Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer

1. Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer Dag 8 d. 15.6.11 Sasja Jul Håkonsen Videnskabelig medarbejder Center for Kliniske Retningslinjer

2. Dagens program 09.30 – 10.30 Oplæg om udarbejdelse af anbefalinger samt plenumdiskussion herom 10.45 – 12.00 Introduktion til kvalitetsovervågning, standarder og indikatorer 12.00 – 12.30 Frokost 12.30 – 13.30 Gruppearbejde 13.30 – 15.00 Opsamling i plenum

3. Anbefalinger • Den kliniske retningslinje skal angive styrken af evidensen for den enkelte anbefaling • Fordele, som vil kunne opnås ved at følge anbefalingerne, skal beskrives (litteraturgennemgang) • (jvf pkt 11 i AGREE - De sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici er taget i betragtning ved udarbejdelsen af anbefalingerne) • Mulige ulemper, risici og omkostninger forbundet med implementering af anbefalingerne skal beskrives (litteraturgennemgang) • (Jvf. pkt. 11, pkt 19: Potentielle organisatoriske hindringer ved brug af anbefalingerne er diskuteret og pkt 20: Potentielle økonomiske konsekvenser ved at følge anbefalingerne er taget i betragtning.)

4. Anbefalinger • Når kvaliteten af evidensen er bedømt, udvælges data fra undersøgelser med mindst bias. Herefter opstilles de individuelle undersøgelser i en evidenstabel, og den gennemgående tendens af evidensen sammenfattes.

5. Anbefalinger • En enkelt velgennemført metaanalyse eller en meget stor randomiseret, kontrolleret klinisk undersøgelse med et klart resultat kan alene un-derbygge en anbefaling. • Mindre velgennemførte undersøgelser, systematiske oversigtsartikler, RCT med en højere grad af usikkerhed eller observationsundersøgelser kræver en mere ensartet evidens og en højere grad af konsistens for at underbygge en anbefaling.

6. Anbefalinger • De punkter, evidenstabellen omfatter, kan variere, men skal som minimum indeholde: publikationsdetaljer (forfatter, kilde, år), undersøgelsestype (fx metaanalyse, RCT, kohorteundersøgelse), kvalitetsbedømmelse (rating), målte eller sammenlignede behandlinger (interventioner), resultater (outcome), beskrivelse af populationen (fx antal inkluderede patienter), statistiske interventioner og kommentarer til specifikke problemer ved undersøgelsen.

7. Anbefalinger • Evidenstabellen til et givet fokuseret spørgsmål skal indeholde alle udvalgte validerede studier fra den systematiske litteraturgennemgang. Evidenstabellen udgør en vigtig del af den kliniske retningslinje og sikrer, at de data, der danner basis for den kliniske retningslinjes anbefalinger, er gennemskuelige.

8. Anbefalinger • Ud fra den vurderede forskningslitteratur opstilles punktformet, logisk opbyggede anbefalinger. Der bør være en nøje sammenhæng mellem anbefalingerne og den litteratur, der ligger til grund for disse. • Anbefalingerne skal være specifikke og entydige. Ligeledes skal anbefalingerne være handlingsanvisende. • Det skal være let at finde de mest centrale anbefalinger. Sådanne anbefalinger besvarer de vigtigste problemstillinger.

9. Anbefalinger • Anbefalinger i en klinisk retningslinje gradueres A-D, for at skelne mellem de anbefalinger, der bygger på stærk evidens, og de anbefalinger, der bygger på svag evidens. • Det skal understreges, at gradueringen ikke relaterer sig til vigtigheden af anbefalingen, men til styrken af den tilgrundliggende evidens, specielt styrken af undersøgelsesdesignet (6). • Den graduering, en anbefaling er tillagt, indikerer sandsynligheden for, at det formodede resultat vil blive opnået, såfremt anbefalingen følges. I selve formuleringen af anbefalingen anvendes ordene bør eller skal alene ved anbefalinger med evidensstyrke A. Ved lavere evidens bør begge ord så vidt muligt undgås (6).

