Les névroses

1. Les névroses Généralités

2. Plan • Définitions • Historique • Différents modèles • Clinique • Les classifications actuelles et approche nosographique

3. Définitions (1) • est une maladie de la personnalité caractérisée par des conflits intra-psychiques qui transforme la relation du sujet à son environnement social en développant des symptômes spécifiques en lien avec les manifestations de son angoisse(Ménéchal, 1999). • Cette définition met l’accent sur 4 éléments centraux qui se retrouvent dans toutes les névroses: • 1) la notion de maladie de la personnalité • 2) La dimension du conflit intérieur • 3) des symptômes • 4) l’angoisse.

4. Définitions (2) • En psychiatrie le terme désigne actuellement des troubles durables d’expression physique ou psychique, n’ayant pas de cause organique lésionnelle, étant reconnus par le sujet comme pathologiques et n’affectant pas sévèrement le sens de soi et de la réalité.

5. Définitions (3) • La différence conceptuelle entre ces deux définitions tient au fait que: • l’approche psychanalytique donne une définition symptomatique, structurelle et étiopathogénique, • L’approche psychiatrique donne actuellement une définition symptomatique, sans notion étiopathogénique,

6. Historique • Les précurseurs: • Les premières trace de relation entre esprit et cerveau en Egypte 1500 av JC, • Les grecs: la théorie des humeurs et des éléments avec la première classifications des troubles mentaux (Hippocrate), le cerveau est le lieu de l’intelligence et de la folie (Pytagore), et pour Aristote il existe « une âme intellective humaine dont la volonté vise l’obtention du plaisir et l’élimination de la douleur »,

7. L’héritage grec • Il est d’abord romain, puis arabe et juif. • Arétée de Cappadoce fait des descriptions fines de troubles mentaux, en particulier l’amorce d’une conception unitaire de la mélancolie et la manie. • Au 2ème siècle Galien développe la théorie humorale de Hippocrate, les bases de l’affectivité et du comportement apparaissant de nature biochimique. Ainsi l’excès de sang conduit au tempérament sanguin, de bile jaune au tempérament cholérique, de bile noire au tempérament mélancolique etc. • Au 6ème siècle, Alexandre de Tralles développe la théorie de Galien et effectue une amorce des théories « localisationnistes » cérébrales. • L’héritage hippocratique de la Médecine antique aboutit aux prémices d’une Psychiatrie fondée sur 4 grandes maladies : la frénésie et la léthargie associées à des états toxi-infectieux, la manie et la mélancolie, « folies sans fièvre » • L’héritage arabe ne sera transmis qu’au XIème siècle avec sa traduction en latin.

8. Le moyen âge • Les malades relèvent de la Médecine ou de la religion. Le trouble mental qui est l’équivalent de la possession démoniaque et du péché conduit souvent à l’Inquisition et au bûcher (milliers de femmes et enfants torturés ou brûlés sur la place publique), avec l’autorisation du pape Innocent VIII et le soutien de l’empereur Maximilien 1er. • Simultanément, apparaît le début de l’Assistance aux malades, mais plus sur un mode charitable que médical. Les Frères de la Charité organisent des maisons en Espagne et en France. Les premières institutions pour hospitalisation des fous apparaissent en 1173 à Bagdad, à Montpellier (1178), plus tard à Londres (le Bedlam) au 16ème siècle. • Au XVIème siècle Jean de Wier en Belgique défend la thèse médicale des troubles psychiques et éloigne la théorie satanique.

9. Les XVIIème et XVIIIème siècles • C’est l’époque du dualisme cartésien qui sépare le corps et l’esprit : (« je pense donc je suis… »). • C’est surtout l’époque de la naissance des asiles, de la loi sur les aliénés. • En 1656 est fondé l’Hôpital Général de Paris en vue d’enfermer les malades mentaux, insensés, mendiants, prostituées et correctionnaires, par lettre de cachet de l’autorité royale, le plus souvent à la demande des familles. Ainsi on protège la cité des malades, tout en s’occupant de ceux-ci. L’insuffisance des hôpitaux est complétée par les dépôts de mendicité et les maisons de force. • Au XVIIIe siècle la vocation charitable des hôpitaux est progressivement remplacée par une fonction de soins. Sous l’impulsion de Necker, la circulaire de 1785 définit les asiles comme lieux de soins. • La même année, un médecin écossais, Cullen utilise le terme de névrose et propose une classification des troubles psychiques d’essence neuro-fonctionnelle. • En 1800, après avoir enlevé les chaînes aux aliénés à Bicêtre, Pinel écrit le « traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie ». Ce traité diffusé en Europe marque la naissance de la Psychiatrie.

