KOKU ALMA BOZUKLUĞU VE HASTALIKLARI

1. KOKU ALMA BOZUKLUĞU VE HASTALIKLARI PROF. DR. ASIM KAYTAZ DR. MEHMET YILMAZ

3. Bazı canlılarda temel bir yaşam fonksiyonu olan koku almanın; insanlarda önemi minimize edilmiş olsa da bozuk yiyecekler ve doğal gazlar gibi bazı tehlikeli durumlardan haberdar olmamızı sağlayan ya da taze bir ekmeğin ve güzel bir parfümün kokusunda bizi hoşnut eden bir fonksiyonu bulunmaktadır.

4. ANATOMİ • Nasal mukoza: • regio olfactoria • regio respiratoria olmak üzere iki kısma ayrılır.

5. ANATOMİ • Regio olfactoria, septumun üst I /3 üst kısmı, üst konka ve bunun üstünde kalan kısım ile nasalçatıyı içerir. Buradaki epitel,duyu epiteli karakterindedir. Bu duyu epitelinde 4 tür hücremevcuttur:

6. 1. Olfaktör Hücreler: Reseptör hücreler de denilir.50 milyon adetbulunmaktadır. Bu hücrelerin aksonları 15-20 lif halinde n. olfactorius'u oluştararak laminacribrosadan geçtikten sonra bulbus olfactoriusa ulaşırlar. Hücre yüzeyinde silyalar mevcuttur.

7. 2. Mikrovillüslü Hücreler: Olfaktuar hücrelerin 1/10'u kadar sayıdadırlar. Fonksiyonlan tamolarak bilinmemekle beraber kemoreseptör oldukları düşünülmektedir.

8. 3. Supporting (Sustentaculer, Destek) Hücreler; Olfaktor hücreleri birbirinden ayırırlar.Aksiyonpotansiyeli taşımadıkları için koku iletiminde rol oynamazlar. • 4. Basal hücreler: Stem hücre görevini yaparlar. Zarar gören reseptör hücrenin yenilenmesinisağlarlar. Bu yenileme siklüsü yaklaşık 30-40 gün sürer.

9. Regio olfactoriada bulunan Bowman guddeleri, mukus salgılar ve bu mukus epitelin üzeriniörter.Bowman guddeleri ve supporting hücrelerin içerdiği pigment granülleri regio olfactoria nınsarımsı rengini verir.

10. Regio olfactoriadaki olfaktuar hücrelerin (bipolar hücreler) aksonlan I5-20 lif halinde n.olfactorius'u olutturarak lamina cribrosadan geçerler. Ön kranyal fossada frontal kortekstekibulbus olfactoriusa ulaşırlar.

11. N. olfactorius, bulbus olfactoriustaki mitral hücrelerle sinaps yapar. • Mitral hücreler koku yollarının ikinci nöronlarını oluştururlar.

12. Bu hücrelerin aksonları ise traktusolfactorius lateralis ve medialis'i olutturarak koku merkezlerine giderler. Koku merkezleri oldukçakomplekstir ve olfaktuar tüberkül, priform korteks, amygdaloid nükleus, anteriör olfaktuarnükleus ve enterhinal korteks gibi yapılardan oluşur.

13. Bu merkezler ayrıca yiyecek alımı, ısıregülasyonu, uyku siklüsleri, görme,işitme, tat fonksiyonları ile ilgili stimülasyonlarda alırlar. • Koku stimülasyonları bu merkezlerden sonra hipokampus, hipotalamus ve limbik sistemin diğerbölgelerine giderler.

14. Koku duyusunun oluşabilmesi için ortam havasının regio olfactoria'ya ulaşması gerekir. Normalsolunum sırasında havanın az bir kısmı bu bölgeye ulaşır. Ancak kuvvetli burun çekilmesisırasında hava nasal kavitenin üst kısımlarına daha çok ulaşır. • Kokulu maddeler havada oluşturdukları partiküller sayesinde regio olfactoria tarafındanfarkedilirler. Bu partiküllerin ayırdedilmesi konusunda değişik teoriler üretilmiştir.

15. FİZYOLOJİ 1 • Kokunun taşıdığı kimyasal informasyonun elektriki aksiyon potansiyeline dönüşmesi koku molekülü ile olfaktör silyalanın yüzeyindeki reseptör proteinler arasındaki bazı özel etkileşmelerle gerçekleşir. • Koku molekülleri, nazal kavitenin olfaktör bölgesine geldikten sonra olfaktör mukusta çözünür. Daha sonra olfaktör silyalanın yüzeyindeki reseptör proteinlere tutunabilirler. Transdüksiyon proçesinin, intraselüler ikinci haberci olarak siklik AMP kullanan G. proteini aracılığıyla olduğu düşünülmektedir!!

