340 likes | 730 Views
Základy intenzivní medicíny. Asthma bronchiale. Autorka: MUDr.Eva Straževská. Definice. Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale. syndrom reversibilní obstrukce DC reaktivita tracheobronchiálního stromu chronicky zvýšená
E N D
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale Autorka: MUDr.Eva Straževská
Definice Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • syndrom reversibilní obstrukce DC • reaktivita tracheobronchiálního stromu chronicky zvýšená • Status astmaticus - těžce probíhající epizoda asmatu rezistentní na terapii
Akutní těžké astma Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • bazálně mírná až těžká obstrukce • nástup obtíží postupný (dny,týdny) • edém sliznice bronchů • hypertrofie hlenových žláz,vazký sekret • pomalá odpověď na léčbu • častěji ženy
Akutní asfyktické astma Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • basálně žádná nebo jen lehká obstrukce • nástup rychlý (minuty,hodiny) • těžký akutní bronchospasmus • dobrá odpověď na léčbu • častěji muži
Statistika Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • dospělí 6% • děti 15-20% • potřeba UPV >5% • letalita ventilovaných 0-12% • letalita neventilovaných 1- 2%
Příčiny letality ventilovaných Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Barotrauma (vysoký PIP, autoPEEP, selhání bronchodilatační léčby) • Hypotenze (dehydratace, PH, selhání PK, vliv UPV na KV systém) • Arytmie (hypoxie, acidosa, hypo K, hypo Mg, bronchodilatancia) • Infekce (vstupy - katetry, UPV, neadekvátní ATB terapie)
Letalita neventilovaných Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • asfyxie v přednemocniční péči • těžké poshypoxické postižení mozku
Patofyziologie Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • reverzibilní obstrukce DC • hyperreaktivita DC k různým stimulům • zánětlivá složka (edém, hypersekrece hlenu až hlenové zátky, mediátory zánětu) • Alergická složka (eosinofily, T lymfocyty, makrofágy, mastocyty…)
Odpověď dýchacího systému Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • zvýšený odpor DC • air trapping, dynamická hyperinflace • zvýšení FRC a RV • nepoměr V/Q • zvýšení ventilace mrtvého prostoru
Odpověď KV systému Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • zvýšení tlaku v a.pulmonalis • zhoršení funkce PK • zhoršení funkce LK • zvýšení afterloadu obou komor • usnadnění vzniku plicního edému • ischémie myokardu (vystupňovaná kardiální zátěž při snížené DO2)
Klinika Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Probíhá jako akutní těžké či asfyktické astma • stav exspirační dušnosti s charakteristickým poslechovým nálezem (prodloužené exspirium, exsp. pískoty, tichý hrudník)
Indikátory závažnosti/British Thoracic Society/ Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Potenciální ohrožení života • neschopnost dokončit větu během jednoho dechového cyklu • dechová frekvence nad 25d/min • TF nad 110/min • pulsus paradoxus • zapojení pomocných dých.svalů
Indikátory závažnosti/British Thoracic Society/ Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Bezprostřední ohrožení života • cyanosa,tichý hrudník • bradykardie,hypotenze • zmatenost,porucha vědomí • PEF pod 30%
Kriteria přijetí do IP Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • přítomnost klinického obrazu těžkého asmatu • absence odpovědi nebo zhoršování při optimálním terapeutickém režimu • závažná hypoxemie, hyperkapnie (CAVE již normokapnie je varovnou známkou) • porucha vědomí • zástava dechu a oběhu
Vyšetření Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • klinické • RTG S+P • EKG • laboratorní: krevní plyny, pH, minerály včetně Mg, hladina theophyllinu, KO, laktát
Monitoring Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • SpO2 • EKG • Laboratoř (minerály,ABR,krevní plyny,laktát) • EtCO2 • Další parametry ventilace (Vt,MV,Ppl,PIP,PEEP…)
