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282 - SPA

Objectifs . Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosanteArgumenter l'attitude th?rapeutique et planifier le suivi du patient.. Mots cl?s . HLA B27 ? risque * 100Ent?sopathies : sacro-iliaque, rachidienne, thoracique (athrite sterno-claviculo-mandibulaire), talagie, calcaneus, IPDDelais diagnosti

lucius
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Presentation Transcript

    1. 282 - SPA

    2. Objectifs Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

    3. Mots clés HLA B27 ? risque * 100 Entésopathies : sacro-iliaque, rachidienne, thoracique (athrite sterno-claviculo-mandibulaire), talagie, calcaneus, IPD Delais diagnostic : 7-10 ans AINS> corticoïdes; si échec anti-TNF Kiné quand douleur contrôlé

    5. Définition Rhumatisme inflammatoire chronique caractérisé par : Atteinte axiale : pelvi-rachidienne Évolution tardive vers l’ankylose articulaire Polyenthèsopathie périphérique fréquente Forte association au HLA-B27 (90%) 

    6. Terrain Peu fréquent Prédomine chez l’homme jeune (début entre la fin de l’adolescence et 40 ans) Formes bénignes les plus fréquentes

    7. Signes fonctionnels douleurs d’horaire inflammatoire  de localisations évocatrices cf fiche spondylarthropathies Nocturnes, réveille 2ème partie nuit, à bascule Début

    8. Singes physiques axiale/périphérique/extra-articulaire ; enthèse/synovite Atteinte axiale : Rachis : dleurs avec raideur Cervicale : occiput-mur, menton-sternum, Dorsale : ? mobilité en rotation, ? distance nuque-mur, Lombaire : Schöber<5cm, ? mobilité en flexion, ? distance main-sol ) Sacro-ilite : Fessalgies svt bilat et à bascule +/- faces posté de cuisses. Dleurs à la pression des arti sacro-iliaques, signe du tripied, Atteinte périphérique : Talalgies Atteinte thoracique possible Doigt ou orteil « en saucisse » = arthrite IPD + IPP + ténosynovite du tendon fléchisseur Mono ou oligo-arthrite asymétrique des mbs infs Atteintes extra-articulaires : mnémo : « ORC » Oculaires : Uvéite antérieure Rénales : Amylose, Cardiaques : Insuffisance aortique, BAV... Formes ankylosantes : complications graves : Cyphose -> perte du regard horizontal IRpC restrictive Fractures du rachis ankylosé pour des traumas mineurs, évolution vers la pseudarthrose Lésions neuro dues aux fractures : sd queue cheval, subluxation atloïdo-axoïdienne -> comp médullaire... Ankylose des articulations coxo-fémorales –> Prothèses 

    9. Examen complémentaire CRP : Sd infl svt peu marqué. HLA B27 Rx : cliché de De Sèze (=dorso-lombaire-pelvi-fémoral de face) + rachis lombaire de profil Calcanéum F+P (non systématique) L’IRM dépiste très précocement les lésion Sacro-iliaques : atteinte quasi constante ; absence de discopathie. Le TDM des sacro-iliaques est excellent. Stade 0 : infraradio, inflamation de l’enthèse Stade I : déminéralisation des berges articulaires -> pseudo élargissement de l’interligne Stade II : érosion des berges (aspect en timbre poste) Stade III : condensation des berges, enthésophytes Stade IV : Fusion des berges (-> disparition de l’interligne)

    10. Examen complémentaire Signes radio sur le rachis : Erosion du rebord du corps vertébral voire mise au carré du corps vertébral (par effacement de sa concavité antérieure) Puis ossification : syndesmophytes (ossification verticale prolongeant les bords anté des corps vertébraux Les syndesmophytes vont ensuite fusionner entre eux -> aspect « colonne de bambou » Atteinte des autres enthèses rachidiennes : ligt interépineux, articulaires postérieures … Autres enthèsopathies : signes radio : Face postérieure du calcanéum (blindage calcanéen), épine ischiatique, massifs trochantériens… Lésions érosives, puis ossification irrégulière -> aspect hérissé

    14. Diagnostic différentiel Autres spondylopathies Hyperostose vertebrale ankyosant : Forestier Caract : âgé, obese, diabète Douleur mécanique de rachis Coulé ostéophytique paravertebr, ankylose Bord droit rachis dorso-lombaire ++ Sacro-iliaque nl Arthrose rachidien Âgé, métier à risque, progressif Douleur méca Discarthrite : pincement distal, ostéophytes épais, grossieres, hori, niveau angle vertebral Sacro-iliaque nl

