Empiem plevre

1. Bojana Džodan, dr.med Mentor: ass.mag. Gorazd Kalan dr.med. Empiem plevre

2. Plevralna tekočina • Normalno 0,1 - 0,2 ml/kg plevralne tekočine (8,4 ml na hemithotax za odraslega) • Sastav: beljakovine 1g/dl (15%. Prot.), Lkc 1700 /mm3 • Plevralna tekočina nastaja fitracijom iz majhnik krvnih žil visc. in parietalne plevre (intersticiska tekočina) • Tekočino apsorbira limfatični sistem plevre (večinoma parietalne) Hidrostatski in Hidrostatski in onkotskim tlak onkotski tlak v v parietalnim in limfnim žilam visceralnim krv. žil

3. - prisotnost gnoja in mikroorganizmov v plevralni votlini Nastaja pri : 1. pneumoniji (bakterijski) – 40% izliv, 5% empiem 2. komplikacija torakalne operacije, 3. širenje retrofaringealne, retroperitonealne, abdominalne, vertebralne okužbe - redko 4. posledica diretne travme 11% otrok – komorbiditet : imunodeficienca, gripa, nedonošenost, maligne bolezni, cistična fibroza, srčne bolezni, po operaciji, TBC, kong. trombocitopenija Empiem je ...

4. Streptococcus pneumoniae, • Staphilococus aureus , (MRSA), • Streptococcus pyogenes, • Hemophilus influenzae, • Pseudomonas aeruginosa • Anaerobi – >6 letu, mešane infekcije PCR predhodna antibiotska terapija redka izolacija provzročitelja (<1/3) Provzročitelji ...

5. Eksudativni stadij - normalen nivo glukoze, proteinov, Lkc - normalen pH - tekočina je sterilna • Fibrinopurulentni stadij - pH < 7,2; - Glu < 60 mg/dl, - LDH > 1000 E/L, ( 5 mol/L) - akumulacija nevtrofilcev in fibrina - barvanje po gramu in kultura – poz. • Organizovani stadij - veliko št. nevtrofilcev, - glukoza in pH , LDH - tekočina viskozna in purulentna - organizacija z urastanjem fibroblastov, - odlaganje kolegena – membrane, zedebelitev plevre - mikro preiskave – poz. ( S. aureus !) Analiza plevralne tekočine ...

6. I. Eksudativni stadij: 1-3 dni tanek sloj tekočine, majhno število celic Th: torakalna drenaža + antibiotiki II. Fibrinopurulntni stadij: 7 - 10 dni fibrniski debris, veliko število PMNs, nastajanje lokuliranih sept Th: Fibrinoloza + antibiotiki III: Organizovani stadij: > 2 tedna zadebelitev parietalne in visceralne plevre vraščanja fibroblastov, formiranje pregrad Th: Torakoskopska dekortikacija

7. Kašelj, dispneja, tahipneja • vročina, mrzlica, bruhanje, • splošno slabo počutje, dehidracija • Bolečina v prsnem košu • Letargija, tahikardija, • Paralitični ileus, septični šok Klinični pregled: slabše slišno dihanje, skrajšan perkutorni zvok, nizka saturacija • RTG: pljučnica, plevralni izliv, • Lab:vnetnih paremetrov , hipoalbuminemia, sek. trombocitopenia, Klinična slika

8. RTG: AP, PA – večji izlivi, pljučnica, lobulizacija Lat dekubitus: manjši izlivi • UZ: potrditev diagnoze, uvajanje torakocenteze ali drena • Torakocenteza in analiza plev tekočine: citološke in mikrobiološke analize - kultura - PCR Diagnoza

9. 1. Kontrola infekcije 2. Drenaža gnoja 3. Reekspanzija pljuč CILJI

10. Antibiotiki • Torakalna drenaža NEOPERATIVNA • Fibrinoliza • Torakoskopska • dekortikacija OPERATIVNA • Torakotomija TERAPIJA

11. Antistafilokokni + Cefalosporin ± Aminoglikozid • Sum na anaerobno infekcijo: + Clindamicin, • sum na Pseudomonas – Tazobactam • sum na MRSA – Vankomicin Trajanje terapije: skupno 5 tednov • Parenteralno : 2 tedna ali vsaj 2- 3 dni po padcu T° • Per oralno : še 3 tedne po zaključeni i.v terapiji DRENAŽA: • vstavitev drena v anesteziji • 5 interkostalni prostor, srednja aksilarna linija, • zaprta drenaža, • sukcija pod 10 cm H2O, ne več od 10 ml/uro – edem pljuč! aNTIBIOTIK

12. Streptokinaza - 10 000 E /kg TT v 10 ml 0,9% NaCl - po drenu, zapri dren 1-2 h - 1 x dnevno 3 dni - Nus pojave: alergije, bol v prsnem košu. • Urokinaza - 10 000 E v 10 ml 0,9 % naCl < 10 kg, 40 000 E v 40 ml 0,9% NaCL > 10 kg - 2 x dnevno, 3 dni Prednosti: boljši rezultati v studijah, manj alergiskih reakcij, - Večja cena ! • Alteplaza (rTPA) – predvideva se večji vspeh FIBRINOLIZA

