espiculação difusa 50 eram Ca 81% Espiculação focal

35. Carcinoma pulmonar com imagens espiculadas Coroa radiada ou roda dentada. Diagnóstico: adenocarcinoma

36. Roda dentada em pneumonia lipidica exógena DIAG radiológico: neoplasia DIAG cirúrgico: pneumonia lipídica

37. 8 de 66 (12%) que tinha contorno liso não lobulado - Ca: 6 (1%) - meta 87% eram benignos Assim lobulação não foi útil para diferenciação. A espiculação, do ponto de vista patológico, representa fibrose no parênquima adjacente, infiltração do tumor dentro do parênquima ou disseminação linfática local. O sinal da cauda - opacidade linear que vai de um nódulo periférico ou massa até a superfície pleural. É de pouco valor para diferenciar nódulo benigno ou maligno. Ele representa pleura espessada invaginada ou tecido fibroso. Lesão satélite é mais comum com lesões benignas.

38. Opacidade pleural piramidal associado com um adenocarcinoma periférico RX em (a) mostra o nódulo de 3cm Planigrafia linear mostra a lesão ser homogênea em densidade, finas espiculações na interface pulmão –TU A opacidade triangular P é conectada a massa por uma fina linha L C: peça cirúrgica mostra a pleura visceral invertida em direção a massa. A pleura puxada cria um espaço triangular que se enche de liquido ou gordura extrapleural adquirindo o formato triangular ou piramidal. Em D aspecto tomográfico é semelhante a peça cirúrgica. A densidade da opacidade triangular é de liquido pleural

39. Broncograma Aéreo Em H.R.C.T., com corte fino o broncograma aéreo é mais comum com Ca, do que em nódulo benigno. Em 115 Ca Pulmonar: 30% - tinha broncograma. Em 17 nódulos benignos: 6% - tinha broncograma. Representa via aérea patente dentro da lesão. Quanto visto de frente tem o aspecto de bolhas ou também é chamado de pseudo cavitação. É mais comum em Ca bronquiolo alveolar É raramente visto em nódulo benigno.

40. Broncograma aéreo em carcinoma bronquiolo alveolar • CT: mostra vários sinais de malignidade: • Nodulação marginal • Fina espiculação • Retração pleural • Broncograma aéreo

41. Carcinoma Bronquiolo alveolar com radiolucencia igual a bolha Nódulo de 2 cm espiculado Um nódulo radiolucente igual a bolha é presente dentro do nódulo Uma cauda pleural também é presente A correlação do CT – peça cirúrgica mostrou que a imagem radiolucente representava um bronquio envolvido pelo TU

42. O Dobro no tempo ( Doubling Time ) O volume de um nódulo de 2,0cm em diâmetro, adquire o dobro do volume num espaço de tempo, quanto seu dam passa para 2,5cm ( um nódulo esférico ) seu dam deve ser multiplicado por 1,25, para obter o dam de uma esfera, cujo volume é o dobro. A estabilidade de um nódulo em 2 anos fala a favor de lesão benigna. O tempo abaixo de 30 dias e acima de 450 dias, em que o nódulo aumenta fala a favor de nódulo benigno. O sangramento dentro de um Ca pode aumentar seu volume rapidamente ( 31-63 ).

43. O tempo em dobro de um nódulo pulmonar por carcinoma devido a hemorragia Grafias tomadas no intervalo de 6 dias mostra rápido aumento sofrido pelo nódulo Embora a nítida definição da lesão sugere uma neoplasia o rápido aumento da lesão levantou a possibilidade de uma causa infecciosa Após cirurgia cortes da lesão mostrou ser uma Ca de células com extensiva hemorragia recente

44. Ca de células gigantes do lobo inferior D Seqüência de radiografias em um período de 2 meses A: Opacidade mal definida 4cm de dam no pulmão D. Hilo D aumentado. B: Um mês mais tarde a massa aumentou muito de tamanho e apareceu cavitação. O hilo D é também maior C: dez dias mais tarde a massa aumentou o dobro em volume D: Dois meses após o primeiro exame o volume da massa aumentou cerca de 20 vezes. Toracotomia: lesão irresecável Exame histológico deu Ca de células gigantes cuja o crescimento rápido é típico desta neoplasia

45. Reforço do Nódulo O aumento da densidade é por aumento da vascularização e aumento do contraste no espaço extravascular ( 31-65): um aumento de 23 UH num nódulo fala a favor da malignidade. usa se HRCT com corte fino de 1.0 mm, 100ml/70kg - 2 ml/s- ROIBOX pegando 60% do nódulo. Reforço abaixo de 15 fala a favor de benignidade. RM desempenha hoje um papel limitado na avaliação de nódulo pois não identifica cálcio, seu grande custo, baixa resolução espacial e baixa disponibilidade. As técnicas para avaliar reforço após gadolínio são complexas

46. Reforço de nódulo em Ca pulmonar A: nódulo não calcificado com um a 2 cm de dam no lobo médio D B: corte no mesmo nível 2 minutos após contraste venosos, a densidade da lesão passou de 10HU para 53HU. Lobectomia e retirada do nódulo deu adeno Ca

47. MASSA PULMONAR SOLITÁRIA Massa - nódulo com mais de 3cm. A probabilidade da massa ser um tumor é maior. Calcificação na massa não afasta malignidade ( 31-67 )

48. Calcificação em Ca pulmonar Diagnóstico histológico: Adeno Ca. Múltiplas calcificações pequenas e irregulares.

49. CAVITAÇÃO A incidência de cavitação em um CA é de 5% a 15%. É mais comum em massas acima de 3.0cm e é mais comum com os carcinomas de células escamosas A cavitação ocorre por 1 - Necrose da porção central 2 - Formação de um abscesso em uma área de pneumonite. 3 - Drenagem brônquica de uma pneumonite , com formação de abscesso em outro lugar. A maioria das cavidades tem uma superfície interna irregular , por projeções de tumor para o interior da cavidade ou a natureza irregular da cavidade. (31-68 ) A espessura da parede é variável ( 31-69 ) Em um estudo de 65 cavidades solitárias a medida de suas paredes mostrou: 1,0mm de espessura - Benignas 4,0mm de espessura - 92% benignas 5-15mm de espessura - 50% benignas e 50% malignas Acima de 15mm de espessura - 95% malignas

50. Ca pulmonar com cavitação. Massa de 5cm de dam cavitada com paredes espessa e um contorno interno nodular característico de Ca. Linfadenomegalia presente. Cirurgia: Ca de células escamosas