Lección 21.-

1. Lección 21.- Infecciones de la cirugía. Profilaxis antibiótica. Diciembre, 13. Prof. Francsiso Galeano Díaz SERVICIO DE CIRUGÍA BILIAR HEPÁTICA Y PANCREÁTICA Y TRASPLANTE HEPÁTICO HIC

2. RECUEDO HISTÓRICO • Morton 1846: descubrimiento Anestesia • Semmelweis 1851, Lister 1867 : Antisepsia • Halsted 1922, Kocher 1917: disciplina quirófano: Asepsia y antisépsia • Fleming 1928: introducción de antibióticos a mitad s.XX

3. INFECCIÓN NOSOCOMIAL “Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento” OMS. -Ducel G, FabryJ, et al. Prevention of hospital-acquired infections. OMS/USAID.2003

4. Infección del Sitio Quirúrgico ISQ (definición) “Infección relacionada con la operación que ocurre en la incisión quirúrgica o cerca de ella durante los 30 primeros días o hasta un año si se ha utilizado material protésico” Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1992

5. Introducción-importancia ISQ (I) • La 2ª en frecuencia de las infecciones nosocomiales • Frecuencia: 38% de todas las infecciones de pacientes quirúrgicos • Cada ISQ supone 11 días de estancia hospitalaria adicional y 4.000 €

6. Introducción-importancia ISQ (II) • El cirujano es el modulador del riesgo de ISQ porque interviene en todos los niveles de la patogenia de la infección • Estado previo del paciente • Técnica quirúrgica y duración de la misma • Control de la infección nosocomial • Uso/abuso de antibióticos profilácticos o terapeuticos

7. Situación actual ISQ • Sigue habiendo infecciones postoperatorias • El uso generalizado de Antibióticos complica la prevención • Incremento infecciones graves • Operaciones más complicadas y largas • Pacientes geriátricos • Implante de material protésico • Trasplante de órganos y Tto. inmunosupresor

8. Clasificación ISQ • Incisional superficial: piel, tcs • Incisional profunda: fascia, músculo • Órgano-cavitaria: intraabdominal, pleural, mediastino • Incisionales 60-80% • Órgano-cavitarias 20-40%  90% mortalidad relacionada con ISQ

9. Diagnóstico ISQ Incisional Superficial (I) • Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días después del procedimiento quirúrgico; comprende solamente la piel y el tejido celular subcutáneo a nivel de la incisión y se cumple, al menos, uno de los criterios siguientes: • 1-Drenaje purulento procedente de la porción superficial de la incisión, con comprobación microbiológica o sin ella. • 2-Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisión superficial obtenido de manera aséptica.

10. Diagnóstico ISQ Incisional Superficial (II) • 3-Al menos uno de los signos y síntomas siguientes: • Dolor o hipersensibilidad. • Tumefacción. • Rubor o calor local. • La herida quirúrgica ha sido abierta por el cirujano, aunque el cultivo sea negativo. • 4-El cirujano o el médico que atiende el paciente diagnostica infección.

11. Diagnóstico ISQ Incisional Profunda (I) • Infección que ocurre dentro de los 30 primeros días después del procedimiento quirúrgico si no se ha dejado un implante, o dentro del primer año si se ha dejado implante, está relacionada con el procedimiento y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y muscular) y al menos uno de los criterios siguientes • Hay drenaje purulento de la incisión profunda, pero no del componente órgano/cavitario del sitio quirúrgico. • Una dehiscencia espontánea de la incisión profunda o que es abierta por el cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y síntomas siguientes: • Fiebre mayor de 38 °C , • dolor localizado o hipersensibilidad local, excepto si el cultivo es negativo.

12. Diagnóstico ISQ Incisional Profunda (II) • Absceso u otra evidencia de infección que compromete la incisión profunda descubierta por examen directo, durante la reintervención o por examen radiológico o histopatológico. • El cirujano o el médico que atiende al paciente diagnostica infección profunda.

13. Diagnóstico ISQ Órgano-cavitaria (I) • La infección del órgano o cavidad es una infección está relacionada con el procedimiento y compromete cualquier parte de la anatomía (órganos o espacios) diferentes a la incisión y el cual fue abierto o manipulado durante el procedimiento, y cumple uno de los criterios siguientes:

14. Diagnóstico ISQ Órgano-cavitaria (II) • Drenaje purulento a través de un dren ubicado en el órgano-cavidad • Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejidos del órgano-cavidad • Absceso que compromete el órgano-cavidad y se encuentra por examen directo durante la reintervención, o por examen radiológico o histopatológico. • El cirujano o el médico que atiende al paciente diagnostica infección.

