Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI)

1. Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI) IVAN HEROLD ivan.herold@onmb.cz ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

2. 50 ml plazmy imunizovaného pacienta s aplastickou anemií vyvolala u příjemce do 45´ celkovou potransfuzní reakci třesavka horečka průjem kolaps 48 hod trvající dušnost a tachypnoe Brittingham TE:Immunologic studies on leukocytesVox Sang 1957; 2:242–248 Plicní hypersensitivní reakce Alergický plicní edém Nekardiogenní plicní edém Plicní leukoaglutinační reakce

3. Prospektivní výskyt ALI u transfundovaných pacientů 1: 5000 31/37 pacientů obdrželo krevní derivát během operace (EM nebo FFP) 89% krevních přípravků mělo antileukocytární protilát 72% antilymfocytární protilátky 72 % na umělé plicní ventilaci klinicky málo výrazné formy komplikace základního onemocnění záměna s hemolytickou reakcí oběhovým přetížením Popovsky M, Moore S: Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985, 25, 573-577 „under-reporting“ !!

4. Chybějící konsensus na definici TRALI do roku 2004 • výskyt je častější než odpovídá počtu hlášení • je známější mezi transfundology než mezi intenzivisty • na možnost TRALI se nemyslí • klinicky různě stupně závažnosti • maskování průběhu základním onemocněním

5. (National Heart, Blood and Lung Institute 2005) TRALI 1) nově vzniklý ALI (kriteria AECC) • akutní začátek,  P/F < 300 mmHg nebo SpO2 <90% na FiO2 0,21 • bilaterální infiltráty na předozadním snímku plic při vyloučení oběhového přetížení - absence známek hypertense v levé síni, PCWP  18mm Hg) 2) vznik během 6 hodin po poslední transfuzi krve nebo krevních derivátů (zpravidla již během prvních dvou hodin) 3) pacient do té doby neměl projevy ALI 4) není časová koincidence s jinými etiologickými faktory ALI • Existuje-li ještě jiný spolupodílející se faktor, používá se označení „možné“ TRALI („possible“ TRALI) Kleinman S et al: Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004, 44, 1774-1789

6. (National Heart, Blood and Lung Institute 2005) „možné“ TRALI • Absence ALI před transfuzí • Nástup do 6 hodin po transfuzi • Současně přítomné jiné vyvolávající faktory ALI

7. Histologie plicní tkáně pacienta zemřelého na TRALI v alveolech proteinové hmoty, erytrocyty a granulocyty Looney, M. R. et al. Chest 2004;126:249-258

8. Shander A, Popovsky M: Chest 2005, 128, 598S-604S 0,02-0,05% podaných transfuzních přípravků 0,08-0,16% transfundovaných pacientů

9. Restrictive Liberal P value Cardiac (%) 13.2 21.0 <0.01 MI (%) 0.7 2.9 0.02 Pulm edema (%) 5.3 10.7 <0.01 ARDS (%) 7.7 11.4 0.06 Septic shock (%) 9.8 6.9 0.13 Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999, 340, 409-417 Transfusion Requirements in Critical Care TRICC LIBERAL (10-12) vs RESTRICTIVE ( 7-9) TRANSFUSION TRESHOLD

10. Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824

11. Rizikové faktory vzniku VALI OR p • Vysoký VT > 6 mL/kg PBW < .001 • Acidosa pH < 7.35 2.0.032 • Restriktivní plicní on. 3.6 .044 • Transfuse 3.11 (1.73–5.86) p <.001 Gajic O. , Crit Care Med 2004 Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824

12. Transfusion-related ALI in the Critically IllProspective Nested Case-Control StudyGajic O, et al: AJRCCM 176, 2007, 886-891 • TRALI 8% pacientů (74/901) • TRALI/počet krev.derivátů 1:89 (74/6558) TRALI non-TRALI p • sepsis (%) 37 22 .016 • etylismus(%) 37 18 .006 Dárkyně/dárci (OR) 5,09 1.6 Počet těhotenství 1,19 Antigranulocytární Ab 4,85 Anti HLA II 3,08 Lysofosfatidylcholin 1,69

13. TRALI 1:5,000 Bacteria 1:2,000 Clerical 1:12,000 Adapted from Busch MP et al, JAMA 2003;289:959-62., Aubuchon JP, Transfusion 2004;44:1377-1383. HIV HCV 1:100 1:1000 1:10,000 1:100,000 1:1,000,000 1:10,000,000 HBV Risk of Infection per Unit Transfused 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Year Revised DonorDeferral Criteria Non-A, Non-B Hepatitis Surrogate Testing p24 AntigenTesting HCV and HIVNucleic AcidTesting HCV AntibodyScreening HIV AntibodyScreening