16. FİZYOLOJİ 2 • Bu durum, stimülatör G- Proteinlerinin yetersizliği ile giden tip la psödohipoparatiroidizm de koku almada azalmanın bulunmasıyla desteklenmiştir. G proteini olfaktör epitelyuma spesifiktir ve "Golf olarak adlandırılır. G- proteini koku molekülüyle aktive olduktan sonra intraselüler C-AMP konsantrasyonunda artış meydana gelir. C-AMP konsantrasyonundaki bu artış, daha sonra duyu nöronunun depolarizasyonu ile sonuçlanan iyon zincirini aktive eder. Transdüksiyon bu noktasında kalsiyum mokelüllerinin rolü olup olmadığı açık değildir.

17. FİZYOLOJİ 3 • Olfaktör reseptör hücre depolarizasyonunun mekanizması tanımlanmış olmakla birlikte, kimyasal koku partikülünün nasıl elektriksel mesaja yol açtığı çok az anlaşılmıştır. • Adrian, olfaktör sinirden yaptığı elektrofizyolojik kayıtlarda üç mekanizma belirlemiştir.

18. FİZYOLOJİ 4 • Birinci mekanizma, herbir reseptörün selektif sensitivitesini göstermeye dayanır. Bu mekanizmaya göre herbir koku molekülü tek bir reseptör grubunu uyarır. Farklı bir koku, farklı reseptör grubunu uyarır. • Kauer JS, Moulton DG. , Adrian'ın ikinci mekanizmasını gösterebilmişlerdir. Sıkılan koku, semenderlerin olfaktör mukozasının spesifik bir bölgesine gitmiştir. Bu anatomik düzenleme teorik olarak herbir koku için olfaktör bulbusta değişik yerleşimler olduğunu ortaya koyar.

19. FİZYOLOJİ 5 • Üçüncü mekanizmada Adrian, herbiri, çözünürlük, moleküler ağırlık gibi kendine özgü özellikleri olan koku moleküllerinin, olfaktör mukozal yüzeyde süre ve alan açısından farklı şekillerde dağıldıklarını ileri sürmüştür. Bu sistemde, reseptör bölgesinde ilk olarak birikim gösteren çok çözünen koku molekülü, olfaktör mukozada daha düzenli dağılım gösterecektir.

20. FİZYOLOJİ 6 • Olfaktör epitelyumda bulunan spesifik reseptör hücreleri ve trigeminal, glossorfaringeal, vagus sinirlerinin serbest sinir uçları nazal kavite, orofarinks ve hipofarinkste kemoreseptör görevinde bulunurlar. Acı biber ve amonyak gibi keskin kokuların algılanması "genel kimyasal duyu" olarak adlandırılır. Trigeminal reseptörler diğerlerinden daha önemlidirler. Tüm kokular olfaktör ve trigeminal reseptörleri aynı derecede uyarırlar. Fakat keskin kokularda bu eşitlik yoktur.

21. KOKU BOZUKLUKLARI • Anosmi: Koku duyusunun tamamen kaybolmasıdır: Parsiyel anosmi'de bazı kokulara karşıspesifık anosmi de bir kokuya karşı kaybolmuştur. • Hiposmi: Koku duyusunun azalmasıdır. Bu da parsiyel veya total olabilir. • Hiperosmi: Koku duyusunun normal kişilere göre artışıdır. Anosmi ve hiposmi gibi total, parsiyelveya spesifık olabilir. • Phantosmi: Hiç kokulu uyaran olmadığı halde koku algılamak • Parosmi: Mevcut kokuyu yanlış algılamak • Kakosmi: Kokuları kötü koku şeklinde algılamak.

22. Koku duyusunun bozuklukları da iletimtipi ve sensörinöral olmak üzere ikiye ayrılır Kokupartiküllerinin olfaktuar mukozaya ulaşmasını engelleyen patolojiler iletim tipi, olfaktuar sinir vesonraki koku yollarının patolojileri ve sensörinöral tip koku bozukluğu oluşturur. • Koku kaybının en yaygın sebebi nazal ve paranazalsinüs hastalıklarıdır (%23). Bunu % 19'luk oranla üst solunum yolu enfeksiyonları ve %15 le kafa travmaları takipeder.