10. Le XIXème siècle : la naissance de la Psychiatrie • Elle se développe en Allemagne en opposant les partisans des causes psychiques (Heinroth) et des causes organiques (Griesinger). • En France naissent les premières classifications des maladies mentales avec Esquirol (les monomanies) et Chaslin (la folie discordante). • Kraepelin en 1883 en Allemagne regroupe l’hébéphrénie (Ecker), la catatonie (Kahlbaum) et le délire paranoïde dans le cadre de la démence précoce, qui deviendra en 1911 les « schizophrénies » de E. Bleuler. • Au début du XXème siècle c’est la floride époque descriptive des aliénistes français : délire chronique interprétatif (Serieux et Capgras), bouffée délirante aiguë (Magnan), psychose hallucinatoire chronique (G. Ballet), folie maniaco-dépressive (J. Baillarger, J.P. Falret). • En 1913, la description de la paralysie générale par Bayle (1822), est rattachée à la méningo-encéphalite syphilitique. Elle alimente un fort courant organiciste et localisateur de la Psychiatrie. • Entre temps, la loi de 1838 fixe les modalités d’hospitalisation des malades en « placement volontaire » et « placement d’office », loi qui durera jusqu’en 1990.

11. LES THÉORIES DE LA PSYCHIATRIE CONTEMPORAINE • Au XXème siècle au paradigme de l’aliénation mentale se substitue un courant de classification des troubles psychiques et de psychopathologie. Simultanément se développe la Psychopathologie générale, la Psychanalyse, la Phénoménologie, la Psychiatrie Biologique, les Thérapies cognitivo-comportementales, les approches socio-culturalistes.

12. Les différents modèles

13. Le modèle psychanalytique

14. Les grandes lignes • Les grands concepts • Aspect topique • Aspect dynamique • Aspect économique • Les stades instinctuels • Le fonctionnement de personnalité • Les troubles névrotiques

15. Les grands concepts (1) • Les topiques • 1ère Topique: Inconscient, Pré conscient, Conscient, • 2ème Topique: le « ça », le « moi » et le « surmoi », • Ça: pôle pulsionnel de la personnalité, ses contenus= l’expression psychique des pulsions, est inconscient, • Surmoi: Censeur ou juge du Moi, c’est l’expression de l’intèriorisation des exigences et interdits parentaux, l’héritier du complexe d’Œdipe, • Moi: sous la dépendance des revendications du Ça et du Moi, c’est l’expression de l’intérêt de la globalité de la personne,

16. Les grands concepts (2) • Aspect dynamique • Il existe des conflits entre les différentes instances, • Il existe des conflits dans les différentes instances, • C’est par l’expérience vécue des conflits que progressivement l’individu acquière une indépendance relative par rapport aux pulsions et aux exigences du Surmoi,

17. Les grands concepts (3) • Aspect Économique: • La pulsion agit comme une force constante qui fait tendre l’organisme vers un but, • La pulsion ne disparaît que par satisfaction, • Il existe une dualité pulsionnelle: • Pulsion d’auto conservation et de sexualité / pulsion de mort, • La construction de la personnalité vise à canaliser et organiser cette énergiepsychique, • la canalisation de cette énergie psychique (libido), passe par deux principes contradictoires: le principe de plaisir/ le principe de réalité, • Quand principe de plaisir et principe de réalité sont contradictoires: cela abouti au conflit intra psychique, • Les conflits intrapsychiques sont coûteux au plan énergétiques, mais concourent à l’organisation du psychisme, et donc progressivement à la personnalité.

20. Les stades instinctuels • Fondamental dans la théorie freudienne des névroses, • Le stade oral: le plaisir sexuel est produit par la stimulation de la cavité buccale et des lèvres qui accompagnent l’alimentation, • Le stade sadique anal: entre 2 et 4 ans,organisé autour de la zone érogène anale, la relation d’objet et centré sur la fonction de défécation, et l’aspect symbolique des fèces. • Le stade phallique: unification des pulsions partielles sur le génital, correspond au point culminant et au déclin du complexe d’oedipe, le complexe de castration y est prédominant, • La névrose et son cortège symptomatique correspond à la fixation de la libido de manière précoce à un des stade du développement psycho-affectif.