13. BTS GUIDELINES : Anamneza in klinični status suspektni za empiem RTG (PA, lat.dekubitus) UZ/CT (kompletno zasenčenje) Plevralni izliv Torakocenteza Negativna (ponovi CT, razmotri dekortikacijo če najdeš črst material ) Eksudativna faza Komplicirana efuzija (grupa V) ponavljaj th. torakocenteze ali očit empiem Nevspeh Vspeh Zaprta torakalna drenaža Vspeh Nevspeh v organiziranem stadiju Odstrani dren Nevspeh (grupa IV) (grupa II) Razmotri fibrinolizo (prisotne lukulacije) Nevspeh Kompletan odgovor Delan odgovor Odstrani dren odstrani dren, spremljaj pacienta Dekortikacija pljuč (grupa IV)

15. Teo 2,5 l. Prematurus (34 t), zahiran, 10x bronhiolitis 19.2 zbolel z znaci nahoda, mrzlico in vročino 24.2 SB Celje - RTG: pljučnica desno, CRP 200, Le 19 Th: Amoksiklav i.v 25.2. ponovni skoki T, dodatek O2, CRP 304, PCT 7,5, Le 17,6 bris NF: Influenca A, UZ: plevralni izliv desno Th: Flukloksacilin, Cefotaksim, Tamiflu 27.2. izboljšanje, UZ manjši izliv, CRP 133 nato 1.3.- poslabšanje, 1.3. KOKIT - Torakalna drenaža, PCR: sum na Pseudomonas !? Th: Flukloksacilin, Cefotaksim 2-6.3. Streptokinaza -3 aplik. (25+25+5ml),CRP 189, PCT 1,01 Th: Flukloksacilin, Ceftazidim 8.3. Torakoskopska dekortikacija pljuč, mikrob. tkiva: S.pyogenes Th: Flukloksacilin CRP 40, stabilen 20.3 Odpuščen domov Th: Anaclosil pulvis p.o še 2 tedna

16. dosedaj zdrava, dedek umrl 7.3 od pljučnice! 5.3 zbolela z T do 40°C, suhim kašljem, 2x bruhala 8.3 v ZD: CRP 200, Le 14,0 - napotitev v bolnico 8-12.3. SB Izola -RTG: pljučnica in izliv levo, UZ: pleuralni izliv Bris NF: influenca B poz, Th: Amoksiklav i.v, Tamiflu p.o. CRP223-169-204 12.3. KOKIT –Torakalna drenaža (75 ml), CRP 221, Th i.v. Naprej 13.3. 15 ml po drenu, mikrob.-neg, Th: Flukoloksacilin, Cefotaksim i.v 14-16.3. Streptokinaza–3 aplik (158+120+50ml) 20.3. odstranitev drena, Cefotaxim /ex, Flukloksacilin i.v.naprej 22.3. UZ: kompletna regresija izliva Provzročitelj??? SB Izola: Flukloksacilin še 5 dni, nato Anaclosil še 3 tedne Julija 2,5 l

17. 21.2. prehlad, utrujenost, čez 2 dni vročina do 40 °C 25.2 ZD: CRP 118 – napoten v bolnišnico 25-28.3 SB Novo Mesto RTG: Pljučnica levo, Th: Amoksiklav i.v. klinično izboljšan, CRP 40, Le - Domov, Amoksiklav p.o 5.3. ponovno vročina sprejem v bolnišnico Th: Amoksiklav i.v., Sumamed p.o. 8.3. CRP, Le , RTG: pljučnica in obsežen plevralni izliv levo 11.3 KOKIT- CRP 81, Le 11, Torakalna drenaža, vzorec za mikro. 12.3 Streptokinaza 1 aplik- istekanje slabo Th: Amoksiklav i.v. 13.3.Torakoskopska dekortikacija pljuč, košček tkiva na mikro Provzročitelj??? Th. Amoksiklav i.v.do 18.3. 18.3 CRP 10, Le 4,8 19.3 RTG PC: levo bazalno pljuča še nekoliko zgoščena, manjši izliv levo 20.3. Odpuščen domov, Th : Amoksiklav p.o. še 7 dni do kontrole Aleks 1,5 l

18. Ima astmo in alergijo na pršico 8.3. zbolel z vročino čez 40°C, bruhal, bolečine v mišicah, 13.3. bolečina v prsih, hirejše dihanje. KS: tišj dihanje, zamuklina 14.4. Pulmološki oddelek PeK, CRP 373 Le 14,3 RTG: levo obsežna pljučnica, manjši izliv, bris NF: Influenca B , rinovirus, Th: Amoksiklav i.v. 18.3. CRP, Le , Trombocitopnija (Tr 69), prejel Tr, analgetike, 21.3. CRP 143, Le 12,7 RTG: obsežen gost izliv, 3 cm, lubulizacija UZ. Vidna organizacija izliva – KOKIT 22.3. Torakoskopska dekortikacija pljuč v splošni anesteziji 22-24.3 CIT intubiran, umetno ventiliranTh: Tazocin vse kužnine neg. 27.3. CRP 43, PCT 0,25 28.3 RTG: ni večjega izliva – Infekcijska klinika za nadaljnni parent. Th. David 13 l.

20. Zdravstveni dom: prepoznaj zaplet! (izliv, empijem) anamneza, klinična slika, visoki vnetni parametri • SB/ Oddelek UKC - RTG, UZ (CT se ne vporablja rutinski !) Mikrobiološka dg: HK, sputum, plevralna tekočina (torakocenteza). Th: antiniotik i.v. do 10 mm tekočine – spontana resorpcija, - opazuj pacienta, kontroliraj Lab in RTG Parenteralna terapija 48 ur–otrok ni boljše izključi empiem! Izliv se povečava, resp. funkcija se slabša Kirurgija • KOKIT • torakalna drenaža, • fibrinoliza, • dekortikacija „ Home message“

21. Hvala na pozornosti