23. Obstrüktif Burun ve Sinüs Hastalıkları • Hava akımının regio olfactoria'ya ulaşmasını engelleyen obstrüktif patolojiler koku duyuşununazalmasına veya kaybolmasına neden olabilir. Bu patolojiler arasında septum deviasyonu,nasal polip, ileri derecede ödemli mukoza, tümörler. sayılabilir. Bu hastalarda olfaktuar epitelsağlam olduğu için, obstrüktif patolojiler düzeldiğinde koku duyusu geri döner. Burnun üstkısımlarını tutan polip ve ödem durumlarıda burun muayenesi normal olmasına rağmen, kokuduyusu bozulmuş olabilir. • Obstrüktif hastalıkların teşhisi genellikle anamnez ve fızik muayene ile konur. Ancak bazen CTgerekebilir.

24. Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları • Üst solunum yolu infeksiyonları sırasında burun tıkanıklığı ve koku bozukluğu mevcuttur. Ancaknasal hava yolu açıldıktan sonra 1-3 gün içinde koku duyusu düzelir. Bazen nasal hava yoluaçılsa da hastaların küçük bir yüzdesinde koku bozukluğu devam eder. Bunun kesin nedeni bellideğildir. Ancak olfaktuar mukoza seviyesinde nöron hasarına bağlı olduğu düşünülmektedir.

25. Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları 2 • ÜSYE sonrası koku.bozuklukları devam eden hastalar genellikle 4 -6. dekattadırlar ve % -70-80oranında kadındırlar. Hastalarınendoskopik ve CT bulgulan genellikle normaldir Hastaların olfaktuar epitellerinin histolojik incelemesinde olfaktuar hücrelerin azaldığı veyakaybolduğu görülür.

26. Kafa Travması • Kafa travması geçiren hastaların % 5-10'unda koku.duyusu kaybı görülebilir. Bu kaybın derecesigenellikle travmanın şiddetiyle doğru orantılıdır. Ancak minör travmalar bile total anosmiyeneden olabilir: • Travma sonrası koku kaybının nedeni tam olarak anlaşılamamıştır ancak ençok.olfaktuar sinir liflerinin lamina cribrosa'da gerilmesi veya kopmasına bağlı olduğu düşünülür.

27. Kafa Travması 2 • Frontal travmalar koku kaybının en sık sebebidir. Bununla beraber oksipital travmalar daha çoktotal anosmi yapar.Koku bozukluğunun ortaya çıkışı genellikle travmadan sonra hemen ya dasaatler içinde görülür. • Olfaktuar.hücreler yenilenebildiği için bazen düzelme görülür.Ancak buçok nadirdir. Çünkü aksonlar bulbus olfactorius'a ulaşamazlar. '

28. Yaşlanma • Yaşlı kişiler, koku bozukluğuna neden olan diğer sebeplere daha çok yakalanabildiği gibisadece yaşlanma süreci ile ilgili olarak da koku bozukluğu görülebilir. • Altıncı dekattan sonrakoku alma yeteneği, erkeklerde daha hızlı olmak üzere azalır. • Alzheimer Hastalığı ve ParkinsonHastalığıyaşlılarda demansla ilgili olarak koku bozukluğu gösteren iki hastalıktır.

29. Toksinlere Maruz Kalma • Bazı kimyasal maddelerin olfaktuar mukozaya zarar verdiği bilinmektedir. Bunların bir kısmıgeçici koku bozukluğuna yol açarken bir kısmı da kalıcı hasar yapar. Hasarın derecesi, toksininkonsantrasyonuna, toksisitesine ve maruz kalma süresine bağlıdır. • Benzen, formaldehit,hidrazin, boya maddeleri bu tür hasara yol açabilir.

30. Konjenital Koku Bozuklukları • Konjenital koku bozukluğu olan kişiler 8 yaş civarında çevresindekilerin birşeyler hissettiğinifarkederler ve bu şekilde koku bozukluğunun. farkında olurlar. • Seyrek görülen konjenitalbozukluklar, olfaktuar epitel veya bulbus olfactoriusun dejenerasyon ya da atrofisine bağlıolabilir. • Konjenital anomalilerin en iyi bilinen tipi Kallman Sendromu dur Bu sendromda kokubozukluğu dışında renal anomaliler, kriptorşidizm, sağırlık, fasial anomaliler ve diabet bulunur.

31. Tümörler • Hem intranasal hem de intrakranyal tümörler koku bozukluğuna yol açabilir. İntranasal tümörlergenellikle obstrüktif etki yaparlar. • İntrakrariyal tümörlerden meningiom, hipofiz tümörleri, gliomolfaktuar yapılara zarar verebilirler. • Tümöral lezyonlarda koku bozukluğu genellikle tek taraflıdır. • Frontal lob tümörlerinde görülen ve ipsilateral optik atrofi, ipsilateral anosmi, kontralateral papilstazı ile karakterize sendroma Foster-Kennedy Sendromu denir.