21. Schéma du cristal minéral. • Quand la décompensation se produit, elle ne peut se traduire que selon les ligne de fracture déterminé par le stade de fixation,

22. Le fonctionnement de la personnalité (1) • Afin de régler les conflits dans le but de ne pas éprouver l’angoisse il existe différents mécanismes: • L’introjection: Mécanisme permettant à l’individu d ‘intégrer fantasmatiquement des objets et des qualités inhérentes à ces objets. (L’introjection est proche de l’incorporation . Elle est en rapport étroit avec l’identification), • La projection: Processus par lequel les représentations internes intolérables sont rejetées et ressenties comme venant de l’extérieur de soi,

23. Le fonctionnement de la personnalité (2) • Le refoulement: Opération par laquelle le sujet cherche à repousser ou à maintenir dans l’inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs) liées à une pulsion, • La sublimation: Mécanisme par lequel l’énergie liée à la pulsion sexuelle est dérivée vers un nouveau but non sexuel et où elle vise généralement des objets socialement valorisés. Ces activités de sublimation concernent principalement l’activité artistique et l’investigation intellectuelle, • La condensation: Processus aboutissant à une fusion en une représentation unique de plusieurs chaînes associatives.

24. Le fonctionnement de la personnalité (3) • On observe d’autres mécanismes plus présent dans certaines névroses, permettant de mieux les caractériser: • Le déplacement: Processus par lequel l’investissement libidinal est transféré d’une représentation mentale à une image plus neutre reliée à la première par une chaîne associative symbolique • La formation réactionnelle: Processus par lequel l’investissement libidinal inacceptable est maîtrisé par l’exagération de la tendance opposée, • L’isolation: Processus par lequel une représentation est isolée de la charge affective qui lui est affectée, • Le renversement dans le contraire: Processus par lequel le but d’une pulsion est inversé, • L’annulation: Processus par lequel le sujet fait « comme si » une pensée ou un acte antérieur n’était jamais advenu, • La dénégation: Processus évitant le refoulement en raison de la négation qui précède l’énonciation du désir, de la pensée ou d’un sentiment antérieurement refoulé.

25. Troubles névrotiques • Les névroses de l’adulte seraient la résurgence d’une névrose infantile par un traumatisme, • Le sujet ne pouvant dépasser ce conflit, reste fixé au stade de satisfaction et de relation expérimenté avant la névrose infantile, et s’accompagne d’une régression au stade ou les satisfaction pulsionnelle pouvaient être satisfaites, • La clinique dépend du stade où à eu lieu la fixation, • L’aménagement névrotique correspond aux symptômes, résistance au thérapeutiques, et stabilité dans le temps des solutions mises en places, • Le bénéfice primaire est la capacité du symptôme à réduire l’angoisse née du conflit intrapsychique, par la jouissance inconsciente obtenue par lui, • Le bénéfice secondaire représente les avantages conscient retirés grâce au symptôme.

26. Modèles neuropharmacologiques

27. Origine • C’est un modèle issue du développement des neuroscience et des théorie de l’évolution, • Il tente de déterminer les systèmes biologiques intervenant dans la physiologie du système nerveux, au plan individuel et phylogénétique,

28. Données générales (1) • Le stress est un processus physiologique non pathologique, • complexe, • développé par: • l’organisme en réaction à des évènements internes ou externes, • afin de mettre en place une réponse adaptée à la situation.

29. Données générales (2) • L’anxiété est la réponse ou la traduction psychique à ce stress, • peut être caractérisée par un sentiment de danger imminent et indéterminé, • L’anxiété devient pathologique lorsqu’elle a un caractère invalidant ou que ces manifestations deviennent chroniques,

30. Mécanismes « intimes » • Au niveau central, un stimulus stressant provoque une facilitation des voies neuronales induisant un état approprié d’alerte , • parallèlement on note une inhibition des voies neurovégétatives impliquées dans l’alimentation et la reproduction, • Le système sérotoninergique a une fonction neuromodulatrice par son organisation en de multiples arborescences, • Les substances qui diminuent la neurotransmission sérotoninergique sont anxiolytiques, • les substances qui l’activent sont anxiogènes.

