1 / 70

Diabetes mellitus Epidemie III. tisíciletí

Diabetes mellitus Epidemie III. tisíciletí. Olga Bálková, Roche s.r.o., Diagnos tics Division (2011). Regulace hladiny glykémie. Hladina glukózy v krvi (glykémie) – udržována v úzkém rozmezí 3 - 8 mmol/l

luke
Download Presentation

Diabetes mellitus Epidemie III. tisíciletí

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diabetes mellitusEpidemie III. tisíciletí Olga Bálková, Roche s.r.o., Diagnostics Division (2011)

  2. Regulace hladiny glykémie • Hladina glukózy v krvi (glykémie) – udržována v úzkém rozmezí 3 - 8 mmol/l • Složité mechanismy – zajištění rovnováhy mezi přísunem glukózy a jejím odbouráváním z krve • Přísun glukózy = potrava + syntéza v játrech (a ledvinách) • Receptory pro sledování glykémie – v hypothalamu a v některých velkých tepnách • Hlavní činitel v metabolismu glukózy = inzulín (hormon slinivky břišní), usnadňuje vstup glukózy do buněk. • Odbourávání glukózy:a) bez závislosti na inzulínu (mozek, ledviny, krvinky, varlata)b) závislé na inzulínu (svaly, tuková tkáň, játra, srdce)

  3. Kontraregulační hormony Inzulín(slinivka břišní) Glukagon(slinivka břišní) Adrenalin(dřeň nadledvin) Kortizol(kůra nadledvin) Růstový hormon(podvěsek mozkový) Glykémie(hladina cukru v krvi)

  4. Cesta glukózy nalačno po jídle glukóza glukóza jaterní glykogen Jaterní glykogen je zásobní forma glukózy v těle. Mnoho molekul glukózy je navázáno na sebe a tvoří jaterní glykogen. Tato látka se tvoří a ukládá v játrech při dostatečném přívodu glukózy potravou,kterou člověk aktuálně nemusí spotřebovat. Při nedostatku glukózy v krvi se glukóza začne z glykogenu opět uvolňovat. (Podobná zásobní látka vzniká i ve svalech, tzv. svalový glykogen.)

  5. Langerhansovy ostrůvky pankreatu • Zdravá slinivka břišní = 0,5-1,5 milionu ostrůvků • Každý ostrůvek = cca 300 buněk produkujících hormony • B-buňky (60-80 %) = inzulín • A- buňky (15-20 %) = glukagon • D-buňky = somatostatin • PP-buňky = pankreatický polypeptid Obr. zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  6. Syntéza inzulínu • Preproinzulín-gen lokalizován na krátkém raménku 11. chromosomu - m.h. 11 500 D, 107 AMK- aktivitou proteáz štěpen ☞ • Proinzulín-m.h. 9000 D, 86 AMK- odštěpení C-peptidu ☞ • Inzulín- s ionty zinku ☞ mikrokrystaly inzulínu (skladovány v buňkách) Obr. zdroj: Středa M., Diabetologie, Avicenum, 1985

  7. Inzulín • 51 AMKm.h. 5808 Dbiologický poločas 4-10 min.sekrece začíná v 5. měsícinitroděložního života • 2 řetězce: A (21 AMK) a B (30 AMK)spojené dvěma disulfidickými můstky • receptory pro inzulín: v plazmatické membráně cílových buněk Obr. zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  8. Inzulínový receptor Obr. zdroj: Remedia, 1999

  9. Vylučování inzulínu • Hlavní podnět pro vyloučení inzulínu:- hladina krevního cukru (glykémie)- B-buňky pankreatu mají na svém povrchu čidla, která sledují glykémii- ke stimulaci produkce inzulínu dochází při glykémii > 5,5 mmol/l • Další podněty: - aminokyseliny- některé hormony- léky- dráždění parasympatiku • Denní vylučování inzulínu = 20 – 40 j.(sekrece bazální + stimulovaná) • Bazální sekrece:10 – 20 j. (uvolňována z B-buněk celý den) • Stimulovaná sekrece inzulínu (potravou): 10 – 20 j.první fáze: rychlá, 5 – 10 min. druhá fáze: závisí na příjmu potravy, trvá cca 2–3 h. • 50-80 % inzulínu využito a odbouráno při průchodu játry 1 mg inzulínu = 24 jednotek

