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Fehlermanagement

Fehlermanagement. Erfahrungen und Ergebnisse Erik Aerts. Abteilungsleiter. Inhalt der Präsentation. Kurzes Vorstellen der Abteilung Entstehung des Projektes Konzept und Ablauf einer Fehlermeldung Erkenntnisse Erfahrungen und Fazit aus dem Pilotprojekt Weitere Entwicklungen.

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Presentation Transcript

  1. Fehlermanagement Erfahrungen und Ergebnisse Erik Aerts Abteilungsleiter

  2. Inhalt der Präsentation • Kurzes Vorstellen der Abteilung • Entstehung des Projektes • Konzept und Ablauf einer Fehlermeldung • Erkenntnisse • Erfahrungen und Fazit aus dem Pilotprojekt • Weitere Entwicklungen

  3. Motivation, Ziele, Entstehung des Projektes • Ausgangslage vor dem Projektstart • Ziele des Projektes • Art und Umfang des Projektes • Verlauf und Entstehung des Projektes

  4. Ziele des Projektes • Fehlervermeidung • „Fehlerkultur“ entwickeln • Qualitätssicherung • Einführung im Hinblick auf eine Akkreditierung/ Zertifizierung des Stammzelltransplantationsprogamms

  5. Art und Umfang des Projektes

  6. Verlauf und Entstehung des Projektes • Definition Fehler: • ein Fehler ist ein Ereignis mit Folgen für den Patienten oder die Patientin. Das heisst ein Ereignis, welches zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung des Patienten oder dessen Tod hätte führen können oder geführt hat. • Definition Beinahe-Fehler: • ein Ereignis ohne Folgen für den Patienten oder die Patientin. Das heisst ein Ereignis, welches zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung des Patienten oder dessen Tod hätte führen können, wenn es nicht rechtzeitig entdeckt worden wäre.

  7. Verlauf und Entstehung des Projektes • Melden müssen alle Angehörigen des SZ-Transplantationsprogramms • Alle Mitarbeiter und Mitarbeiter/innen der Abteilung • Ärztlicher Dienst • Psychologin • Hausdienst • Physiotherapie • Ernährungsberatung • Sozialdienst

  8. Zusammensetzung Kommission • 2 Pflegepersonen (und eine Stellvertretung) • 1 Arzt (und eine Stellvertretung) • 1 Person aus der Qualitätskommission USZ (und eine Stellvertretung)

  9. Weisungskonzept Kommission Ärztliche Leitung Abteilungsleitung Pflege Pflegedienst- leitung Direktor Klinik für Onkologie Behandlungsteam

  10. Pflege

  11. Welche Veränderungen können Sie seit der Einführung des Konzeptes zum Umgang mit Fehlern feststellen? Empfinden Sie das jetzige Vorgehen als sinnvoll?

  12. Ziele des Projektes • Fehlervermeidung • „Fehlerkultur“ entwickeln • Qualitätssicherung • Einführung im Hinblick auf eine Akkreditierung/ Zertifizierung des Stammzelltransplantationsprogamms

  13. Entwicklungen

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