DE LA HIPERFRECUENTACION AL “DOCTOR SHOPPING”: TRAYECTO DE IDA Y VUELTA

1. DE LA HIPERFRECUENTACION AL “DOCTOR SHOPPING”: TRAYECTO DE IDA Y VUELTA J.L. Pedreira Massa Psiquiatría Infantil Hospital Infantil Universitario Niño Jesús Universidad Autónoma de Madrid

2. Cuadro de decisión Síntomas y signos asociados con trastornos orgánicos Sí Infligido deliberadamente No No Consciencia en producción síntomas Psicosomática/Somatopsíquica Sí No Averiguar: *Histeria conversión *Hipocondría *Dolor psicógeno (somatización) Sí Alguna motivación diferente a precipitar intervención médica No Sí *Simulación *Neurosis de renta Motivado por deseo de precipitar intervención médica Sí No Automutilación crónica Síndrome de Munchausen

3. ¿Qué es el trastorno facticio? • En estos trastornos, los factores externos pueden estar presentes pero juegan un rol menor en el refuerzo de los síntomas • La motivación aparece al asumir el rol de enfermo • Puede incluir la producción de quejas subjetivas • Dolor de cabeza • Lesiones autoinflingidas • Exageración de condiciones médicas preexistentes

4. Trastorno facticio… • El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrolable y patológica • Al preguntarles son sumamente vagas e inconsistentes pero les dan una narración extraordinariamente dramática • A menudo tienen experiencias anteriores con médicos y un gran conocimiento de la terminología médica • Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos

5. Trastorno facticio… • Después de que una intensa exploración de sus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas físicos y producen más síntomas facticios • Cuando se les confronta con la evidencia de sus síntomas facticios, bien los niegan, o abandonan rápidamente el hospital, incluso en contra de la prescripción médica • Se van a buscar otro hospital o atención médica

6. Trastorno facticio… • La edad de aparición de este trastorno es la adolescencia o adultos jóvenes • A veces se presentan sólo unos cuantos episodios pero otras veces se desarrollan modelos crónicos • En algunos casos son pacientes que viajan por múltiples ciudades buscando hospitalizaciones

7. ¿Qué es el Síndrome de Munchausen? • Es una forma extrema, crónica y recurrente de trastorno facticio • Vagan de sitio en sitio buscando centros donde les repitan evaluaciones, tratamientos y hospitalizaciones • A veces tienen confrontaciones y problemas con los equipos médicos • No está claro como se puede abordar y prevenir este vagar por diferentes sitios

8. Síndrome de Munchausen… • También se ha descrito en niños • Los padres provocan los síntomas en los niños de la misma manera: Síndrome de Munchausen por Poderes • Se puede considerar una forma de abuso • Se debe informar a las autoridades

9. ¿Cómo diferenciamos la simulación y el trastorno facticio de los trastornos somatomorfos?

10. SINDROME MUNCHAUSEN: EDAD Y SEXO

11. SINDROME MUNCHAUSEN: SIGNOS DE ALARMA

12. SINDROME MUNCHAUSEN: PERFIL MATERNO

13. SINDROME MUNCHAUSEN: PERFIL PATERNO

14. SINDROME MUNCHAUSEN: PERFIL HIJ@

15. SINDROME MUNCHAUSEN: SEGUIMIENTO

16. "DOCTOR-SHOPPING" • Inventan enfermedades sin evidencia clínica • Generalmente la madre es la que lleva la “voz cantante” • “Buscar" el diagnóstico con todo tipo de pruebas, independientemente de lo complicadas, caras o peligrosas que pudieran ser • La madre hace sugerencias: “¿Podría ser….?” • Peregrinaje de médico en médico, de crisis en crisis • Gratificar/Seducir a los profesionales médicos por medio de “nuevos” síntomas y/o el sufrimiento del niñ@ • “Como está sufriendo, debe tener algo"

17. DOCTOR SHOPPING: EL PAPEL DE LOS SERVICIOS DE SALUD • Los conocimientos médicos se complejizan en número y complejidad, incluyendo procedimientos diagnósticos • Las intervenciones médicas pueden contribuir al maltrato institucional • Pobre y deficiente comunicación entre los profesionales de diferentes niveles asistenciales, en la mayoría de los casos • Escasa interacción del funcionamiento familiar y de la interacción familia-servicios sanitarios • Reacciones contradictorias entre los profesionales sanitarios, que buscan de forma reiterada otro diagnóstico y establecen un nuevo procedimiento de investigación y diagnóstico