  10. Dvě fáze vylučování inzulínu Obr. zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  11. Vazba na receptory cílových buněk:játra, svaly, srdce, tuková tkáň Zvýšení odběru glukózy z krve cílovými buňkami ☛ snížení glykémie Zvýšení anabolickýchprocesů:syntéza glykogenu, mastných kyselin, bílkovin Svaly↑ vychytávání glukózysyntéza svalového glykogenu↑ syntézy bílkovin Tuková tkáň↑ syntézy tuků ↓odbourávání zásobních tuků Játra↓ syntézy glukózy z necukerných zdrojů↑ syntézy zásobního glykogenu↑ syntézy bílkovin↑ syntézy tuků Účinky inzulínu pokles výdeje glukózy z jater

  12. Glukagon • Hormon A-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu • Podnět pro vylučování: hypoglykémie (hladovění, poinzulínová, po fyzické práci), některé aminokyseliny, stres • Inhibice vylučování: hyperglykémie, některé hormony, léky (diazepam, ibuprofen, atropin, indometacin, beta-blokátory) • Účinky: katabolickéjátra - ↑ uvolnění glukózy z glykogenutuková tkáň: ↑ vylučování tuků do krve

  13. Inzulín Fyziologická hladina glukózy v krvi Glukagon

  14. Další hormony pankreatu • Somatostatin:- 14 AMK- příjem potravy ☞ ↑ jeho koncentrace v krvi - blokáda syntézy inzulínu, glukagonu a dalších hormonů GIT- zpomalení vyprazdňování žaludku a žlučníku- ↓ vylučování enzymů v žaludku a žlučníku  zpomalení vstřebávání cukrů, tuků, bílkovin v tenkém střevě - blokáda syntézy růstového hormonu v mozku - blokáda syntézy TSH (tyreotropní hormon)(U diabetiků chybí postprandiální vzestup hladin.) • Pankreatický polypetid:- 36 AMK- hladiny ↑ po každém jídle - blokáda vylučování bikarbonátu a enzymů v pankreatické šťávě

  15. Definice DM Diabetes mellitus (úplavice cukrová) tvoří nejednotnou skupinu onemocnění různého původu, jejichž společným jmenovatelem je hyperglykémie a v jejím důsledku glykosurie. Onemocnění je podmíněno absolutním nedostatkem inzulínu, nebo jeho relativním nedostatkem při jeho snížené účinnosti. Zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  16. 1550 př. Kr.: Ebersův papyrus, popis stavů charakterizovaných častým močením 2. století: použit termín diabetes 1787: W. Cullen, přívlastek mellitus 1869: P. Langerhans, popis ostrůvků pankreatu 1921: objev inzulínu 1922: první diabetik léčený inzulínem 1923: inzulín aplikován poprvé v Praze 1955: F. Sanger, popis struktury inzulínu 1959: princip radioimunoanalýzy inzulínu 1976: stanovení C-peptidu 1979: první clampové techniky pro měření inzulínové rezistence 1985: Botazzo, DM 1. typu je autoimunitní onemocnění 1986: příprava lidského inzulínu pomocí DNA rekombinantní techniky 1987: Reaven, popis metabolického syndromu X 1989: St. Vincentská deklarace 90. léta 20. století: význam edukace pro léčbu diabetikůvýznam normoglykémie a normotenze pro prevenci komplikací Úplavice cukrová v historii

  17. Výskyt DM ve světě • Svět:2030 – 350 mil. diabetiků3,2 mil. úmrtí/rok na následky DM (= 6 †/min.)DM ve věku 35 – 64 let = 1/10 všech úmrtíDM: Severní Evropa > Střední Evropa > Jižní Evropa • DM 2. typu> 90 % diabetiků WHO 1995: 135 mil. osob 2030: 300 mil. • Střední Evropa: 3 - 5 % > 60 let 10 %> 80 let 20 % obyvatelstva Výskyt diabetu 200 miliónů osob

  18. Výskyt DM ve světě Zdroj: IDF; Diabetes Atlas 2000

  19. DM 1. typu Obvykle mladší a štíhlé osoby Absolutní nedostatek inzulínuzničeno > 80 % B-buněk DM 2. typu Obvykle dospělé osoby s nadváhou(↑ BMI u 60 - 90 % osob) Inzulínová rezistence (IR) Částečný deficit inzulínu Výrazná genetická zátěž Základní dělení DM

