Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju

1. Opsesivno-kompulzivni pore-mećaj: Dijagnostički i terapijski pristup potrazi za nedostižnom izvesnošću i kontrolom Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju

2. Oboljenje s dugom istorijom Obsidere = biti preokupiran, biti posedovan nečim Compellere = biti prisiljen “Posednutost đavolom” Délire de toucher Folie de doute Arithmomania Mysophobia

3. Opsesije – 1 Misli, slike/predstave ili impulsi koji se često (mada ne uvek) doživljavaju kao nametnuti psihički sadržaji Često su (mada ne uvek) ego-distone: strane osobi, čudne, “lude”, besmislene Ne predstavljaju preteranu brigu o “svakodnevnim problemima” Vraćaju se (ponavljaju) ili se doživljavaju kao da su stalno prisutne (kontinuirana preokupiranost) Nepodložne su kontroli (osoba ne može da ih spreči)

4. Opsesije – 2 Izazivaju jak strah ili nelagodnost (ili su strah i nelagodnost više posledica preokupiranosti i verovanja koja su u vezi sa opsesijama) Osoba može da ih se stidi ili da ih doživi kao opasnost Osoba se oseća da nešto s njima mora da “uradi”: pokušava da im se suprotstavi, da ih ignoriše, “poništi” ili “izbaci iz glave” ili da uredi svet oko sebe u skladu s njima

5. Učestalost i sadržaj opsesija

6. Ostale opsesije

7. Kompulzije (prisilne radnje) Vidljiva ponašanja ili mentalne operacije (prikrivene/mentalne/kognitivne kompulzije) kojima osoba pribegava u sklopu reakcije na opsesije Podložne kontroli (izvode se voljno) Ponekad se izvode prema strogim pravilima (“rituali”) Često se ponavljaju Izvode se s određenim ciljevima: Da bi se smanjio strah ili nelagodnost koju izazivaju opsesije Da bi se osoba osećala “upotpunjeno” ili dobro zato što stvari izgledaju “kako treba” Da bi se sprečila opasnost vezana za opsesije

8. Učestalost kompulzija

9. Ostale kompulzije

10. Kompulzije i adikcija? Kompulzije su na početku relativno efikasne u neutralisanju opsesija Analogno efikasnosti alkohola u smanjenju napetosti/nervoze/straha Ova efikasnost se kasnije gubi i kompulzije se tada izvode više zbog straha od prekida kompulzija Analogno korišćenju alkohola u kasnijim fazama zbog straha od apstinencijalnih simptoma

11. Komponente OKP OPSESIJE ILI PREOKUPIRANOST (izazivaju strah/nelagodnost) SUPROTSTAVLJANJE Dalja preokupiranost kroz permanentno preispitivanje (mentalnu akrobatiku) Vidljiva neutralizacija opsesija 1. Kompulzije 2. Izbegavanje 3. Traženje razuveravanja “Prikrivena” neutralizacija opsesija – mentalne kompulzije

12. Šta je zajedničko različitim ispoljavanjima OKP? Nepodnošenje neizvesnosti – traganje za izvesnošću Predstava o izvesnosti/neizvesnosti potiče od teško dokučivog osećanja i nije zasnovana na saznanju ili racionalnom i objektivnom poimanju stvarnosti Zato što je bazirana na osećanju, predstavu o izvesnosti/neizvesnosti teško je modifikovati argumentima i pozivanjem na logiku Potreba za što većom kontrolom

13. Šta osobe sa OKP imaju zajedničko s nama, a u čemu se razlikujemo? ZAJEDNIČKO: Izvesnost i kontrola su iluzije koje su svima potrebne da bi se “zaboravilo” na nepredvidivu prirodu života MI: U cilju adekvatnog suočavanja sa realnošću ponekad moramo da sumnjamo u izvesnost i kontrolu i pritom prihvatamo da su one samo iluzije ONI: Sumnja u izvesnost i kontrolu “obara sistem” osoba sa OKP i izaziva nepodnošljiv strah; one ne mogu da prihvate da su izvesnost i kontrola samo iluzije

