Personlighetsstörningar

1. Personlighetsstörningar Niklas Hörberg ST-läkare psykiatri Doktorand

2. Vad är en personlighetsstörning? • De olika personlighetsstörningarna • Etiologi och patogenes • Diagnostik och handläggning • Psykiatrin • Primärvårdens roll • Behandling och bemötande • Fall

3. Vad är personlighet? • ”Det inrotade mönstret av tankar, känslor och beteenden som karaktäriserar en individs unika livsstil och anpassning resulterande från konstitutionella faktorer, utveckling och sociala erfarenheter.” WHO

4. Personlighet: - Kan ses som en kombination av personlighetsdrag. Dessa kan vara mer eller mindre funktionella och mer eller mindre ”udda”. • ”Femfaktormodellen”: känslolabilitet, utåtvändhet, öppenhet, vänlighet och målmedvetenhet

5. Vad är personlighetsstörning? • Personlighetsstörning: • Stabilt mönster av upplevelser och beteenden (dvs personlighet) som avviker från vad som är normalt i personens sociokulturella miljö, är oflexibelt samt ger lidande eller funktionsförlust. • Prevalens knappt 10%, mycket högre inom psykiatrin. • Varierande funktionsnivå. Vanligare med relationsproblem, arbetsproblem och missbruk vid personlighetsstörning.

6. Personlighetsstörningsdiagnosen • Diagnoskriterier enligt DSM-IV • Allmäna kriterier • Specifika kriterier för enskilda personlighetsstörningar • Liknande system i ICD-10 • DSM-V?

7. Personlighetsstörningar i DSM-V • Inte så stora förändringar. • Ny diagnosgrupp för personlighetsstörningar som uppkommit i samband med ”organiska” sjukdomar och skador i hjärnan. (Jmf fallet Phineas Gage). • Forskningstillägg: ”egenskapsvariant” av personlighetsstörningar – man har olika mycket av olika personlighetsdrag.

8. Allmänna diagnoskriterier • A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avvikter från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö och som kommer till uttryck inom minst två av följande områden: • kognitioner (sätt att uppfatta och tolka sig själv och omvärlden) • affektivitet (komplexitet, intensitet, labilitet och rimlighet i känslomässigt gensvar) • mellanmänskligt samspel • impulskontroll • B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer. • C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

9. Allmänna diagnoskriterier, forts. • D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras åtminstone till tidig vuxenålder. • E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck eller följd av någon annan psykisk störning. • F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller skada.

10. Vad är inte en personlighetsstörning • Ovanlig personlighet utan funktionsförlust eller lidande. • Problematiskt beteende men som bättre förklaras av annan psykiatrisk eller somatisk problematik. • Problematiskt beteende som förklaras av missbruk eller psykosociala omständigheter. • Problematiskt beteende hos personer under 18 år.

11. Tomas di Leva! • Annorlunda men välfungerande (?)

12. De olika personlighetsstörningarna

13. Paranoid personlighetsstörning • Misstänksamhet och problem med tillit, men inga ihållande psykotiska symtom. • Ser fientlighet / svek där det inte är rimligt. • Ond cirkel: samarbetssvårigheter och relationsproblem  folk drar sig undan  bekräftar deras paranoida verklighetsbild. • Saknas distans till sin verklighetsuppfattning. • Lättkränkta, ältar tidigare (upplevda) oförätter. • Kan uttala sig kritiskt men tolererar inte att bli kritiserad. • Uppfattas ofta som försvarsinställda, kritiska. • Betänk missbruk!

14. Schizoid personlighetsstörning • Ointresserade av sociala relationer. • Inga starka känslor. • Social isolering. • Saknar sexuellt intresse. • Ointresserade av andras tankar om dem. • Kan vara likt en mildare asperger. • Betänk missbruk.

15. Schizotyp personlighetsstörning • Udda mellanmänskligt beteende - tal och affekter. Svårt med sociala normer. • Perceptuella/kognitiva förvrängningar, ofta hänsyftningsidéer. • Begränsad förmåga till nära relationer. • Psykosnära symptom - dock ej vanföreställningar. • Misstänksamhet och begränsade affekter. • Utvecklas sällan till Schizofreni. • Betänk missbruk!

16. Narcissistisk personlighetsstörning • Upplever sig vara en speciell och viktig person. • ...vilket märks både i beteende eller fantasier. • Behov av att bli beundrad. Söker status och makt. • Högdragen, brist på empati, utnyttjar andra, struntar i regler.”Regler som gäller för andra gäller inte mig.” • Kritikkänsliga  depression/ångest  söker vård för annat än sin personlighetsstörning.