  20. DM 1. typu – příčiny vzniku • Imunitní faktoryzničení B-buněk - AUTOIMUNITNÍ PROCESv plazmě – protilátky proti B-buňkám pankreatu, proti glutamátdekarboxyláze, proti tyrozinkináze, proti inzulínu, ... • Histologické změnyv pankreatu - zánětlivé změny v Langerhansových ostrůvcích • Genetika30 – 50 % jednovaječných dvojčat má současně DM I. typupopsány „patologické“ geny, které zvyšují riziko vzniku DM 1. typu • Virypřímý toxický účinek na B-buňkyspouštěče autoimunitního procesupříušnice, zarděnky, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, chřipka, … • Potravinykravské mléko ???, bílkoviny sóji, dusitany a dusičnany, deficit zinku v potravě, deficit vitamínu D, …

  21. Rozvoj autoimunitního procesu u DM 1. typu Zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  22. DM 2. typu – příčiny vzniku • Nejednotná skupina nemocí z pohledu příčin vzniku • Typické znaky rezistence periferních tkání na inzulínsnížený výdej inzulínu z B-buněk (ukládání patologického amyloidu v Langerhansových ostrůvcích) • Genetikaprokázána genetická zátěžpostižení různých enzymů sacharidového metabolismu, transportních bílkovin, receptorů pro inzulín, ... MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) = trvalá hyperglykémie dg. před 25. rokem věku, která může být léčena bez inzulínu > 2 roky. Dědičné onemocnění. 5 podtypů. • Obezita a výživa↑ BMI u 60-90 % osobbřišní distribuce tuku

  23. Zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  24. DM 1. typu - příznaky • Často bouřlivý začátek nemoci, typický pro dětský a mladý věk • Hyperglykémie, časté močení, dehydratace, žízeň, tělesné chátrání, úbytek hmotnosti, únava, zvýšená citlivost na infekce, zhoršené hojení ran • Diabetická ketoacidózahyperglykémie, acidóza, ketonurie, glykosuriezvracení, extrémní žízeň, dehydratace, bolesti břicha, prohloubené dýchání, zápach z úst po acetonu, poruchy vědomíúmrtnost 1-2 % • Hypoglykémieslabost, pocení, křeče, porucha vědomí • Chronické potíže (parodontóza, bolesti u srdce, poruchy potence, poruchy močení, poruchy citlivosti…)

  25. Hypo- vs. hyperglykémie

  26. Nástup onemocnění pomalý, nenápadný, plíživý Nadváha + nedostatek pohybu + genetická dispozice Únava, časté močení, žízeň Různé metabolické odchylky: ↑ krevní tuky, kys. močová Kardiovaskulární komplikace:mozkové příhody, poruchy prokrvení dolních končetin, hypertenze Poruchy vidění, nemoci ledvin, poruchy vegetativního nervového systému Progresivní metabolické onemocnění: Příznaky DM 2. typu Inzulínová rezistence DM 2 Porucha funkce B-buněk

  27. Vývoj neléčeného DM 2. typu postprandiální glykémie Hladina plazmatické glukózy lačná glykémie 7 mmol/l inzulínová rezistence Relativní funkce-buněk sekrece inzulínu 20 10 0 10 20 30 Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center, IDC). Minneapolis, Minnesota. 6-6

  28. Následky inzulínové rezistence Obr. zdroj: Remedia, 1999

  29. Chronické komplikace DM • Postižení malých a velkých cév, poškození periferních nervů • Diabetická nefropatie:poruchy funkce ledvin, zvýšené vylučování bílkovin močí, postiženo 9 % diabetiků DM - důvod 35 – 45 % dialýz • Diabetická retinopatie:zhoršování zraku  slepota, postiženo 12 % diabetiků1/3 oslepnutí jde na vrub DM! • Diabetická neuropatie:postižení periferních nervů mravenčení v nohách, studené nohy, poruchy reflexů, poruchy srdečního rytmu, poruchy močení, poruchy erekce • Metabolické odchylky:zvýšená hladina cholesterolu, zvýšené hladiny lipidů ☞ ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozková příhoda • Syndrom diabetické nohy: 9 % diabetiků • Infekční komplikace • Stomatologické komplikace • Onemocnění jiných žláz s vnitřní sekrecí (štítná žláza)