32. Diğer Sebepler • Koku bozukluklarına yol açan diğer sebepler arasında depresyon, şizofreni, alkolizm gibipsikiyatrik hastalıklar, metronidazol, amfoterisin B, captopril, etakrinik asit, kodein gibi ilaçlar • Rinoplasti, ön kafa tabanı cerrahisi, total larenjektomi gibi cerrahi müdahaleler sayılabilir.

33. veİdiopatik Koku Bozuklukları

34. KLİNİK DEĞERLENDİRME

35. KLİNİK DEĞERLENDİRME ÖYKÜ: • Birçok hasta problemini "tat alamama" şeklinde yansıtır. Hastaların %80'i tat duyusunu, koku duyusundan gerçek anlamda ayırdedemez. Öykü, diğer taraftan koku kaybının ne kadar süre içinde meydana geldiğini yansıtmalıdır. (Günler, haftalar ya da aylar) Öykü alırken hastanın kafa travması geçirip geçirmediği, üst solunum yolu enfeksiyonu ya da toksinlere maruziyet durumu sorgulanmalıdır. Son olarak hastanın genel sağlık durumuna ve hipotiroidizm gibi sistemik hastalarının olup olmadığına dikkat edilmelidir. • Hastada  metabolik  hastalıklar ya  da  psikolojik  problemlere  bağlı  da  koku bozuklukları olabileceği unutulmamalıdır.

36. FİZİK MUAYENE: • Standart baş boyun muayenesi sırasında özellikle kulak muayenesine dikkat edilmelidir. (Özellikle korda timpani sinirini etkileyen durumlar açısından). Nazal muayene flexible ya da rijit endoskop ile yapılabilir. Nazal kavitenin rengi, kalınlığı, mukozanın nemliliğine bakılır. Dil, oral mukoza ve forinksin muayenesi muhtemel bir tümör ya da enfeksiyonun varlığını gösterebilir. Son olarak baş boyunun kranial sinirlen de içeren nörolojik muayenesi bazı nörolojik problemleri ayırd ettirir.

37. LABORATUVAR TESTLERİ: • Rutin klinik laboratuvar testlerin kemosensoriyal problemlerde fazla bir yardımı yoktur. Allerjik bir problemden şüphe ediliyorsa serum IGE tayini kullanılabilir. Nazal polipli çocuk hastalarda kistik fibrozis tanısını ayırdedebilmek için terde klor testi yapılabilir. • Diğer medikal problemlerden şüphe ediliyorsa uygun laboratuvar testleri istenebilir. Rinomanometri, burnun genel solunum performansını göstermede faydalı olabilir.

38. GÖRÜNTÜLEME: • CT, anatomik deformite ya da obstrüksiyondan şüphe ediliyorsa nazal ve sinüs kavitesinin en temel görüntüleme yöntemidir. Düz radyografiler sinüslerin detaylı incelemesi için yeterli olmamaktadır. Magnetik rezonans, tümör gibi yumuşak dokuların gösterilmesinde yararlıdır. CT, aksiyal ve koronal planda çekilmelidir. Kesitler 3-4 mm kalınlığında olmalıdır.

39. Koku Duyusunun Değerlendirilmesi • Koku duyusunun değerlendirilmesine yönelik yapılan testlerin çoğu subjektiftir: Bu testlerdenbazıları şunlardır:

40. Dilüsyon testleri: Kokulu madde hava veya sıvı içeren bir tüp içine konarak hastaya koklatılır • Hasta kokuyu duymuyorsa kokulu madde oranı arttınlır.Hastanın hangi miktardan itibarenkokuyu aldığı not edilir. Karşılaştırma amacıyla normal kişilerin koku alma eşikleri belirlenebilir. • Her iki taraf ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

41. Olfaktuar Spektrogram: Genel olarak bilinen kokular sıvı içinde çözünmüş halde kaplarayerleştirilir. Enjektör ve burun ucuna yerleştirilen tüp aracılığı ile bu kokulu maddeyi içeren havaburun içine verilir. Hastanın kap içinde ne miktarda kokulu madde varken, hangi kokuyualabildiği not edilir. Hem eşik belirleme hem kokuyu ayırdetme testidir.