10. Anbefalinger Punkt 15 i AGREE instrumentet: En anbefaling bør give en konkret og præcis beskrivelse af den rette behandling/pleje i hver enkelt situation og for hver enkelt patientgruppe, i overensstemmelse med den samlede mængde evidens. • • Eksempel på en specifik anbefaling: antibiotika skal udskrives til børn på to år og opefter med akut otitis media, hvis symptomerne varer mere end tre dage, eller hvis symptomerne forværres efter konsultationen på trods af relevant behandling med smertestillende medicin; i sådanne tilfælde bør der behandles med amoxicillin i syv dage (suppleret med en doseringsoversigt). • Eksempel på en vag anbefaling: antibiotika er indiceret for tilfælde med et unormalt eller kompliceret forløb. Imidlertid er evidensen ikke altid klar, og der kan være usikkerhed mht. hvilken behandling, der er den bedste. I sådanne tilfælde bør usikkerheden være anført i den kliniske retningslinje.

11. Eksempler på anbefalinger: • Specifik eller ”vag” anbefaling? Desinfektion ved pleje af centrale venekatetre og permanente centrale intravenøse porte Klorhexidinsprit 0,5% skal anvendes som huddesinfektion og til desinfektion af kateterstuds. Huden desinficeres 2 gange med mellemliggende tørring. Kateterstuds desinficeres ligeledes gange to (A, Ia) (1, 24, 42)

12. Eksempler på anbefalinger • Specifik eller ”vag” anbefaling? Alle patienter kvalmescores ved ankomst i opvågningsafsnit (2, IV)(D).

13. Eksempler på anbefalinger • Specifik eller ”vag” anbefaling? • Vandhanevand bør anvendes til rensning af akutte og kroniske sår. Vandet skal have en kvalitet, så det kan drikkes. (A) (5)(Ia) Se eksempel på lokal instruks/vejledning for rensning af akutte og kroniske sår i bilag 4.

14. Eksempler på anbefalinger: • Specifik eller ”vag” anbefaling? • Anbefalinger for screening for ernæringsmæssig risiko: Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument kan anvendes til patienter indlagt med KOL i exacerbation med følgende ændringer: − Primær screening: nedre grænse for normalt BMI kan ændres til 25,0 (2) IV(11,18,20,21) IIb. (C*) − Sekundær screening: BMI under 25 kan udløse 1 point (2) IV(11,18,20,21) IIb. (C*) − Sekundær screening: KOL i exacerbation kan udløse 2 point (2) IV(31) III. (D*) • I bilag 5 har vi udarbejdet et eksempel på, hvordan anbefalingerne ser ud i et skema svarende til Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument.

15. Eksempler på anbefalinger: • Specifik eller ”vag” anbefaling? • Rektal temperaturmåling er den non-invasive temperaturmålemetode, der mest akkurat og præcist afspejler kropskernetemperaturen. Hvor rektaltemperaturmåling ikke er mulig, anbefales oral temperaturmåling (1-7). C (III)

16. Eksempel på anbefaling: • Specifik eller ”vag” anbefaling? • At der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A • Se bilag 4 for lokal udarbejdet observationsskema.

17. Eksempel på anbefaling: • Specifik eller ”vag” anbefaling? • ROAG kan anvendes som screeningsredskab til identifikation af behov for mundpleje (23)(B).

18. Eksempel på anbefaling: • Specifik eller ”vag” anbefaling? • Procedure for hånddesinfektion - tag 3-5 ml (2 pumpeslag) håndsprit (27;34;35)(A). - bearbejd håndspritten i håndfladen, på fingerspidser, omkring tommelfingre, på håndryg, om håndled, mellem fingre. Indgnid til tørhed (35;47)(A). - hænder holdes fugtige med håndsprit i ca. 30 sek.(21;35;57) (A).