17. Antisocial personlighetsstörning • (Prevalens 1-3%, 60% hos fängelsekunder. 6-8 ggr vanligare hos män.) • Bristande respekt för andra. • Struntar i regler och normer när det gynnar dem brottsliga handlingar, lögner, impulsivitet, irritabilitet, ansvarslöshet. • Ofta impulsivitet och brist på ångerkänsla, bristande empati (jmf Asperger - skillnader!) • Ofta antisocialt beteende redan i barndomen med hot, trakasserier, djurplågeri, stöld, skadegörelse. • Samtidigt missbruk och ångest vanligt. • Ökad s-risk.

18. Antisocial ps eller psykopat? • Inte synonymt: • Psykopati ingen personlighetsstörning. • Antisocial: tyngdpunkt på beteendeavvikelser. • Psykopati: även emotionella och psykologiska avvikelser. (Ofta antisociala och narcissistiska drag) • En person kan vara psykopat utan att ha antisocial ps. (och vice versa).

19. Histrionisk personlighetsstörning • Uppmärksamhetssökande - vill (måste) vara i centrum ”Om jag inte blir sedd och beundrad är jag inte värd något” • Överdrivet emotionella (jmf. kulturell norm)”Drama queen”, ytliga och överdrivna känslouttryck. Superlativer. • Använder sitt yttre för att få uppmärksamhet • Utmanande beteende och klädsel, olämpligt flörtande. • Lättpåverkad. • Uppfattar relationer som mer intima än de är.

20. Borderline personlighetsstörning • Prevanels 0,5-2%, vanligare hos yngre. • Svängande, intensiva och lättutlösta känslor (6). • Impulsivitet • Svårt att kontrollera aggressioner (8) • Ger andra problem (alkohol, sex, pengar, relationer, m.m.) (4) • Självskadebeteende (ångestlindring / suicidalt) (5) • Ofta negativ självbild. Känslomässigt sårbara. Undviker separationer (1). • Ser saker i svart/vitt - även relationer (2). • Instabil identitet (3), tomhetskänsla (6). • Psykosliknande / dissociativa symtom vid stress (9). • En dödlig sjukdom: s-risk 3-10% (!) • Samsjuklighet! • Varierande funktionsnivå beroende på känsloläge och patient.

21. Borderline och kön • Övervikt kvinnor. Varför - kön eller genus? • Sociala faktorer?Ev. underdiagnostik av män, jmf. ADHD.Utformning av diagnoskriterier. • Genetiska faktorer? BPD delvis genetiskt - men osäkert om det ger könsskillnader. • Sjukdomen har en genetisk komponent, men vi vet inte om den svarar för könsskillnaderna. Kanske både sociala och genetiska faktorer?

22. Fobisk personlighetsstörning • Relativt vanlig (1-5%), liknar social fobi. • Generell ängslighet, speciellt inför sociala situationer. • Låg självkänsla, ”Jag duger inte, andra tycker jag är konstig/dålig” rädsla för avvisande eller negativa omdömen  undviker situationer där risk finns  ensamhet, social isolering. • Social hämning, vill ej ta kontakt med andra utan att känna sig säker på att vara omtyckt. • Vill framförallt undvika att göra bort sig, överkänslig för negativa omdömen.

23. Osjälvständig personlighetsstörning • Starkt behov av att bli omhändertagen • Oförmåga att fatta egna beslut pga bristande tilltro till eget omdöme.  undergivet och klängigt beteende  rädsla för separationer och passivitet. • Svårt att vara oenig med andra. • Svårt att göra saker på egen hand. • Rädsla att bli övergiven

24. Tvångsmässig personlighetsstörning • Upptagenhet av ordning, perfektionismsvårt att bli färdig med saker. • Vill ha mental och mellanmänsklig kontrollbristande flexibilitet och effektivitetsvårt att samarbeta/delegera saker. • Lägger fritid på arbetsrelaterade saker • Kan inte kasta bort saker • Kan framstå som stela, snåla, humorlösa • Ofta mer insikt om sitt beteende. • Män överrepresenterade. • Har inget med tvångstankar att göra (även om man kan ha båda).

25. Vad skiljer en personlighetsstörning från en ”vanlig” psykiatrisk diagnos? • Symptomen upplevs som jagsyntona. Personlighetsproblematiken är sällan det som patienten söker för, och problemen är ofta mer uppenbara för omgivningen än patienten själv (jmf tvångstankar, fobier). Långvarig (men inte alltid kronisk) problematik. • De flesta psykiatriska diagnoser har tydlig debut och förlopp medan en PS snarare ligger i patientens konstitution. • Något sämre prognos och längre behandlingstider.