  30. Jak vypadá diabetická noha? Obr. zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  31. DM vzniklý v těhotenství = gestační diabetes mellitusrizikové faktory ženy + genetická predispozice + působení těhotenských hormonů proti B-buňkám slinivky břišní • Porucha glukózové tolerance různého stupně u 2-6 % těhotných • Poruchy podobné jako u DM 2. typu, po porodu mizí • Dieta, přiměřená fyzická aktivita, inzulín • U 33 % žen s gestačním diabetem se do dvou let vyvine DM 2. typu!

  32. DM 1. typu Nástup nemoci: nejčastěji mezi 11. – 13. rokem věkupo 35. roce věku – vznik > 50 % případů DM I. typu(LADA = latent autoimmune diabetes of adults) Biochemické odchylky Sklon k akutním komplikacím (hyper-, hypoglykémie) DM 2. typu Začátek nemoci většinou po 40. roce věku Obezita, nízká pohybová aktivita Rodinná zátěž Biochemické odchylky Inzulínová rezistence Diagnóza diabetes mellitus

  33. Biochemické vyšetření diabetika Cíle: • Určení kompenzace metabolismu glukózy • Stanovení vhodné terapie a monitorování její účinnosti • Pomoc při diferenciální diagnostice typů a určení stádia choroby • Včasné odhalení komplikací Zdroj: Masopust J., Klinická biochemie, 2004

  34. glykémie, glykemický profil glukosurie, ketonurie fruktosamin glykovaný hemoglobin AGE produkty mikroalbuminurie triacylglyceroly a cholesterol kyselina močová oGTT, i.v. GTT glukagonový test zátěž galaktózou a fruktózou tolbutamidový test stanovení inzulínu stanovení C-peptidu stanovení protilátek proti GAD Biochemické testy u diabetiků Zdroj: Masopust J., Klinická biochemie, 2004

  35. Glykémie nalačnoVyloučení DM: < 5,6 mmol/lZvýšené riziko (prediabetes): ≥ 5,6 až ≤ 6,9 mmol/lDM: ≥ 7 mmol/l oGTTHladina glykémie ve 2. hod. po podání 75 g glukózyVyloučení DM: < 7,8 mmol/lPorušená glukózová tolerance:≥ 7,8 až < 11,1 mmol/lDM: ≥ 11,1 mmol/l IFG= impaired fasting glucoseporušená glykémie nalačno glykémie nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l IGT= impaired glucose toleranceporušená glukózová toleranceglykémie ve 2. hodině oGTT 7,8 – 11,0 mmol/l Biochemická kritéria Zdroj: Česká diabetologická společnost

  36. Průběh glykémií Zdroj: Roche

  37. Glykovaný hemoglobin ( HbA1c) • Vazba glukózy na hemoglobin po vstupu do erytrocytu • Podíl glykovaného hemoglobinu úměrný koncentraci volné glukózy • Stanovení glykovaného hemoglobinu = „biochemická paměť“ předchozí hyperglykémie • Ukazatel úspěšnosti kompenzace DM

  38. Princip stanovení HbA1c • HbA1cje součástí (frakcí) celkového červeného krevního barviva (hemoglobinu). • Vyjadřuje se jako procentuální podíl celkového hemoglobinu. Zdroj: Roche

  39. HbA1c v krvi Průměrná doba života erytrocytu - 120 dní Přibližně 50% stanovené hodnoty HbA1codráží průměrnou hodnotu krevní glukózy za posledních 30 dnů. 40% naměřené hodnoty HbA1c odráží průměrnou hladinu krevní glukózy za období posledních 31 až 90 dní. Jenom 10% HbA1cje výsledkem průměrné hodnoty krevního cukru za posledních 91 – 120 dní. Každá změna hladiny HbA1c o 1 % odpovídá změně střední koncentrace glukózy o 1,7 mmol/l. Hladina u zdravých jedinců: < 4,0 %