19. Monitorering • Som del af den kliniske retningslinje skal der udarbejdes et monitoreringsafsnit og i den forbindelse fastlægges kvalitetsmål og udvælges indikatorer. • I kvalitetsudvikling måles indikatorer op mod fastsatte standarder. • Kvalitetsmål fastlægges så vidt muligt ud fra bedste evidens. Hvis der ikke kan findes litteratur om en faglig problemstilling, fastlægges kvalitetsmål ud fra kompetente sygeplejerskers erfaring, også kaldet en konsensusbeslutning

20. Monitorering • Hensigten med monitorering er en: ”Systematisk, vedvarende måling, dokumentation og/eller vurdering af kvaliteten.” • Overvågning af kvaliteten foregår på et givet grundlag, f.eks. på baggrund af en systematisk observation eller et datagrundlag. • Der skal i den kliniske retningslinje beskrives en procedure for monitorering. DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003.

21. Monitorering • Grundlag kan indsamles ved f.eks.: • Observationsstudier • Audit (eks. journaler) • Fokusgruppeinterviews • Monitorering kan ske vha. kliniske databaser (Den Landsdækkende Kvalitetsdatabase for Geriatri, Dansk Blærecancerregister, Hjertestopdatabase, Kardatabasen, databaser tilknyttet det Nationale Indikator Projekt (NIP) etc.) • Læs mere på www.kliniskedatabaser.dk samt www.sst.dk (godkendte kliniske databaser)

22. Monitorering • Kliniske databaser er nødvendige redskaber for at monitorere resultaterne af den sundhedsfaglige indsats. • De indsamlede data i databaserne anvendes til at overvåge pleje- og behandlingskvaliteten for løbende at kunne vurdere mulighederne for at forbedre kvalitetsniveauet.

23. Monitorering • For at monitorere kvaliteten af pleje og behandling ved brug af den kliniske retningslinje udarbejdes standarder (her forstået som grænseværdi) og indikatorer.

24. Kvalitetsmål: standarder og indikatorer • Kvalitetsmål indeholder kriterier og standarder. Kriterier er det under ideelle forsøgsomstændigheder bedst opnåelige. • Standarder er de mål for kvaliteten af sygepleje, det er realistisk at opnå i daglig klinisk praksis. En standard vil, ligesom evidens i praksis, være relateret til en konkret klinisk problemstilling, en afgrænset tidsperiode, sygeplejerskens kompetence og de rammer, inden for hvilke sygeplejersken udfører sygepleje. • Når kvalitetsmålene er fastlagt, udvælges de målepunkter, der mest centralt betegner den sygeplejefaglige kvalitet. Disse målepunkter er indikatorer.

25. Kvalitetsmål • Definition ”Mål for den ønskede kvalitet.” DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003.

26. Standarder • Definition: ”Det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet”. Mål for kvalitet man i den konkrete situation inden for en afgrænset tidsperiode og ressourceramme arbejder efter at nå eller fastholde. DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003.

27. Standarder • Kan formuleres: • Kvalitativt • Kvantitativt Formuleringen er afgørende for hvilke typer data og metoder der skal benyttes i den videre kvalitetsudviklingsproces mhp. en vurdering af den ønskede målopfyldelse. De kvalitative standarder vurderes, mens de kvantitative standarder måles. Kvantitative standarder er almindeligt accepterede værdiangivelser af kvalitetsmål. Disse standarder angiver graden af den ønskede målopfyldelse / tærskelværdier, der forventes opfyldt for at opnå god kvalitet. Eks. kvalitativ standard: ”Sundhedspersonalet informerer løbende og fyldestgørende patienten om dennes helbredssituation og behandlingsmuligheder” (DSKS, 2003) Eks. kvantitativ standard: ”mindst 90% af patienter med akut apopleksi bliver indlagt i en akut apopleksienhed senest 2. indlæggelsesdøgn”

28. Standarder • En standard specificerer en række mål og krav til struktur, proces og resultat (beskrives senere).

29. Indikatorer • Definition: ”En målbar variabel som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten”. Indikatorer anvendes til at belyse, i hvilken grad kvalitetsmålet (standarden )er opfyldt. Indikatoren afspejler kvalitetsniveauet og kan anvendes som et advarselssignal. DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003.