42. Butanol Etik Testi: Bir şişeye su, bir şişeye de su içinde butanol konur. Hastadan hangisininkokulu olduğunu ayırdetmesi istenir. Ayırdedemedikçe butanol miktarı artırılır. Kokulu şişeyiayırdettiği zaman, arttırım yapılmadan tekrar sorulur. Yine bilirse eşik değer olarak belirlenir. • Eşik değerler normal kişilerle karşılaştırılır.

43. Bu koku testlerini uygularken buruna verilen havanın sabit basınç, sabit hız ve sabit ısıdaolmasını sağlayan aletlerle daha güvenilir sonuçlar elde edilir. Koku duyusunundeğerlendirilmesinde bazı objektif testlerde geliştirilmiştir. Ancak bunlann klinik uygulanabilirliğidüşüktür.

44. Bu testerden elektroolfaktogram'da regio olfactoria üzerine bir elektrot yerleştirilir. Eğerreseptör hücreleri uyarılırsa negatif bir dalga oluşur. Elektroolfaktogram, olfaktuar mukozahastalıklarını santral hastalıklardan ayırmaya yarayan tek yöntemdir. Bir diğer objektif testte,koku uyarılır beyin sapı potansiyelleridir Bu testte perkutanöz olarak yerleştirilen elektrotlaryardımı ile kokulu maddelere karşı beyin sapı potansiyelleri ölçülür

45. Koku testleri hastanın yaşından etkilenir. Çocuklarda ve yaşlılarda test sonuçlan daha subjektifolur. Kokulu maddelere karşı adaptasyon da, bu testler sırasında sorun yaratabilir. Genellikle 1-5 dakika arasında kokuya karşı önemli bir adaptasyon gelişir. • Kadınlarda ovulasyon dönemindedaha iyi koku alınırken, menstrüasyon sırasında koku duyusu azalır.

46. TEDAVİ • Tedavi edilebilir olfaktör disfonksiyonların çoğu nazal hastalıklar sebebiyle oluşanlardır. Daha önceden belirtildiği gibi problem olfaktör bölgeye olan hava akımının obstrüksiyonudur • Medikal tedavi intranazal steroidler, antibiyotikler, allerjik tedaviyi içermektedir. Medikal tedaviye dirençli ya da tümörü olan hastalar cerrahi tedaviden yarar görürler. Genellikle nazal hastalık komşu etmoid sinüs hastalığı ile birliktedir. Sıklıkla endoskopla yapılan fonksiyonel etmoidektomi, sinüzal hastalığı düzeltir ve olfaktör kleftin açılmasına izin verir. Cerrahi tedavi geçirmiş hastalar hastalığın kontrolü ve rekürrensin önlenmesi için uzun süre medikal tedaviye ihtiyaç gösterebilirler.

47. Diğer tanısal kategoride bulunan hastalar için ispat edilmiş bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. • Genellikle bu tür hastaların problemi ya olfaktör reseptörlerin total yokluğu (konjenital), ya da olfaktör reseptörlerin fonksiyonunun normal olmamasıdır, (travma) Vitamin ve mineralleri de içeren multiple tedaviler denenmiştir. Vitamin A'nın efektif bir tedavi olduğu düşünülür.

48. Beyaz ratlarda diyette vitamin A eksikliği halinde anosmi gelişmiştir. (Le Magnen ve Rapaport, 1951). • Memeli olfaktör epitelinde önemli oranda vitamin A bulunur. (Duncan ve Briggs, 1962), Kontrolsüz çalışmada Duncan ve Briggs (1962) 56 vakanın 50'sinde vitamin A'nın olfaktör yeteneğin parsiyal azalması durumunda başarılı olduğunu göstermişlerdir. B vitaminleri de anosmi tedavisinde denenebilir

49. Henkin ve arkadaşları (1976) 106 tat ve koku problemi bulunan hastada yaptıkları çift kör çalışmada çinkonun plaseboya göre çok efektif olmadığını göstermişlerdir. Yine yapılan bazı çalışmalarda intranazal çinko kullanımının anosmiye yol açtığı gösterilmiştir.Yine carboni ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptıkları bir çalışmada tekrarlanan oral çinko kullanımının mitral hücreler üzerinde nörotoksik olduğu sonucuna varılmıştır.

50. Fantosminin tedavisi çeşitlidir. Avrupa'da Zilstoff (1966) ve Fikentscher ve Rasinski (1986), direkt olarak olfaktör mukozaya topikal olarak kokain hidroklorid uygulamışlardır.Bu tedaviyi uzun süre kullanan bir hastada olfaktör yeteneğin total kaybı belirtilmiştir.