  40. Indikace stanovení HbA1c • Latentní DM (velké výkyvy glykémie) • „Problémový pacient“ (neukázněný v životosprávě) • Nový pacient bez informace o předcházejících výsledcích • Pacient s akutním závažným onemocněním (zápal plic, infarkt)nebo po operaci • Potvrzení správného vedení selfmonitoringu

  41. ADA – IFCC – ČSKB + ČDSADA = American Diabetes Association, IFCC = International Federation of Clinical Chemistry, ČSKB = Česká společnost klinické biochemie, ČDS = Česká diabetologická společnost

  42. C-peptid • Lépe odráží úroveň vlastní sekrece inzulínu. • Vylučován ve stejném množství jako vlastní inzulín.

  43. Inzulínová rezistence (IR) u DM 2 = normální množství inzulínu produkuje subnormální biologickou odpověď IR přítomna:v jaterní buňceve svalech Diagnóza IR:Clampové techniky: -dnes nejužívanější, standardní referenční metoda- Hyperglykemický clamp- Euglykemický clamp- Metoda minimálního modelu- provádí se na několika specializovaných pracovištích Zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

  44. Dobrá kompenzace DM dle ČDS • Glykémie nalačno: 4,0 - 6,0 mmol/l • Postprandiální glykémie: 5,0 - 7,8 mmol/l • HbA1c: < 4,5 % • Glykosurie: 0, ketonurie: 0 • BMI: ♂ < 25, ♀ < 24 • TK: ≤ 130/80 mmHg • TCH: ≤ 4,5 mmol/l • TAG: ≤ 1,7 mmol/ • LDL-CH: ≤ 2,6 mmol/l • HDL-CH: > 1,1 mmol/l • Mikroalbuminurie: do 30 mg/den

  45. Diabetikova sebekontrola  Dlouho jsme žili v bludu, že člověkem držícím v rukou otěže péče o diabetiky je lékař. Dnes jsme chytřejší. Víme, že ve skutečnosti je to pacient.(M. Berger, Duesseldorf) • Selfmonitoring = jeden z milníků v péči o diabetiky, srovnatelný s objevem inzulínu a edukací pacientů. Umožňuje flexibilní úpravu terapie a předcházení diabetickým komplikacím. • Měření glykémie + glukosurie + ketonurie + kontrola hmotnosti + měření TK + stanovení denních dávek inzulínu + plánování stravy

  46. Význam selfmonitoringu (SMBG) • Udržování normální glykémie = prevence diabetických komplikací • Vtažení pacienta do řízení nemoci, lepší spolupráce při léčbě • Zpětná vazba pro pacienta o úspěšnosti léčby, event. nutnosti změny ve spolupráci s lékařem • Častější monitoring ☞ lepší kompenzace nezávisle na terapii a typu DM Pro více informací o selfmonitoringu glykémií navštivte www.accu-chek.cz.

  47. Plnohodnotný aktivní život Optimální metabolická kompenzace Prevence a léčba dlouhodobých komplikací Normoglykémie (bezpříznakový stav) Průběh nemoci bez hypoglykémií Redukce hmotnosti u obézních pacientů Zabránění vzniku dlouhodobých komplikací Kvalita života stejná jako u zdravé populace Snížení nemocnosti a úmrtnosti diabetiků Cíle léčby DM

  48. DM 1. typu 1. Dieta + pohybový režim 2. Inzulín (snaha napodobit fyziologickou sekreci) + léčba komplikací + doplňková léčba 3. Transplantace slinivky břišní(a ledviny), transplantace ostrůvků pankreatu DM 2. typu 1. Dieta + pohybový režimredukce hmotnosti 2. Perorální antidiabetika (=PAD=OAD) 3. Inzulín + léčba komplikací + doplňková terapie Léčba diabetika + edukace pacienta

  49. Diabetická dieta • Existují doporučení České diabetologické společnosti • Sacharidy: 55 – 60 % energetického příjmu, zvl. polysacharidy • Tuky: max. 30 % energetického přívodu • Bílkoviny: max. 15 % energie0,9 - 1,0 g/kg t.h. • Tekutiny: alespoň 2 l/den • 4 stupně:A = 175 g sacharidů, 6 150 kJB = 225 g sacharidů, 7 400 kJC = 275 g saxharidů, 8 400 kJD = 325 g sachardiů, 9 850 kJ Zdroj: Anděl M. et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galén, 2001

More Related