14. Heterogenost OKP OKP s ranim početkom OKP udružen s tikovima OKP sa slabim uvidom Fenomenološki različiti oblici OKP (mada uz simptomatsko preplitanje) Kontaminacija i pranje/čišćenje Proveravanje Neprihvatljive/”tabu” misli Potreba za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom Prikupljanje i čuvanje stvari

15. OKP s ranim početkom Početak pre puberteta 30-50% osoba sa OKP Češći kod muškaraca Češće udružen s tikovima i potrebom za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom Češće postojanje OKP u porodici

16. OKP udružen s tikovima 10-40% osoba sa OKP ima tikove (koje nije uvek lako prepoznati) Motorni i/ili vokalni tokovi Česti tikovi: treptanje očima, podizanje ramena, pokreti glave, “čišćenje” grla Često udružen s potrebom za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom Češće se sreće u nekoliko generacija istih porodica Lečenje antipsihotikom (uz antidepresiv) daje bolje rezultate

17. OKP sa slabim uvidom Ego-sintoni fenomeni Češći kod osoba s potrebom za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom i onih s patološkim prikupljanjem i čuvanjem stvari Nivo uvida varira Ponekad nejasna granica u odnosu na psihozu Teži oblik OKP Gora prognoza, komplikovanije lečenje

18. Kontaminacija i pranje/čišćenje – 1 Stalna preokupiranost zagađenjem, klicama ili prljavštinom, ponekad i strahom od određenih bolesti Izbegavanje veoma često (naročito dodirivanje “kontaminiranih” predmeta i rukovanje) Moguće lezije na koži (dermatitis) Česta emocija gađenja

19. Gađenje

20. Kontaminacija i pranje/čišćenje – 2 Magijsko mišljenje – “jednom u kontaktu sa zagađivačem, uvek u kontaktu” Svrha pranja/čišćenja: Sprečavanje negativnih posledica Otklanjanje neprijatnog osećanja “zagađenosti” Bihejvioralna terapija i antidepresivi daju relativno dobre rezultate u lečenju

21. Proveravanje “Generičko” ispoljavanje OKP (uz razne opsesije i druge kompulzije) Često u vezi sa: Patološkom sumnjičavošću Traženjem razuveravanja Opsesijama koje sugerišu osobi da bi moglo da se dogodi nešto loše (požar, provala u stan) ako ne pribegne proveravanju Preteranim doživljajem odgovornosti i/ili opasnosti Nepoverenjem u sopstveno pamćenje Svrha proveravanja: sprečavanje negativnih posledica

22. Neprihvatljive/”tabu” misli Prototip OKP Opsesije seksualne, agresivne ili religijske prirode koje su izrazito ego-distone; osoba ih se boji, često ih se stidi i prikriva ih Jak strah od gubitka kontrole nad sopstvenim ponašanjem i razotkrivanja opsesija Često u vezi s magijskim mišljenjem i “omnipotentnošću misli” Češće praćene mentalnim kompulzijama ili izbegavanjem nego vidljivim kompulzijama Kognitivna terapija ili modifikovna bihejvioralna terapija mogu da daju bolje rezultate?

24. Potreba za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom – 1 Često uključuje kompulzije dodirivanja, ponavljanja nekih radnji ili brojanja na određen način Potreba je najčešće ego-sintona U vezi sa: Potrebom da se osoba oseća “baš dobro” jer stvari izgledaju “kako treba” Osećanjem “nepotpunosti” Perfekcionizmom

25. Potreba za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom – 2 Kompulzije mogu imati svrhu da na magijski način ponište opsesije Često u vezi sa “opsesivnom usporenošću” U vezi s tikovima, ranijim početkom i težim oblikom OKP Češće se sreće u nekoliko generacija istih porodica Zahteva modifikaciju psihološke terapije ili dodavanje antipsihotika antidepresivu

27. Prikupljanje i čuvanje stvari – 1 Ispoljavanje OKP, ali i u okviru opsesivno-kompulzivnog poremećaja ličnosti, depresije, shizofrenije, demencije i drugih poremećaja Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari je najčešće ego-sintona Prikupljanje i čuvanje stvari često nije kompulzija, već je svrha ovog ponašanja uglavnom posedovanje predmeta koji bi mogli da posluže u budućnosti Naročita vezanost za predmete koji se čuvaju – nemogućnost odvajanja/bacanja