26. Personlighetsstörning och annan psykisk sjukdom • VulnerabilitetsmodellenFörekomst av en störning (t.ex. fobisk ps) ökar risken för förekomst av en annan (t.ex. depression). • KomplikationsmodellenEn ny störning kan uppstå som en komplikation till en annan. Upprepade depressioner under barndomen kan t.ex. ge en senare personlighetsstörning. • SpektrummodellenAxel I- och II-störningar finns längs ett spektrum med tilltagande svårighetsgrad och med gemensam sårbarhet. (Melankoli - depression - dystymi - depressiv ps)

27. Orsaker till personlighetsstörningar • Ej helt känt, olika teorier finns! • Genetik (arv):Genetik bidrar till 40-60% av normala personlighetsdrag (enl. tvillingstudier), troligt att det är ungefär likadant vid personlighetsstörningar. Forskning som stöder detta finns dock mest på borderline, schizoid och antisocial personlighetsstörning. • Händelser (miljö):Riskfaktorer finns, t.ex. barndomstrauma, övergrepp, psykisk sjukdom i barndomen - men kausalsamband är osäkert.En trygg miljö är däremot skyddande!

28. Orsaker, fortsättning • Troligen en blandning av arv och miljö! • En negativ händelse (miljö) påverkar människor olika beroende på gener (arv) och personlighet. • Exempel: låg MAO-A-aktivitet och tidigare misshandel gav mer antisocialt beteende än hög MAO-A-aktivitet och misshandel. (MAO-A, ett särskilt enzym i hjärnan.)

29. Personlighetsstörningsdiagnostik • Diagnostiken kräver utredning som görs inom specialistpsykiatrin. • Screening? • Screeningformulär finns (SCID II-screen) • (Magkänsla)Kan inte ställa diagnos, men ge ledtrådar om vilka patienter som ska utredas vidare.

30. Ledtrådar • Vanlig behandling hjälper inte. • Svårt att få en bra relation med patienten. • Mycket funktionssvårigheter men svårt att ringa in problemet. • ”Magkänslan” och kunskap om diagnoserna.

31. Personlighetsstörningsutredning i psykiatrin • Strukturerad diagnostik (SCID-II) • Kräver läkare/psykolog med utbildning • Viktigt med bra informationsunderlag! • bra relation med patienten • Gärna anhörigintervju + journalgenomläsning • När är utredning ej lämpligt? • samtidigt som pågående kraftig axel I-sjuklighet / missbruk • patient under 18 år*

32. Ett symtom - flera orsaker • Två exempel: • Undvika sociala situationer • Jmf. fobisk, schizoid, paranoid • Exempelfråga • Jmf paranoid, fobisk, narcissistisk, osjälvständig, histrionisk

33. Primärvårdens roll • (Behandla personlighetsstörningspatienters somatiska sjuklighet.) • Utesluta andra tänkbara orsaker till personlighetsstörningssymtom. • Missbruk? • CNS-sjukdom? • Depression, ångestsyndrom? • Upptäcka misstänkta personlighetsstörningar och – ibland - remittera till psykiatrin.

34. Inför remisser till psykiatrin • Finns det någon annan psykiatrisk sjuklighet? • Samsjuklighet? • Annan diagnos som ”simulerar” personlighetsstörning? • > Behov av basal psykiatrisk utredning!

35. Vad är en rimlig psykiatrisk utredning i primärvård? • Anamnes kring depression, ångestsyndrom, missbruk, social situation. • Sedvanlig status och somatisk utredning. • MINI? (strukturerad intervju)MDQ? (screening för bipolär sjukdom)AUDIT/DUDIT

36. Vid kvarstående misstanke om PS • ”Lindriga” symtom på misstänkt PS och annan psykiatrisk sjuklighet: • Prova att behandla den övriga psykiatriska sjukligheten (exv. depressionen). • ”Påtagliga” symtom på misstänkt PS och annan psykiatrisk sjuklighet: • Remittera till psykiatrin/psyk-akuten (om akut suicidalitet)

37. När ska man (inte) remittera? • Misstanke om PS finns, men inga andra psykiatriska diagnoser. Vilka faktorer är viktiga för om man ska remittera eller ej? • Motiverad patient! • Stort lidande och/eller påtaglig funktionsförlust. • Exempelvis tydligt självskadebeteende, långtidssjukskriven/oförmåga att arbeta pga psykiatriska problematik. • Borderline, fobisk, osjälvständig har bättre behandlingsutfall. • Orealistiskt ”jaga” alla personlighetsstörningar då det av olika skäl inte alltid går att få till en bra behandling. Anpassad/lämplig arbetsplats etc. ibland av större vikt!