31. Modèles comportementaux et cognitivistes

32. Les modèles comportementaux • Le cerveau est modélisé comme une boite noire réagissant au stimuli par des réponses • favorisant ceux qui sont sources de plaisir, • évitant ceux qui sont source de déplaisir, • Cette approche expérimentale s’appuie sur l’observation de deux types de conditionnements : • Conditionnement pavlovien appelé conditionnement répondant, • Conditionnement skinnerien appelé conditionnement opérant, • un comportement peut avoir pour un sujet un effet agréable ou désagréable, • L’effet agréable entraîne la répétition du comportement, on dit alors qu’il le renforce ( renforcement positif), • L’effet désagréable entraîne la diminution de sa fréquence voire sa suppression (renforcement négatif),

33. Les modèles cognitivistes • Ils s’appuient sur des modifications comportementales engendrées par des stimuli issus du monologue intérieur et du traitement de pensées automatiques, • Fondé au départ sur les fondements du traitement de l’information, • Deux type de processus cognitifs: • Processus automatique vs processus contrôlés, • Cognition=acte de connaître par le traitement de l'information, • Information= ensemble des stimuli perçus, • analyse dans mémoire court terme, puis mémoire long terme, les représentation stockées sont alors disponibles pour des traitement plus sophistiqués, • les sortie, parole et action sont le résultat de ce traitement. • Ces pensées automatiques répétitives se présentent spontanément à l’esprit. Le principe thérapeutique vise dès lors à repérer et à traiter ces pensées dysfonctionnelles.

34. Facteurs environnementaux

35. Le rôle des interactions entre le sujet et son environnement a de tout temps été souligné, • Les théories socio-génétiques rendent responsables de la névrose les seules pressions culturelles, sociales, politiques ou familiales, • On considère habituellement qu’un contexte social difficile (nuisance de l’habitat, condition de travail précaire, conflits familiaux, désintégration du noyau communautaire ou familial) rend plus probable une décompensation névrotique, • Le rôle des interactions précoces du bébé avec le milieu maternant (Spitz, Bowlby, Winnicott) est essentiel: • pour le développement psychologique du bébé, • pour la richesse de son équipement neuronal en plein développement.

36. CLINIQUE

37. Généralités • Le terme névrose a été créé par W. Cullen vers 1770 pour caractériser la pathologie du comportement et du ressenti ne s’accompagnant pas de fièvre ou de lésion organique. Cette définition distinguait déjà les névroses des troubles neurologiques organiques • Depuis, l’usage du terme a été restreint : il désigne actuellement des troubles durables d’expression physique ou psychique, n’ayant pas de cause organique lésionnelle, étant reconnus par le sujet comme pathologiques et n’affectant pas sévèrement le sens de soi et de la réalité.

38. Diagnostic différentiel • Psychoses: le sens de soi et de la réalité sont fortement altérés. Pas de conscience des troubles. • Troubles de la personnalité: anomalies permanentes de la relation au monde et aux autres se manifestant dans la perception que le sujet en a, ainsi que dans ses réactions affectives ou comportementales. Comme dans les névroses les troubles sont durables, mais ils sont égosyntoniques (c’est-à-dire qu’ils s’inscrivent dans le mode de fonctionnement habituel du sujet) • Symptômes transitoires secondaires à un stress aigu psychiqueou physique (affection organique, iatrogénie…)

39. La pathologie névrotique • C'est un trouble fréquent, • La limite entre le normal et le pathologique est floue et subjective, • Le plus souvent, la névrose est peu invalidante et assez bien tolérée par le sujet et son entourage, à la différence de la pathologie psychotique (mais il existe des formes graves), • Il n'y a pas de grave désorganisation de la pensée et de la relation avec la réalité: • Le sujet est critique, c'est à dire qu'il a conscience de ses troubles et de leurs caractères pathologiques, • Les signes névrotiques sont plus faciles à comprendre, ces signes sont banals et tout le monde peut en avoir, • Les symptômes peuvent entraîner une souffrance et une gène et susciter une demande de soin.

40. Etiopathogénie • Le terme névrose, dans la conception psychanalytique désigne une maladie psychogène secondaire à un conflit psychique inconscient opposant les pulsions du ça et les interdits du surmoi. Selon Freud, les symptômes des patients sont destinés à neutraliser l’anxiété. Celle-ci reste flottante dans la névrose d’angoisse; elle se déplace sur le corps dans la névrose hystérique, sur un objet ou une situation dans la névrose phobique ou sur une idée dans la névrose obsessionnelle. • D’autres théories font référence aux phénomènes d’apprentissage pouvant être à l’origine des symptômes (approche cognitivo-comportementale). • L’expression troubles anxieux est athéorique (DSM-IV)