28. Prikupljanje i čuvanje stvari – 2 Slabiji uvid, teži oblik OKP Češća udruženost s težim oblicima poremećaja ličnosti Lečenje standardnom bihejvior terapijom ili antidepresivima ne daje povoljne rezultate Ishod manje povoljan u odnosu na druge oblike OKP Poseban poremećaj u DSM-5 (ali uz fenomenološko preklapanje sa OKP)

29. Procenjivanje OKP Koliko se bojite…

30. Epidemiologija OKP Učestalost tokom života: 1-2% (potcenjena prevalenca?) M : Ž = 1 : 1 Početak raniji kod muškaraca Početak u detinjstvu u velikom broju slučajeva Prosečna starost u vreme početka OKP kod ostalih: 21-22 godine Prosečan period od početka OKP do obraćanja za profesionalnu pomoć: 7,5 godina

31. Tok OKP

32. Poreklo OKP: biološki faktori Poremećaj u funkcionisanju serotoninskog neurotransmiterskog sistema Poremećaji u određenim moždanim strukturama Limbički sistem: orbitofrontalni korteks, cingulum, amigdala, talamus Bazalne ganglije: striatum Poremećaji u moždanim putevima koji povezuju orbitofrontalni korteks s bazalnim ganglijama Neki oblici OKP u detinjstvu se pojavljuju posle infekcije beta-hemolitičkim streptokokom (autoimuna reakcija)

33. Lečenje OKP Od spontanih poboljšanja do neurohirurških intervencija (duboka stimulacija mozga)

34. Glavni oblici lečenja Farmakoterapija Bihejvioralna terapija Kognitivna terapija Kombinovanje bihejvioralne s kognitivnom terapijom (KBT) Kombinovanje farmakoterapije s bihejvioralnom i/ili kognitivnom terapijom

35. Kada koristiti farmakoterapiju? Teži oblik OKP Prisustvo depresije ili drugih stanja straha koja mogu da se leče antidepresivima Prisustvo tikova ili Tourette-ove bolesti Nedostatak motivacije za psihološko lečenje Odbijanje psihološkog lečenja zbog izazivanja straha Pragmatični faktori: manji troškovi farmakoterapije, lakša primena lekova, manja dostupnost psihološke terapije

36. Specifičnosti farmakoterapije OKP Samo antidepresivi sa specifičnim serotonergičkim dejstvom (SSRI, klomipramin) pokazuju efikasnost Obično su potrebne više doze SSRI i duže lečenje (minimum 12 nedelja) da bi se postigli terapijski efekti Efikasnost (parcijalno smanjenje simptoma) kod 50% pacijenata Benzodijazepini nisu efikasni

37. Doze lekova u OKP

38. Trajanje farmakoterapije Doživotno(?) s obzirom na: Najčešće hronični tok OKP Visok rizik da dođe do recidiva posle obustave leka Intermitentna farmakoterapija(?) Prekid farmakoterapije: Samo ako je pacijent spreman za to (= sposoban da se nosi sa OKP bez oslanjanja na lek) Posle najmanje godinu dana od uspostavljanja klinički značajnog poboljšanja Posle postepenog smanjivanja doze

39. Šta raditi u slučaju delimičnog poboljšanja posle 12 nedelja lečenja jednim od SSRI? (1) Produžiti lečenje još 6-8 nedelja Povećati dozu ako maksimalna doza već nije dostignuta Dodati klomipramin Veoma oprezno zbog moguće kardiotoksičnosti (pratiti EKG) Kombinacija sigurnija kada se klomipramin doda escitalopramu ili citalopramu, eventualno sertralinu

40. Šta raditi u slučaju delimičnog poboljšanja posle 12 nedelja lečenja jednim od SSRI? (2) SSRI kombinovati sa antipsihotikom Risperidon (0,5-2 mg/dan) Kvetijapin (150-400 mg/dan) Olanzapin (5-10 mg/dan) Haloperidol (2-4 mg/dan) Aripiprazol (10-20 mg/dan) Započeti bihejvioralnu i/ili kognitivnu terapiju