18. Desarrollo y evolución del rol enfermo Sujeto enfermo Síntomas Rol enfermo Búsqueda cuidados Reducción actividades Consulta Aceptación consejos Tratamientos Cronicidad Salud • Aceptar incapacidad • Adopción gratificaciones alternativas Desaparición rol enfermo

19. ¿Cómo manejamos estos trastornos? • En la presentación aguda realizamos una valoración cuidadosa de los síntomas médicos, hallazgos físicos y respuestas psicológicas asociadas • La aproximación psicoeducacional a menudo es suficiente para que los síntomas remitan • Información, certeza y explicación de probables causas

20. ¿Cómo manejamos…? • Cuando los síntomas son persistentes y/o severos se han de realizar más evaluaciones médicas y una valoración psicosocial detallada • Debemos identificar los factores sociales y psicológicos principales • Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser ambiguas y no valorables • El plan de tratamiento requiere una negociación con el paciente y poner límites a las pruebas, especialidades de referencia y tto injustificado

21. ¿Cómo manejamos…? • Debemos evitar los modelos duales simplistas en que el diagnóstico es físico o mental • Se ha de realizar, partiendo de la evaluación médica, un modelo explicativo psicológico del proceso sintomático • Con palabras comprensibles y certera, sin ambigüedades • El modelo puede explicar que la tensión se interrelaciona con los síntomas

22. ¿Cómo manejamos…? • Este modelo de tensión puede provocar que en algunos casos los pacientes no lo acepten • Se ha de explicar que en este caso los síntomas se presentan como en una enfermedad médica • Enfatizar que los tratamientos sugeridos son igual de reales que los de enfermedades médicas • Pese a que difieren

23. ¿Cómo manejamos…? • Se ha de hacer una valoración cuidadosa de los trastornos comórbidos incluyendo: • Depresión • Ansiedad • Trastornos de personalidad • Psicosis • Es de gran ayuda tener un único profesional o equipo de profesionales en el tratamiento del paciente crónico somatizador • Se ha de ser honesto y claro en el tto

24. ¿Cómo podemos facilitar el proceso? • La consistencia y flexibilidad son importantes • Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas nuevas) • Ofrecer una clara, sensible y consistente explicación de hallazgos y recomendaciones • Los pacientes a menudo necesitan oír repetidamente lo que piensa el profesional, por qué lo piensa, y por qué especifica o no un tratamiento

25. ¿Cómo facilitar…? • A medida que incrementa la ansiedad, se requiere mayor flexibilidad • Las preocupaciones del paciente ayudan a dictar la evaluación y las decisiones del tratamiento proporcionan un sentido y orientación • Se requiere una renegociación continua con el paciente

26. ¿Cómo facilitar…? • La flexibilidad garantiza el tratamiento de los posibles trastornos comórbidos • La inflexibilidad puede llevar a omitir diagnósticos comórbidos o enfermedades médicas que puedan aparecer • El ser consistente, estable y sin actitud de juzgar ayuda al paciente a sentirse comprendido, seguir con el tto y evitar el “doctor shopping”

27. ¿Qué debemos tener en cuenta con estos pacientes? • Pueden provocar enojo por las quejas repetidas así como visitas repetidas a urgencias • Parecen poner de manifiesto el fracaso del tratamiento ante el profesional y su equipo • Las demandas crónicas de medicaciones para los síntomas pueden hacer al profesional sentirse utilizado • Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia externa puede ser una motivación secundaria para algunos síntomas en algunos pacientes, normalmente no es el factor causal primario

28. ¿Cómo difieren los ttos del trastorno facticio y la simulación? • Muchas veces la aproximación es similar • La diferencia principal está en reconocer en la simulación la ganancia externa del paciente • La consistencia y claridad del profesional son claves para que el paciente entienda lo que se le recomienda • Muchos abandonan el tto porque no obtienen la ganancia externa • El paciente con trastorno facticio puede dejar el tto porque el profesional se niega a hacer más pruebas médicas

29. ¿Qué comorbilidad tienen estos trastornos? • Los trastornos psiquiátricos más comunmente asociados a estos son la depresión, la ansiedad y la psicosis • El diagnóstico depende de una historia clínica cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de ellos • Se debe escoger medicación adecuada para cada caso • El tto de éstos mejora considerablemente el trastorno somatomorfo y además suele ser más efectivo

30. Günter Grass(Antiacciones, 1999) No me gusta repetirme, dijo el papagayo: no me gusta repetirme. Dios es demostrable, dijo el presbítero, se montó en la bicicleta y aportó así la prueba. La culpa es de la tinta, dijo el juez y escribió su firma. Me duele la cabeza, dije yo, y me quité los zapatos.