41. Etiopathogénie • L’étiologie est probablement multi-factorielle • Elle impliquerait des facteurs psychologiques, des facteurs environnementaux, mais aussi une prédisposition biologique. • Par commodité, on peut distinguer 3 niveaux de responsabilité: • Facteurs de vulnérabilité (qui prédisposent le sujet) • Facteurs déclenchants (qui favorisent l’entrée dans la maladie) • Facteurs d’entretien (qui s’opposent à la guérison)

42. Facteurs de vulnérabilité • Caractère familial des troubles anxieux : 15% des parents au 1er degré des patients souffrent eux-mêmes de troubles anxieux. • Augmentation du risque chez les jumeaux de patients (Kendler, 2001). • Production d’attaques de panique par injection de lactate de sodium (pouvant être prévenues par l’injection préalable d’alprazolam ou d’imipramine). Ceci montre que des facteurs biologiques sont impliqués dans la genèse de l’anxiété. • On ne peut pour autant réduire l’anxiété à un phénomène purement somatique ( composante psychique).

43. Facteurs de vulnérabilité • Facteurs familiaux: • environnement familial ou social instable ou peu étayant : perte d’un parent (décès) ou séparation (divorce, absence prolongée) ou sensation de ne pas être aimé • stress sévère durable (pathologie chronique, diff. sociales ou prof.) • traumatisme physique ou psychique • parents violents, trop exigeants, trop protecteurs ou peu étayants

44. Facteurs de vulnérabilité • Facteurs de personnalité: (modalités stables selon lesquelles le sujet est en relation avec son environnement et avec lui-même. L’ensemble des traits de personnalité - ou structure de personnalité - peut être cause et conséquence des troubles mentaux. Chaque personnalité pathologique est définie par l’association de certains traits pathologiques de pers.) • anxiété chronique, dysthymie (symptômes dépressifs présents en permanence) • dépendance à l’égard d’autrui, angoisse de séparation, passivité • trouble de l’affirmation de soi, peur excessive d’autrui, • méticulosité, perfectionnisme, psychorigidité,

45. Facteurs déclenchants • Début souvent insidieux, sans facteur déclenchant notable. • Parfois, le début des troubles est précédé par une situation ou un événement déclenchant : • traumatisme physique : agression, maladie, accident, etc. • traumatisme psychique : perte (ou atteinte physique) d’un être cher, divorce, licenciement, etc. • stress chronique : difficultés familiales ou professionnelles, affection chronique, etc.

46. Facteurs d’entretien cognitifs • croyances irréalistes : par ex. la peur de devenir fou, de perdre le contrôle de soi ou de mourir suscite un sentiment de catastrophe imminente, à l’origine de l’angoisse. • anxiété anticipatoire : après une crise d’angoisse (ou attaque de panique = AP), la peur de revivre une expérience aussi désagréable provoque l’apparition de l’anxiété avant même que la situation anxiogène se produise. Elle suscite la fuite et l’évitement, eux-mêmes facteurs d’entretien

47. Facteurs d’entretien comportementaux • dans les phobies, la fuite entraîne un soulagement (récompense), ce qui encourage la répétition de ce comportement (renforcement positif) • dans les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), le rituel procure ce soulagement (renforcement positif)

48. Autres facteurs d’entretien • Bénéfices secondaires : l’entourage assume certaines tâches du patient, d’où une diminution de ses responsabilités et un soulagement (renforcement positif) • Facteurs situationnels : facteur augmentant le niveau global d’anxiété (mésentente conjugale, insatisfaction professionnelle, prise de toxiques, manque de repos ou d’exercice)

49. Préalable au traitement • S’efforcer de soulager le patient et lui permettre de recouvrer un mode de vie satisfaisant, • Informer le patient sur sa maladie. L’absence d’information claire (nature et conséquences de le maladie) peut accentuer les craintes irrationnelles des patients entraînant des comportements irrationnels ou dangereux (non observance, errance médicale, automédication par différents toxiques…), • Prévenir le patient (pour éviter une éventuelle déception ultérieure) qu’une rechute sera possible et que des symptômes résiduels pourront persister, • Acquérir la confiance du patient mettre en place une relation thérapeutique basée sur la collaboration.

50. Principes du traitement • Hygiène de vie: arrêt des toxiques (cannabis, alcool, caféine, cocaïne, benzodiazépines détournées de leur usage, etc.), instauration d’un rythme de vie moins trépidant et d’une pratique régulière d’exercice physique, • Relaxation: utilisée en particulier en association avec les techniques cognitivo-comportementales, • Traitement psychothérapique et pharmacologique,