41. Šta raditi u slučaju izostanka bilo kakvog efekta posle 12 nedelja lečenja jednim od SSRI? Probati drugi SSRI Probati klomipramin (ili eventualno venlafaksin) Infuzije klomipramina (ako oralni klomipramin nije bio efikasan) Započeti bihejvioralnu i/ili kognitivnu terapiju

42. SSRI – teškoće u primeni Neželjena dejstva su nepredvidiva Neželjena dejstva na početku lečenja: Uznemirenost, nervoza, strah Muka, proliv, glavobolja, vrtoglavica, nesanica Neželjena dejstva kasnije tokom lečenja: seksualna disfunkcija, povećanje telesne težine(?) Nespecifični apstinencijalni simptomi prilikom nagle obustave leka (uznemirenost, glavobolja, vrtoglavica, preznojavanje, muka, bolovi u mišićima, iscrpljenost)

43. Klomipramin – teškoće u primeni Antiholinergička neželjena dejstva: suva usta, zamućen vid, konstipacija, otežano mokrenje Sedacija Povećanje telesne težine Kardiovaskularni efekti (tahikardija, posturalna hipotenzija), kardiotoksičnost Seksualna disfunkcija Smanjivanje praga za epileptične napade Letalan ishod prilikom predoziranja

44. Psihoterapija OKP Glavni cilj: naučiti pacijenta kako da se uspešnije nosi i bolje živi sa OKP Bihejvior terapija – menjanje ponašanja Izlaganje + sprečavanje rituala Najefikasnija, naročito u lečenju OKP s dominantnim opsesijama o kontaminaciji i kompulzijama pranja/čišćenja Značajno poboljšanje može da se postigne čak kod 80-90% pacijenata Kognitivna terapija – menjanje određenih verovanja i načina razmišljanja i tumačenja KBT

45. Izlaganje i sprečavanje rituala • Izlaganje situacijama/objektima/ stimulusima koji su u vezi sa opsesijama i izazivaju strah (na primer, dodirivanje “zagađenih” predmeta) ODMAH POTOM • Sprečavanje rituala – uzdržavanje pacijenta od obavljanja prisilne radnje (na primer, pranja ili čišćenja)

46. Primeri izlaganja (1) Izlaganje strahu od kontaminacije Dodirivanje “kontaminiranih” predmeta (kvake na vratima, cipele, klozetske šolje…) Izlaganje strahu od agresivnog ponašanja Nošenje noža u džepu kada je pacijent s drugim ljudima Izlaganje strahu koji je posledica magijskog mišljenja ili praznoverja Brojanje koje se završava “lošim” brojevima Gaženje po pukotinama na pločniku

47. Primeri izlaganja (2) Izlaganje stvarima koje ne izgledaju “kako treba” (strahu od narušavanja reda) Namerno slaganje stvari tako da one izgledaju “neuredno” Postavljanje stvari prema “pogrešnom” redosledu Izlaganje strahu od blasfemičnog ponašanja Pisanje ili izgovaranje rečenica kao što su “Bog ne postoji” ili “Uništiću ikonu” Izlaganje strahu od greške Namerno pravljenje greške u računu ili pisanju Odlazak iz kuće posle uključenja i isključenja šporeta

48. Opsesija (“Sve je prljavo i zagađeno”) Strah Kompulzija: učestalo i preterano pranje i čišćenje X X Izbegavanje “zaprljanih” i “zagađenih” mesta Smanjenje straha, ali samo dok se izvodi kompulzija i/ili dok je moguće izbegavanje Efekti: Potkrepljivanje izbegavanja Potkrepljivanje kompulzija Održavanje straha vezanog za opsesiju

49. Zašto je efikasna bihejvioralna terapija? • Navikavanje (habituacija): Patološka emocionalna reakcija (strah) sve je slabija pri ponavljanju izlaganja stimulusu koji izaziva strah • Gašenje: Smanjenje patološke emocionalne reakcije (straha) zato što ona nije potkrepljena izvođenjem kompulzija ili izbegavanjem • Učenje da ne preti opasnost od stimulusa koji su u vezi sa opsesijama

50. A  B  C A = opsesija B = način na koji osoba tumači, obrađuje ili razmišlja o A Mesto delovanja kognitivne terapije (menjanje razmišljanja da bi se menjala osećanja) C = osećanja u veziA(strah)