30. Krav til en indikator Reproducerbare Målbare Valid, dvs. måle det, den skal måle Relevant i forhold til problemstillingen Anvendelighed (skal kunne forstås af det kliniske personale og data skal være tilgængelige)

31. Indikatorer:Kan opdeles i struktur-, proces- og resultat indikatorer Strukturindikatorer (”hvad man har”) Beskriver sundhedsvæsenets rammer og ressourcer, herunder sundhedsprofessionernes kompetencer og tilgængeligheden til udstyr, teknologi og faciliteter. Struktur indikatorer beskriver således forudsætningerne og rammerne for forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering. Procesindikatorer (”hvad man gør”) Angiver konkrete aktiviteter i patientforløbet og giver dermed et billede af, i hvilket omfang, sundhedspersonalet har udført bestemte procedurer, fx forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering eller kommunikation i patientforløbet. Procesindikatorer udvikles på grundlag af referenceprogrammer eller kliniske retningslinjer. Procesindikatorerne udtrykker, om patienterne har modtaget de ydelser, som de bør ifølge referenceprogrammer og kliniske retningslinjer. Resultatindikatorer (”hvad opnås”) Belyser patientens helbredsgevinst i form af overlevelse, symptomatologiske og laboratoriemæssige karakteristika, patientens fysiske formåen eller psykiske reaktioner på sygdomme og tilfredsheden med behandlingen.

32. Kvalitetsdimensioner:Flere måder at anskue kvalitet på:

33. Eksempler på indikatorer Strukturindikatorer: Andel af diabetes-sygeplejersker i en diabetes afdeling Andel af kliniske retningslinjer, hvor sidste reviosionsdato er < 2 år Afdelingens adgang til specificeret udstyr/teknologi

34. Eksempler på indikatorer • Procesindikatorer: • Andelen af patienter, der er blevet screenet for trykskaderisiko • Andelen af personale, der ikke bærer ringe, ure eller armbånd • Andelen af patienter med PONV, der har fået tilbudt akupunktur.

35. Eksempler på indikatorer Resultatindikatorer: Andel af patienter der udvikler trykskade Andel af patienter, der har en postoperativ kropstemperatur > 36,5 grader Andel af patienter i respiratorbehandling, der udvikler VAP

36. Eksempel: (Struktur) • Anbefaling: Intensivafdelinger: Alle sygeplejersker skal have specialuddannelse for intensivsygeplejersker (A) • Standard: At 100% af alle sygeplejersker på intensivafdelinger skal have en specialuddannelse i intensivsygepleje. • Indikator: Andelen af sygeplejersker som har en specialuddannelse i intensivsygepleje på intensivafdelinger.

37. Eksempel: (Proces)

38. Eksempel: (Proces) • Anbefaling: Patienter skal ernæringsscreenes indenfor 24 timer efter indlæggelse (A). • Standard: At 95% af alle patienter ernæringsscreenes indenfor 24 timer efter indlæggelse. • Indikator: Andelen af patienter, der ernæringsscreenes indenfor 24 timer efter indlæggelse i forhold til det totale antal patienter

39. Eksempel: (Resultat) • Anbefaling:De patienter, der er i trykskaderisiko (jf. screening), skal ligge på trykaflastende madras efter hoftefraktur (A) • Standard:At < 95 % af patienterne efter hoftefraktur udvikler trykskade • Indikator:Forekomsten af trykskade efter hoftefraktur

40. Gruppearbejde • Kig på indikatorer, standarder og forslag til monitorering i de kliniske retningslinjer. • Diskuter, om disse er relevante, og om det kunne være relevant med formulering af andre ud fra de angivne anbefalinger