15. Microbiología ISQ • Flora constante en los últimos 30 años • Staphylococcus aureus • Staphylococcus coagulasa negat. • Enterococcus spp (faecalis faecium) • Escherchia coli

16. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO RIESGO

17. Factores de riesgo ISQ • Microorganismos • Virulencia • Carga bacteriana • Herida • Paciente • endógenos • exógenos

18. Factores de riesgo ISQ: Virulencia Microorganismos • Inhibición fagocitosis Cápsula: Klebsiella, Streptococcus pneumoniae Moco: Staph. Coagulasa negativo Endotoxinas: Gram negativas • Gran capacidad invasión (24h) Exotoxinas: Clostridios y estreptococos

19. Factores de riesgo ISQ: Carga bacteriana (100.000/g) • Cirugía limpia: no penetra sistemas digestivo, respiratorio, genital, urinario, electiva, sin inflamación, drenaje cerrado. • Cirugía limpia-contaminada: sí penetra en sistemas de forma controlada, vertido mínimo. • Cirugía contaminada: vertido abundante de sistemas. Herida traumática reciente < 4horas • Cirugía sucia: el agente causante estaba presente antes de la intervención. Perforación de víscera hueca. Heridas no reciente con tejidos desvitalizados

20. Riesgo ISQ • Cirugía limpia 1-5% • Cirugía limpia-contaminada 3-11% • Cirugía contaminada 10-17% • Cirugía sucia > 27

21. Factores de riesgo IFQ: Relacionados con la herida • Buena técnica quirúrgica • Manipulación delicada tejidos • Suturas monofilamento • Sistemas de drenaje cerrados

22. Factores de riesgo de ISQ(evidencia científica) • Endógenos (5) (difícil control preoperatorio) • Edad avanzada • Comorbidad (puntuación ASA) • Obesidad • Inmunosupresión • Tabaquismo • Diabetes, corticoides, desnutrición, neoplasia (evidencia insuficiente)

23. Factores de riesgo de ISQ (evidencia científica) • Exógenos (10) puede modificarlos el cirujano • Estancia preoperatoria • Profilaxis antibiótica • Eliminación del vello cutáneo • Duración de la intervención • Drenajes • Hiperglucemia > 175mg/dl • Hipotermia, transfusión • Restricción de fluido, laparoscópia

24. El índice NNIS de riesgo de ISQ es el mejor predictor de riesgo de ISQ • Valora tres parámetros • Riesgo ASA • Carga bacteriana (cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia • Tiempo de la cirugía

29. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO PREVENCIÓN

30. Prevención ISQ • Minimizar la contaminación (carga bacteriana) técnica quirúrgica adecuada. • Técnica de asepsia y antisepsia • Profilaxis antibiótica adecuada • Programas de vigilancia

31. Prevención ISQ (técnica quirúrgica) • Minimizar la carga bacteriana • Evitar hematomas seromas • Buena perfusión • Desbridamiento completo • Suturas monofilamento • Sistemas de drenaje cerrado de espacios muertos • Cierre primario diferido

32. Prevención ISQ (Cierre primario diferido) • Indicado en heridas con infección franca • No puede extirparse todo tejido desvitalizado y cuerpos extraños • Técnica: cierre muscular y fascial y se deja abierta la piel y tcs. Se tapa con gasa impregnadas en povidona yodada • Cierre cutáneo al 5º día (proliferación capilar y células fagocitarias)

33. Prevención ISQ Método de asepsia y antisepsia • Carácterísticas ambientales • Preparación del foco quirúrgico

34. Método de asepsia y antisepsia Carácterísticas ambientales • Quirófano • Tamaño 6x6x3 • Temperatura humedad 18-21ºC/ 50% • Control aire ambiente recambio 20xh • Manipulación material: limpieza y desinfección • Normas de circulación • Vestimenta del personal: gorro, mascarilla, papis, cepillos

35. Método de asepsia y antisepsia Preparación del foco quirúrgico • Ducha: ingresados, cir.cardiaca,vascular, protésica (rasurado con maquinilla eléctrica) • Preparación piel: povidona yodada, clorhexidina • Personal: cepillado 5 min., paños, batas estériles impermeables • Guantes: doble por perforación 90% • Instrumental: esterilización • Autoclave 120ºC 1atm 20 min/ 135ºC 2 atm 10min • Oxido etileno 60ºC 2h

36. Profilaxis antibiótica • Utilización inadecuada 40-50% • Ausencia de protocolo • La antibioterapia profiláctica no es un sustituto de una mala técnica quirúrgica

37. Profilaxis antibiótica (indicaciones) Cirugía ginecológica: histerectomía, cesárea Cirugía orofaríngea Neurocirugía Traumatología: implante de prótesis Herida traumática contaminada, tejidos desvitalizados Cualquier cirugía en paciente con valvulopatía cardiaca previa • Cirugía gastroduodenal • Cirugía biliar de riesgo • Resección intestinal • Cirugía cardiaca esternotomía media • Cirugía vascular MMII, aorta abdominal • Amputación miembro isquémico

38. Profilaxis antibiótica (indicaciones controvertidas) • Cirugía de la glándula mamaria • Cirugía de la hernia inguinal • Profilaxis cuando existan alguno de los factores de riesgo • ASA III,IV,V • Duración > 2h

39. Profilaxis antibiótica: método correcto de aplicación • Se inicia en el preoperatorio y se mantiene durante la intervención • Hay que conseguir una concentración terapéutica durante la intervención • Se repite la dosis si la intervención dura más de dos veces la vida media del Ab. • Vía de admistración iv • Momento de admistración: inducción anestésica 30 min. antes de la intervención

40. Profilaxis antibiótica: método correcto de aplicación • Nunca está indicada la cobertura antibiótica profiláctica más allá de 12h • Ningún antibiótico es superior si ambos tienen espectro similar • Se debe utilizar el protocolo de profilaxis de cada hospital consensuado por la comisión de infecciones hospitalarias

41. Profilaxis antibiótica Alergia

42. Profilaxis antibiótica

43. Gracias por su atención