38. Vart remittera vid samtidigt missbruk? Vid pågående missbruk bör patienten i första hand remitteras till beroendepsykiatrin. Undantag: borderline med stark suicidalitet.

39. Behandling av personlighetsstörning • Sker i huvudsak i psykiatrin. • Svårbehandlat men (ofta) behandlingsbart - inte alltid en kronisk diagnos! • Olika behandlingar för olika personlighetsstörningar, men för lite forskning kring många ps-diagnoser. Dålig evidensunderlag. • I huvudsak psykologisk behandling (stöd finns för både KBT och dynamisk). Bra med strukturerade behandlingar.

40. Behandling (forts.) • Läkemedelsbehandling mot axel I-störningarsamt symptomatiskt (Cave intox-risk vid förskrivning!) • Samsjuklighet är vanligt, behandla även denna! • Behov av stödinsatser; LSS-boendestöd?, aktivitets- sjukersättning pga funktionshinder? • Målet är inte att ”byta personlighet” - dock att hantera sina svårigheter och fungera bättre i samspelet med andra.

41. Specifika behandlingar • Saknas för många axel II-diagnoser. • Varierande resultat - dåligt för Schizoid, bra för fobisk, osjälvständig, borderline. • Schizotyp: få studier, viss effekt av Haldol. • Fobisk: ffa psykologisk, ibland SSRI. Undvik bens! Bra långtidsprognos. • Osjälvständig: goda resultat med flera psykologiska behandlingar • Borderline: • DBT (dialektisk beteendeterapi) • Läkemedel: SSRI och i vissa fall antipsykotika kan vara lämpligt. Undvikd bens. Psykologisk behandling viktigast. Tänk på intox-risk!

42. Exempel på behandling: Dialektisk beteendeterapi (DBT) • Färdighetsträning: • relationshantering • mindfulness • känsloreglering • stå ut när det är svårt • Individualterapi: hjälper patienten att hantera dagliga kriser genom att använda färdigheter enligt ovan.

43. Prognos • Utan behandling: • Paranoid, schizoid och schizotypsamt fobisk, osjälvständig och tvångsmässig förstärks. • Antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk avtar över tid. • Med behandling: bättre...

44. Bemötande • Nödvändigt med bra allians med patienten. • Visa respekt och lyssna och ta på allvar.(Empati och respekt botar inte patienten, men en fungerande kontakt och behandling är omöjliga utan.) • OBS! Skillnad mellan att lyssna på och försöka förstå patientens upplevelser/världsbild och att hålla med patienten! • Empatiskt och tolerant förhållningssätt, men sätt också gränser!

45. Bemötande 2 • Provocerande eller manipulativt beteende är ofta ett tecken på färdighetsbrister och oförmåga! Det är ett tecken på att patienten faktiskt behöver hjälp och inget som patienten ska ”straffas” för! • Rak kommunikation! Ta upp problem som uppstår i relationen. • Innan diagnos är ställd: prata hellre om konkreta problem som uppstår för patienten, snarare än i termer av diagnos/symtom.”Du måste jobba på att sluta bråka med folk och skära dig.” vs ”Det verkar vara svårt för dig att kontrollera dina känslor ibland, vilket gör att du kan få problem i dina relationer, och självskadar för att hantera ångest...”

46. Fall! Gimo vårdcentral och galleria Gimo vårdcentral och galleria!

47. Fall 1 • Du har just stigit av länsbuss 811 i Gimo och är redo att ta emot dagens första patient på vårdcentralen. Lisa är 22 och somatiskt frisk. Hon uppger att hon "mått dåligt" sen tidiga tonåren. Började självskada i slutet av gymnasiet, och gör det ännu någon enstaka gång de dagar hon mår son sämst. Känner sig nästan aldrig glad, och har svårt för att tycka att något är roligt. Jobbar i kassan på ICA och klarar att det med nöd och näppe, men har sällan ork att träffa vänner på vardagarna. Tröstäter. Har ibland svårt att somna och vaknar ofta tidigt på morgnarna. Beskriver att humöret går upp och ned: ibland kan det kännas uthärdligt, men lite senare på dagen kan hon vara mer ångestpräglad eller irritabel istället. Nedstämdheten försvinner dock aldrig helt, även om hon kan vara på bättre humör kortare stunder. Liza vet inte riktigt vad hon vill ha hjälp med, men "orkar inte ha det så här längre".Status: Ger god kontakt, sänkt grundstämning. Adekvata affekter. Ingen ångest men viss rastlöshet under samtalet. Bejakar dödstankar. Inga suicidplaner. Självskadar ca 1 gång per månad.Behövs ytterligare information?Diagnostiska hypoteser?Förslag på handläggning?