    15. Traitement Lutter contre l’inflammation, prévenir l’enraidissement, puis pallier au handicap Ttt antalgique et anti-inflammatoire (NB : les AINS sont un ttt de fond ici) AINS +/- IPP, au long cours, poso minimale efficace : très efficaces mais rechute en 48h (supérieurs aux corticoïdes ici). ex : diclofénac [Voltarène] 50 mg le matin et 100mg LP le soir Antalgiques : classe I, II... Infiltration locales de corticoïdes si besoin Indications d’un ttt de fond (en plus des AINS) : Attention : les ttt de fond sont inefficaces sur l’atteinte axiale. Sulfasalazine [Salazopyrine] : si arthrites périphériques à répétitions, ou uvéites à répétition Si critères de gravité : Méthotrexate (pso++); si échec : anti-TNFa Infliximab NB : cf bilan préthérapeutique et surveillance ; si MTX : contraception et Spéciafoldine

    16. Traitement Kiné : prévenir l’enraidissement et la cyphose du rachis, l’ankylose des articulations (apprentissage des auto-postures en extension du tronc) Autres : Ergothérapie si besoin, orthèses Sport régulier (éviter trop de repos car sinon dérouillage ensuite !) Corsets orthopédiques : dernier recours dans les stades évolués avant la chirurgie 100% si SPA sévère : CRP > 2x la nle, atteinte coxofémorale, uvéïtes à répétition Discuter reclassement professionnel.. Décubitus ventrale, plan fermé, pas d’oreiller

    17. Évolution Poussées entrecoupées de rémission Attente axiale Disparition lordose lombaire, ? cyphose dorsale, flexion du cou Colon bambou, ossification des lgt interlaminaires, interépineux fusion de l’art° sacro-iliaque Limitation d’amplification thoracique Attente periph Ankylose de la hanche : coxite Attente pied, genou, épaule

    18. Complications Amylose AA, néphropathie IgA Dysplasies bulleuses kystiques de l’apex Cardiaque : BAV, IA, péricardite IRespi restrictive Iridit, iridocystite Os : ostéoporose, Fracture vertebrale Spondylodiscite aseptique Sd queue de cheval

    19. Surveillance  Clinique  Efficacité : EVA dleurs, EVA globale de la maladie, nb d’articulations touchée, impotence fnelle, raideur (distance mains-sol, Schöber, distance occiput-mur, ampliation thoracique). Score BASDAI Tolérance du ttt : épigastralgies... Paraclinique : pas de suivi radio dans les spondylarthropathies Forme évolutif : rachis cervicale P, lombaire F+P, bassin

    20. Indice BASDAI d’activité de la spondylarthrite ankylosante Marquer d’un trait la réponse à chacune des questions ci-dessous en vous référant à la dernière semaine Où situeriez-vous votre degré global de fatigue ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrême Où situeriez-vous votre degré global de douleur au niveau du cou, du dos et des hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrême Où situeriez-vous votre degré global de douleur/gonflement articulaire en dehors du cou, du dos et des hanches ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrême Où situeriez-vous votre degré global de gêne pour les zones sensibles au toucher ou à la pression ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrême Où situeriez-vous votre degré global de raideur matinale depuis votre réveil ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrême Quelle est la durée de votre raideur matinale (en heures) à partir de votre réveil ? Aucune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 h Calcul du BASDAI Mesurer la réponse sur chaque échelle de 100 mm Calculer la moyenne des questions Q5 et Q6 = M (Q5, Q6) Calculer la moyenne des questions Q1 à Q4 + M (Q5, Q6) = BASDAI sur 10

    21. Facteurs de gravité/mauvais pronostic Début < 16 ans CRP > 2x la nle Atteinte coxofémorale (coxite, dactylite) Arthrites périphériques Atteintes extra-articulaires : uvéïte... Mauvaise réponse aux AINS Atteintes liées à l’ankylose : Cyphose -> perte du regard horizontal IRpC restrictive Fractures du rachis ankylosé pour des traumas mineurs, évolution vers la pseudarthrose Lésions neuro dues aux fractures : sd queue cheval, subluxation atloïdo-axoïdienne -> comp médullaire... Ankylose des articulations coxo-fémorales –> Prothèses 

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