14. TRALI jako ostatní potransfuzní komplikace • FDA : 1. HEMOLYTICKÁ REAKCE 2. SEPSE 3. TRALI • Francie (2003) • 15% potransfuzních komplikací • Německo (2004) • 101/765 (13%) • ČR 1/2005

15. www.shotuk.org

16. 2003 SHOT REPORT

17. Dánsko (DART) 1993-2003 n = 9 4 x FFP 2x trombocyty 3x erytrocytární masa ( u 2 dárců zjištěny HLA protilátky) Norsko (TROLL) 2004-2005 n = 2 2 x erytrocytární masy (u l dárce antileukocytární protilátek) celonárodní program ošetření plazmy detergenčním solvens (Octaplas, Octapharma, Norsko) ročně hlášen 0-1 případ TRALI ( jen v souvislosti s podáním erytrocytární masy nebo trombocytů) Švédsko 2004 n = 11 4x FFP 3x erytrocytární masa 3x podání více krevních produktů Finsko 2005 7 případů (4x FFP, 3x erytrocytární masa) 2004 3 případy ( FFP) 2003 4 případy 2002 2 případy

18. Diabetička (75) ICHDK, reoklusí periferního cévního štěpu a gangrenou nohyplánováná revize cévního štěpu, INR 2,3 na Warfarinu 2200-2400 2 FFP UNITS 0400 Plicní edém pH pO2 pCO2 06.00 7.115 11.37 7.86 18.00 7.53 15.64 5.95 06.00 7.4 15.02 5.28

19. Protilátky dárce vs Ag příjemce(nezbytná, ale sama o sobě nedostatečná podmínka vzniku TRALI)

20. Imunogenní vs neimunogenní mechanizmus TRALI (komplement dependentní) Donor Ab vs Recipient Ag > 90% Recipient Ab vs Donor Ag <10%

21. KOMBINOVANÝ MODEL (Kopko 2004) O.Gajic, B.Moore, Mayo Pro. Clin 2005

22. Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALITransfusion, 2003,43,1053-10591:7900

23. 75% dárkyň má za sebou graviditu 15% žen má antileukocytární protilátky proti leukocytům partnera nulipary 1,6% 1 porod 10,5% 2 porody 15,8% 3 porody 25% HLA protilátky 1/6 žen Wallis 2006 Těhotenství a HLA protilátkyMcClennan, 2004

24. Insunza A et al:Implementation of a strategy to prevent TRALI in a regional blood center. Transfusion Medicine 2004,14,157-164 • Vyloučení dárkyň po těhotenství • Pokles z 5 TRALI/25 měsíců na 0/15 měsíců

25. TRALI IMUNOGENNÍ NEIMUNOGENNÍ • UPV (%) 72 3 • MORTALITA (%) 6 1

26. TRALI vs ARDSodlišnosti • přechodný charakter hypoxemie ( 48-96hod) • persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20% • nižší mortalita TRALI (5-10%) než u ARDS • jen ojediněle je i u TRALI mortalita až 50% • jen 70% vyžaduje UPV • definici unikají • lehčí formy potransfuzní respirační insuficience • již před transfuzí splňoval kriteria ALI a transfuze vyvolala pouze jeho zhoršení • 6 hodinové okno • je považováno za dostatečné, jelikož jen 9% případů s TRALI má nástup symptomatologie až mezi 6.-24. hod

27. TRALI vs kardiogenní plicní edém • Klinika • EKG, ECHO, PCWP • Hypovolemie z úniku plazmy do intersticia • Vysoký obsah albuminu v tracheálním aspirátu (> 70% plazmy) • 3H : hypotension + hypoxia+high albumin content

28. TERAPIE • O2, CPAP, NIV, CMV • HYPOVOLEMIE – CAVE DIURETIKA • KORTIKOSTEROIDY ??? • ECMO (BJA, 2003,91,292-294) • PLASMAFERÉZA (Lancet 1998,352, 1601)

29. Prevence Zpřísnění indikací krevních derivátů Snížení transfuzního prahu Předoperační suplementace Fe, erytropeotinu Prevence hypotermie Antifibrinolytika Koagulační faktory a trombocyty podle lab

30. Prevence -plazmatické přípravky • Eliminace žen a již transfundovaných dárců  dárcovského programu • ztráta 50% dárců • Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích • ztráta 30% dárců • Screening anti HLA protilátek • ztráta 8% dárců • Screening antigranulocytárních protilátek • ztráta < 1% dárců • Ošetření plazmy detergenčním solvens

31. Prevence - celulární přípravky • Deleukotizace (leukodeplece) • Čerstvé a promyté erytrocyty u rizikových pacientů • Screening krevních konserv pro rizikové pacienty • Zkrácení životnosti • 2 týdny u erytrocytů , 2 dny u trombocytů

32. I saw a black branch with blood that kept dripping…. Bob Dylan, Hard Rain´s A-Gonna Fall www.hardrainproject.com