APP Fièvre Angines

1. APP Fièvre Angines Dr Roxana DIEHL Dr Olivier MORY

2. Cas clinique • Vincent 6 M ½ • Pas d’antécédent particulier, PN 3250 g à terme • 1er vaccins à jour • Enfant gardé au domicile par sa mère. • 1 sœur de 3 ans 1/2 scolarisée • Vient pour : • fièvre à 38,5°C depuis 36 heures • rhinorrhée sale, obstruction nasale • 2 réveils la nuit précédente • Alimentation de la veille: 4 biberons de lait de suite (2ème âge) de 120 ml • A l’examen : Poids : 8 kg Taille : 65 cm, PC : 44 cm • Rhinite obstructive, pharynx érythémateux, tympans rosés avec relief normaux, examen pulmonaire normal

3. Vincent • Question 1: Quel est votre diagnostic ?  Rhinopharyngite aigue

4. Vincent • Question 2: Quel est l’agent étiologique le plus fréquent ? • Virus +++ • RhinoV, CoronaV, V.influenzae, V.Para-influenzae • La rhinorrhée purulente et la fièvre sont des signes habituels d’une rhinopharyngite non compliquée.

5. Vincent • Question 3: La ration alimentaire vous parait elle adaptée ? Expliquez la raison la plus vraisemblable

6. Réponse question 3 • la ration alimentaire de la veille est insuffisante en quantité, ration inférieure au mini de 500 ml/j. • Les quantités habituelles à cet âge sont plutôt de 4 repas de 180 à 210 ml de lait 2ème âge. • La réduction des volumes est probablement due à l’obstruction nasale de cet enfant. Le nourrisson a une respiration principalement par voie nasale et la rhinite empêche probablement une parfaite ventilation et une bonne alimentation. • D’autre part la diversification aurait du être débutée : légumes, compote de fruit, viande maigre, laitage.

7. Vincent • Question 4: Définition de la fièvre ?

8. La Fièvre chez l’Enfant • Définition: • T° rectale > 38 °C • Différentes modalités: • buccale: sub linguale lèvres fermés pdt 1 min peu fiable • axillaire: peu précise, ajouter 0,5 °C • Rectale: référence, 1 min, risque d’ulcération,perforation • Tympanique: fiabilité discutée chez Nrs, précise après 5 ans • Rechercher des circonstances favorisantes: • T° ext élevée, exercice physique, habillage excessif, déhydratation, prise du biberon

9. Vincent • Question 5: Quels sont les éléments de mauvaise tolérance de la fièvre que vous recherchez ?

10. Critères de gravité • Urgence absolue: • Purpura ecchymotique ou nécrotique > 3mm • Troubles hémodynamiques • Troubles de conscience • Signes de mauvaise tolérance: • Cris • Réactivité • Éveil • Coloration • Hydratation • Entourage

11. Score > 16 altération sévère de l’EG

12. Vincent • Question 6: Quel traitement proposez vous ? Rédigez l’ordonnance

13. Vincent • Traitement de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée: • Lavage des fosses nasales au sérum physiologique 9°/°° • Traitement antalgique – antipyrétique: • paracétamol

14. Enfant Vincent X. 6 mois ou né le : Poids : 8 kg 1/ Découvrir l’enfant et lui proposer souvent à boire. Température de la chambre 19 °C 2/ PARACETAMOL suspension buvable : Une dose 120 mg soit une dose 8 kg x 4 par jour si la fièvre est supérieure à 38,5 °C et mal tolérée. En cas de persistance de la fièvre, possibilité de donner une 5ème prise au cours des 24 heures. 3/ Si persistance de la fièvre mal tolérée après 24 heures de ce traitement : il faut consulter votre médecin pour une nouvelle évaluation clinique et une réadaptation de le prise en charge. 4/ Reconsulter rapidement si : - anomalies du teint - anomalies des cris - pleurs inconsolables - troubles de conscience : irritabilité, anomalie de la réactivité - éruption ne disparaissant pas à la pression

15. Posologie et dose maxi des anti thermiques • Paracétamol : 60 mg/kg/j maxi 75 à 80 mg/kg/j • Ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j maxi 30 mg/kg/j • Aspirine : 60 mg/kg/j maxi 80 mg/kg/j

16. Vous voyez sa sœur Agathe en consultation 48 heures plus tard pour : • - fièvre à 39°C depuis la veille • - céphalées • - anorexie • L’examen clinique montre : • nuque souple • auscultation pulmonaire claire et symétrique • abdomen souple et indolore sans hépatosplénomégalie, • aucun signe déficitaire à l’examen neurologique • ORL: quelques pétéchies sur le voile du palais, un aspect érythémateux avec quelques points blancs sur le pharynx et les amygdales. • Vous faites le diagnostic d’angine

17. Agathe • Question 7 De quel type d’angine s’agit-il ?

18. Angines • Angine érythémato-pultacée • les différents types cliniques sont : • érythémateuses et érythémato-pultacées • pseudo-membraneuses • vésiculeuses • ulcéreuses • ulcéro-nécrotiques

19. Agathe • Question 8 Quels sont les germes les plus souvent en cause ?

20. Réponse 8: • Virus + de 50 % • streptocoque groupe A 25 à 40 % • pic d’incidence 5 – 15 ans

21. Agathe • Question 9: De quels moyens disposez-vous pour orienter votre traitement ?

22. Agathe: réponse 9 • Identification du Strepto A par un test d’identification rapide (TDR): • spécificité de 95% et sensibilité de 90% avec une réponse en 5 minutes. • Indication : • enfant de plus de 3 ans • angine érythémateuse ou érythémato pultacée • But : traiter seulement les angines à Strepto A en prévention du RAA

24. Agathe • Question 10: Détaillez votre prescription en fonction des résultats.

25. Réponse 10: Traitement angines • TDR positif  Strepto A = Antibiothérapie • Amoxicilline 6 jours posologie 50 mg/kg/j • Sinon peuvent être utilisé : • céphalosporines 2 et 3ème génération • Le taux actuel de résistance des SGA, en France, aux macrolides (entre 16 et 31%)  une modification des recommandations: • la réalisation d’un prélèvement bactériologique avant leur utilisation • une restriction de prescription aux patients ayant une contre-indication aux bêta-lactamines

26. Traitement angines • Allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : • céphalosporines de 2ème et 3ème génération par voie orale ; • Contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) : • macrolides, kétolides ou pristinamycine - azithromycine : 3 jours, - clarithromycine : 5 jours, - josamycine : 5 jours, - télithromycine : 5 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 12 ans), - Pristinamycine au moins 8 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 6 ans)