Farmakoterapie Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • První linie: kyslík beta2mimetika kortikoidy • Druhá linie: anticholinergika theophyllin • Neověřené postupy: MgSO4,heliox,ATB,CA- halotan,BAL,ECMO
Kyslík Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • V akutní fázi co nejvyšší průtok • Co nejvyšší FiO2 • Cíl: dosáhnout SpO2 alespoň 92% zajistit DO2 dýchacím svalům • CAVE: hypoxemie rezistentní k O2 terapii = susp. PNO či atelektasa
Beta 2 - mimetika Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Inhalačně • Krátkodobě působící (fenoterol, salbutamol, terbutalin) • Nebulisací – při selhání inhalace (lze intermitentně i kontinuálně) • Do známek předávkování - tachykardie,třes
Kortikoidy Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Inhalačně (beclometason,budesonid) • Systémově (prednisolon p.o., metylprednisolon i.v.) • Časné podání snižuje počet recidiv • Podávání kortikoidů spolu s betamimetiky snižuje počet relapsů • Protizánětlivý a membrány stabilizující účinek
Anticholinergika Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Snad aditivní účínek s beta 2 - mimetiky • Pomalejší nástup,menší bronchodil.efekt • Indikace: • rezistence na betamimetika a kortikoidy • Při chronické terapii betablokátory a IMAO • Ipratropin (atrovent) • Kombinace fenoterol+ ipratropin (berodual)
Theophyllin Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Méně účinný než betamimetika,jejich účinek nepotencuje • Nízké dávky – protizánětlivý efekt • Snad pozitivní účinek na kontraktilitu bránice • INDIKACE:u persistujícího astmatu jako alternativa navýšení kortikosteroidů, při selhání vysokých dávek betamimetik
Ostatní postupy Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Mukolytika • ATB jen u infektu • MgSO4 (při snížené hladině Mg) • Ketamin • CA- halotan • Heliox (směs helia a O2 60-80%) • Hydratace, úprava vnitř. prostředí, sedace, myorelaxace
Ventilační podpora Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Včasná indikace intubace • NIV méně často • Cíl: zajištění kvalitní oxygenace zabránění hypoventilace
Indikace k UPV Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Df 40/min • Prohlubující se pulsus paradoxus • Neschopnost ústní komunikace • Subjektivní vjem vyčerpání • Alterace vědomí
Indikace k UPV Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Laktátová acidosa, pH pod 7,28 • Vzestup p CO2 nad 7 kPa (CAVE normokapnie je varující! ) • Tichý hrudník přes inspirační úsilí • Komplikující barotrauma
Intubace Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Včasná indikace • V topické anestesii a sedaci (midasolam,ketamin,propofol) • V celkové anestesii (rychlý úvod,ketamin,propofol,SCHJ) Hypotenze před intubací: PNO,arytmie,MAC Hypotenze po intubaci : PNO,hypovolemie
Cíle UPV Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Zajištění DO2,SpO2 alespoň 92% (permisivní hypoxemie pO2 nad 8, bez známek tkáňové hypoxie) • Normokapnie nebo permisivní hyperkapnie (pCO2 pod 8 kPa) • pH nad 7,28 • Ppl do 3,5kPa • PIP do 5kPa
Ventilační režim Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • VCV s konstantním průtokem (riziko barotraumatu) • PCV (riziko hypoventilace) • PRVC
Iniciální nastavení ventilátoru Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • DV 6-8ml/kg • DF 10-12/min • Ti:Te 1:2-1:4 • FiO2 1,0 • ePEEP 0,2-0,4kPa (následně dle vlivu na Ppl a oxygenaci)
Komplikace UPV Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Hypotenze (hypovolemie-snížený žil.návrat) • PNO • Pneumomediastinum • Podkožní emfysem • Arytmie (betamimetiky,hypoK,hypoMG,hypoxie) • Selhání oběhu • Plicní embolisace
Diferenciální diagnostika Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • CHOPN • Levostranné srdeční selhávání • Obstrukce HCD • PE • Aspirace • Toxická inhalace • Anafylaxe
Shrnutí Základy intenzivní medicíny: Asthma bronchiale • Vždy akutní stav-nepodcenit • Monitorace a a včasná detekce zhoršení stavu • Oxygenoterapie • Maximální bronchodilatační a kortikoidní terapie • Včasná indikace ventilační podpory • Optimalisace hydratace a vnitř.prostředí