48. Fall 2 • Strax före lunch kommer Elof till Gimo VC på årskontroll av sin diabetes typ 2, men inget nytt har tillstött vad gäller hans somatiska (o)hälsa. Vad gäller Elofs situation i övrigt visar det sig att han är en 43-årig man som lever ensam i ett hus på landet. Han har gles kontakt med sin mamma, men annars inga egentliga sociala kontakter. Jobbar som vaktmästare i skolan i närmsta by, mycket begränsad kontakt med kollegor och elever. Uppger att "det funkar väl bra, jag trivs och ingen har klagat" när du frågar om arbetssituationen. Säger sig varken vara deprimerad eller särskilt lycklig, men "har inget att klaga på". Utsatt för mobbing i grundskolan, men detta har inte satt några påtagliga spår. Har aldrig haft något kärleksförhållande, och ingen önskan om att ha något.Status: Ger en något flack emotionell kontakt, flacka affekter, men inga problem med kommunikationen i övrigt. Ter sig inte uppenbart deprimerad eller ångestfylld. • Behövs ytterligare information?Diagnostiska hypoteser?Förslag på handläggning?

49. Fall 3 • Du jobbar kvar på vårdcentralen i Gimo. Ebba, 21 år, kommer på besök eftersom hennes pojkvän varit orolig för henne. Han är med under samtalet och berättar att hon brukar vara kraftigt nedstämd långa perioder, men att måendet också kan växla från dag till dag med kraftigt svängande känslor. Skär eller bränner sig för att lindra ångest emellanåt. Hon har en tendens att se saker i svart eller vitt, och har lätt för att bli arg. Brukar också säga att hon känner sig "tom" inombords. Pojkvännen säger att hon varit "verkligen jättekonstig" i en vecka nu.Ebba själv bagatelliserar problemen, säger att hon är inne i en kreativ fas. Har börjat måla, både på målardukar och väggarna i lägenheten. Säger att hon snart lär få sin konst uppsatt på Moderna Museet i Stockholm, eller på MOMA. Sover knappt på nätterna, utan målar då också. Ebba upplever att hennes enda problem är att lönen är slut, trots att det bara är den 6:e, och att grannarna klagar över att hon spelar hög musik nattetid. Känner inte att hon behöver någon vård.Status: Är upprymd och pratar nästan oavbrutet. Ställer sig upp och gestikulerar under delar av samtalet. Blir irritabel när pojkvännen säger emot henne. Vissa megalomana tankegångar men inget öppet psykotiskt. Inget suicidalt. • Behövs ytterligare information?Diagnostiska hypoteser?Förslag på handläggning?

50. Sandra, 17 år, kommer till Gimo vårdcentral med sin mamma, som är mycket orolig för henne. Sandra har mått dåligt och haft nära till ångesten sedan tidiga tonår. Under högstadiet fanns stora problem med frånvaro, och under en tid drack hon också för mycket. Går nu åk 3, och kommer troligen inte få betyg i alla ämnen. Stannar hemma någon dag per vecka, oftast kommer hon inte iväg pga hög ångestnivå, ibland för att hon inte "har lust". Humöret går hela tiden upp och ned. Ibland har hon bra dagar då det mesta fungerar, andra dagar kommer hon knappt ur sängen, säger att det varit på det sättet i flera år. Har en del vänner, men det blir relativt ofta konflikter, och "bästa kompisen" byts ofta. Har under vintern haft en stormig relation med en kille, mådde mycket dåligt i samband med att den tog slut, självmordshotade bla, vilket tog mamman hårt. Sedan dess eskalerande självskadebeteende; Sandra skär eller bränner sig flera gånger per vecka. De helger hon går ut med vänner händer det inte sällan att hon dricker för mycket.Sandra säger att "livet är skit" men att du nog ändå inte kan hjälpa henne eftersom hon "redan äter en massa mediciner" som ”inte hjälper ett dugg”. Mamman säger att du måste höja dosen, eller 'utreda något'.Aktuella läkemedel: Fluoxetin 50 mgStatus: God formell men något sämre emotionell kontakt. Grundstämning neutral. Patienten tystlåten men ej påtagligt ångestfylld. På underarmarna syns relativt färska skärsår. Inget psykotiskt. Har ibland suicidtankar, och funderar ibland på om hon ska ta en överdos tabletter för att "komma bort en stund". Inga suicidplaner för dagen. Behövs ytterligare information?Diagnostiska hypoteser?Förslag på handläggning?